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2013 FI

1.148
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

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Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports, Index Medicus/MEDLINE, Scopus, EMBASE/Excerpta Medica

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doi: 10.1016/j.acuro.2011.10.002

Infección urinaria en pacientes con vejiga neurógena: patrones de resistencias de los uropatógenos más frecuentes

Urinary Infection in Patients With Neurogenic Bladder: Patterns of Resistance to the Most Frequent Uropathogens

G. Romero-Cullerés a, , I. Planells-Romeo b, P. Martinez de Salazar-Muñoz b, J. Conejero-Sugrañes c

a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Fundación ALTHAIA, Manresa, Barcelona, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Urología, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, España

Refers to

Comment to «Urinary Infection in Patients With Neurogenic Bladder: Patterns of Resistance to the Most Frequent Uropathogens»

Comentario a: «Infección urinaria en pacientes con vejiga neurógena: consideraciones sobre el tratamiento antibiótico»

A. Pérez-Ayala, J.I. Alós
Actas Urol Esp. 2012;36:482-3.

Palabras Clave

Infección urinaria. Resistencias. Vejiga neurógena. Urinocultivos.

Keywords

Urinary tract infection. Resistances. Neurogenic bladder. Urethral cultures.

Abstract

Objetivos

Analizar la etiología y resistencias de los uropatógenos más frecuentes en una población con vejiga neurógena.

Material y métodos

Se incluyeron 284 pacientes a los que se practicaron un total de 284 urocultivos. De estos, 106 procedían de pacientes con lesión neurológica, 28 de grupo control no neurógeno, 75 de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y 75 de pacientes que acudieron a Urgencias por sintomatología de infección aguda del tracto urinario. Se realizó urocultivo cuantitativo en medio cromogénico, así como identificación y estudio de resistencias de todos los urocultivos positivos para uno o dos microorganismos.

Resultados

El 67% de los pacientes neurológicos presentaron urocultivos positivos, frente al 25% de los pacientes control. Los urocultivos de pacientes ingresados en UCI y los del grupo Urgencias fueron positivos al 100%, ya que se seleccionaron los primeros 75 urocultivos positivos. E. coli fue el microorganismo más frecuentemente aislado en el grupo de neurológicos, al igual que en enfermos procedentes de Urgencias y del grupo control. En UCI fue Enterococcus spp. (19,4%), seguido de P. aeruginosa (16,5%). En el estudio de resistencias E. coli presentó altas tasas de resistencia a ampicilina y cotrimoxazol y, aunque en menor grado, a ciprofloxacino.

Conclusiones

E. coli es el microorganismo más frecuentemente aislado entre todos los grupos, excepto en UCI, en el que es superado por Enterococcus spp. y P. aeruginosa. Las resistencias entre los 4 grupos de población estudiada tienen características diferentes, mostrando globalmente un bajo índice de resistencias a nitrofurantoína y especialmente a fosfomicina, observado en pacientes que provienen de Urgencias o ingresados en UCI y neurológicos.

Abstract

Purpose

To analyze the most frequent causes and resistances of the uropathogens in patients affected by neurogenic bladder.

Material and methods

A total of 284 patients, in whom a total of 284 urinary cultures were performed, were included. Of these, 106 came from patients with neurological injuries, 28 from a non-neurogenic control group, 75 from patients admitted to the intensive care unit (ICU) of our Hospital and 75 patients who came into the emergency room with the symptoms of an acute urinary tract infection. A quantitative urine culture was performed in a chromogenic media and the resistances of all urine cultures that were positive for one or two micro-organisms were identified and studied.

Results

A total of 67% of the patients with neurological injuries had positive urine cultures compared to 25% of control group patients. The urine cultures of patients admitted into the ICU and those of the Emergency Room group were 100% positive, since the first 75 positive urine cultures were selected for the study. E.coli was the most-frequently microorganism isolated in the group of neurological patients, as well as among the patients from the Emergency Room and from the control group. In the ICU, the most-frequently isolated micro-organism was Enterococcus spp. (19.4%), followed by P. aeruginosa (16.5%). The study of resistances in general E. coli has high rates of resistance to ampicillin and co-trimoxazole and, although to a lesser degree to ciprofloxacin.

Conclusions

E. coli is the micro-organism most frequently isolated among all of the groups except in the ICU, where it is surpassed by Enterococcus spp. and P. aeruginosa. The resistances among the four population groups studied have different features, overall showing a low rate of resistance to nitrofurantoin and