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Evaluación de la marcha en el paciente hemipléjico

Gait evaluation in hemiplegic patients

E Rellán Ramos a, B Caro Puértolas b, M Vela Braza c

a
b
c

Palabras Clave

Marcha normal; Evaluación; Paciente hemipléjico.

Keywords

Normal gait; Evaluation; Hemiplegic patient.

Article

FISIOTERAPIA
Volumen 20 Número 1
Páginas 31 a 36 Enero-Marzo 1998


Artículo

Evaluación de la marcha en el paciente hemipléjico

E. Rellán Ramos1. Socio AEF n.° 753
B. Caro Puértolas. Socio AEF n.° 7.079
M. Vela Braza.

1 Diplomados en Fisioterapia.
1 Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Profesora Asociada. E. U. Ciencias de la Salud. Cádiz.

Correspondencia:

E. Rellán Ramos
Marianista Cubillo, 1
11008 Cádiz


RESUMEN

Objetivo: evaluar la marcha del paciente hemipléjico para conocer las alteraciones que la dificultan.

Métodos: el método se ha realizado según el concepto Bobath sobre un muestreo de 28 pacientes (20 varones y ocho hembras) de edades comprendidas entre 19 y 70 años, siendo la causa de su hemiplejía un accidente cerebrovascular en
24 casos y un traumatismo craneoencefálico en cuatro.

Resultados: con esta sistemática de evaluación hemos comprobado que no todos los pacientes tienen las mismas alteraciones que repercuten en su marcha. No hay dos pacientes iguales. Podemos decir que generalmente les faltan reacciones de enderezamiento, equilibrio y apoyo debido a un tono postural anormal.

Conclusión: hemos observado que es necesario conocer la marcha normal para poderla evaluar en el paciente hemipléjico. No se puede reeducar el caminar caminado, primero hay que identificar los aspectos que faltan.

PALABRAS CLAVE

Marcha normal; Evaluación; Paciente hemipléjico.

ABSTRACT

Objective: evaluaton of gait in hemiplegics patient to identify abnormalities that affect walking.

Methods: the Bobath concept was applied in a sample of 28 patients (28 males and 8 females), age range 19 to 70 years. The cause of hemiplegia was cerebrovascular accident in 24 cases and head injury in 4 cases.

Results: the evaluation system showed that not all patients had the same gait disorders. No two patients were the same. Generally speaking, patients lacked straightening, balance and support reactions because of abnormal postural tone.

Conclusion: normal gait must be known in order to evaluate abnormalities in paraplegic patients. Patients cannot learn to walk again simply by walking. Their walking deficits must be determined first.

KEY WORDS

Normal gait; Evaluation; Hemiplegic patient.

Fisioterapia 1998;20:31-36


INTRODUCCIÓN

En el ser humano (1) la marcha puede definirse, en sus términos más elementales, como la sucesión alternante de una fase de apoyo con otra de oscilación en cada una de las extremidades inferiores. De acuerdo con ello, la musculatura realiza una doble misión: una de soporte y otra de desplazamiento.

Se trata de una actividad muscular en la que las adecuadas contracciones y relajaciones se suceden unas a otras de forma armónica y coordinada, y subordinada, por tanto, al control del sistema nervioso.

Podemos decir que la marcha es un objetivo motor logrado sin la participación de nuestra conciencia; es decir, bajo circunstancias normales es una actividad automática.

MÉTODO

La exploración se ha realizado según el concepto Bobath (2) de acuerdo a la siguiente secuencia:

-- Bipedestación paralela y transferencia lateral de peso.

-- Posición de dar un paso y transferencia de peso en diagonal.

-- Dar un paso, valorando primero la fase de apoyo y luego la de oscilación.

-- Por último se han valorado otros criterios como son el ritmo, la longitud de los pasos, la libertad de cabeza, la rotación de las cinturas escapular y pélvica y la velocidad.

Para poder observar con detalle las alteraciones que pudieran influir en la marcha es necesario que el paciente esté descalzo, con pantalón corto y si es posible con el dorso desnudo.

Bipedestación paralela y transferencia lateral de peso

Bipedestación paralela

-- Para una correcta bipedestación debe existir una relación adecuada entre el punto clave central (PCC) y los puntos claves de las cinturas escapulares y pélvica.

-- La carga debe ser correcta, debe ir de la pelvis al talón.

Con frecuenda los pacientes hemipléjicos tienen alteradas estas dos condiciones.

Transferencia lateral de peso

Se inicia en el punto clave central fuera de la línea media, existiendo una contracción excéntrica del lado del cuerpo donde se carga y una contracción concéntrica del otro lado para controlar la ida del cuerpo. Esta inervación recíproca le falta a muchos pacientes hemipléjicos.

Posición de dar un paso y transferencia de peso en diagonal

a) Al transferir el peso hacia delante, en la pierna de atrás observamos:

-- Se eleva el talón.

-- La rodilla se flexiona.

-- Los dedos se extienden trabajando los flexores excéntricamente.

Al transferir el peso hacia la pierna no afecta observamos que algunos pacientes realizan una supinación e inversión del pie, impidiendo una extensión correcta de los dedos y de la elevación del talón (Fig. 1). Obsérvese cómo aumenta el tono en el miembro superior afecto en este paciente.

 

Figura 1.

Al transferir el peso hacia la pierna hemipléjica observamos en los pacientes con hipotonía de glúteo y abdominales (Fig. 2) que no son capaces de hacer la reacción de enderezamiento; como consecuencia realizan una flexión de cadera causante de la hiperextensión de rodilla, apreciando cómo una parte del cuerpo influye en las otras, siendo en estos casos el problema principal la hipotonía de glúteo y abdominales.

Figura 2.

La pierna de atrás tiene que inhibir y la de delante excitar (aumentar el tono), ya que está cargando, algo que cuesta mucho al paciente hemipléjico.

b) Transferido el peso hacia atrás sobre la pierna no afecta, solicitamos al paciente eleve los dedos del pie adelantado para conseguir la extensión de la cadera de la pierna de atrás y saber que se está cargando sobre ella. Los pacientes incapaces de realizarlo lo compensan flexionando la cadera de la pierna de atrás (Fig. 3). Seguiremos la evaluación cambiando la posición de las piernas.

Figura 3.

La base de apoyo es dinámica y hay que moverse sobre ella. Si queremos mejorarla hay que ejercitarla; es decir, aumentar tono para cargar peso e inhibir para reducirlo.

Dar un paso

Para dar un paso se tiene que desplazar el peso del cuerpo hacia el lado contrario donde queramos dar el paso para aumentar así la base de apoyo.

En la marcha con una velocidad normal transferimos nuestro peso hacia delante antes de tener una buena base de apoyo; es decir, primero transferimos el peso y luego se produce una reacción de apoyo.

En la marcha siempre hay una base de apoyo pequeña y un tono aumentado. Hay que hacer movimientos muy finos acompañados de reacciones de equilibrio, enderezamiento y apoyo. Estas reacciones les faltan a muchos pacientes, por tanto reeducarlas desde el primer día es preparar la marcha.

FASES DE LA MARCHA

La marcha se compone de dos fases: una de apoyo (60%) y otra de oscilación (40%) (3).

Fase de apoyo

Comienza con el contacto del talón en el suelo (o contacto inicial) y finaliza con el despegue del antepie. Se divide en tres tiempos:

Primer doble apoyo

Suma del 0 al 15% del ciclo de la marcha (Fig. 4). Permite:

-- Apoyo del talón en el suelo.

-- Descenso del pie.

-- Verticalización de la pierna.

Figura 4.

En el momento del apoyo del talón:

-- El miembro inferior está extendido hacia delante.

-- La rodilla casi completamente extendida.

-- El pie en ángulo recto con la pierna.

-- La hemipelvis correspondiente adelantada.

Apoyo unilateral

Comprende:

-- Pie plano sobre el suelo (15 al 40%).

-- Despegue del talón (40 al 50%).

Miembro inferior en apoyo (5):

-- La pelvis se desplaza hacia delante y pasa la vertical del pie apoyado.

-- La tibiotarsiana se cierra.

-- La rodilla ligeramente flexionada.

-- El pie plano sobre el suelo salvo al final de este tiempo en el que el talón se eleva.

Figura 5.

Durante este tiempo las acciones musculares más importantes son las de estabilización, completadas posteriormente por las acciones de propulsión.

Segundo doble apoyo

Representa del 50 al 60% del cido.

Permite en el miembro inferior (Fig. 6):

-- Extensión de la tibiotarsiana.

-- La rodilla queda flexionada.

-- La cadera en extensión.

Figura 6.

 

En la fase de apoyo son muy importantes estos cuatro componentes:

-- Flexión dorsal con eversión del pie.

-- Extensión, abducción y algo de rotación externa de cadera.

-- Retroversión e inclinación lateral de la pelvis.

-- Protracción con rotación externa del hombro.

A algunos pacientes les falta la retroversión de la pelvis para conseguir la extensión de cadera y la inclinación lateral para conseguir la abducción.

Muchos pacientes con los dedos flexionados presentan supinación e inversión del pie, impidiendo realizar correctamente la retroversión e inclinación lateral de la pelvis; al hacer la extensión, abducción y rotación externa de cadera el tono sube, impidiendo realizar el movimiento de manera satisfactoria. En estos casos si queremos obtener algo a nivel de la pelvis será necesario tratar antes el pie.

Aunque en la fase de apoyo el pie y la cadera es lo más importante, también lo es la protracción del hombro. Si el paciente tuviese un brazo que tirase hacia atrás y dentro (empuje extensor) la cadera también irá mal.

Si estos componentes no se dan en la fase de apoyo la fase de oscilación no será correcta.

Fase de oscilación

Transcurre desde el instante del despegue del antepie hasta el siguiente contacto con el suelo (Fig. 7).

Figura 7.

En el miembro inferior:

-- La cadera y la rodilla se flexionan.

-- El pie en flexión dorsal.

-- El peso del cuerpo está soportado por el miembro inferior opuesto.

-- Al final de esta fase el miembro inferior se extiende para preparar el ataque del talón sobre el suelo.

El elemento relativamente fijo es la pelvis, ya que el miembro inferior oscila en relación a ella, siendo el mayor problema en esta fase el pie y los dedos. Con los dedos flexionados y el pie en inversión la rodilla no puede soltar y bajar el tono para oscilar. Un pie con los dedos flexionados va a impedir el movimiento normal de la cadera y del hombro.

Otros criterios

Analizamos:

-- Ritmo. El tiempo de la fase de apoyo de ambas piernas debe ser el mismo. Hay que observar si el paciente anda arrítmico.

-- Longitud de los pasos. Debe ser igual en ambas piernas.

-- Libertad de la cabeza. Quizá no nos demos cuenta que la cabeza en muchos pacientes no es libre. Por eso cuando andan fijan su mirada en un punto de la pared o el suelo.

-- Rotación de las cinturas escapular y pélvica. Los movimientos de ambas cinturas deben inclinarse en sentido inverso durante la marcha, apreciándose con cierta velocidad y aún más en la carrera.

Algunos pacientes no saben andar y hablar a la vez, resultándoles difícil realizar ambas cosas simultáneamente, por eso cuando se les habla durante la marcha se paran para contestar.

RESULTADOS

Con este método de evaluación, que se ha realizado en 28 pacientes hemipléjicos, hemos observado que no hay dos pacientes iguales. Por tanto, sus alteraciones también son diferentes. En general podríamos decir, con un tono postural anormal como presentan estos pacientes, que las alteraciones se centran en las reacciones de enderezamiento, equilibrio y apoyo tan necesarias para la marcha. En unos, el problema principal puede ser el pie; en otros, el hombro o la cadera, etc.; una parte del cuerpo influye en la otra alterando la marcha.

CONCLUSIONES

Hemos comprobado que para reeducar la marcha en el paciente hemipléjico primero hay que evaluarla, siendo necesario conocer la marcha normal para analizar detalladamente los distintos factores que la dificultan. Observando, pues, que no se puede reeducar el caminar caminando, primero hay que identificar los aspectos que faltan.


BIBLIOGRAFÍA

1.     Bastos Mora F. Neuroortopedia básica. Elementos de fisiopatología neuromuscular aplicada. Barcelona: Ed. Jims; 1991:115-9.

2. Bobath B. Hemiplejía del adulto, evaluación y tratamiento. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1993:123-32.

3. Piera JB, Grossiord A. Actions muscularies au cours de la marche. París: Encycl Med Chir 26013 A15.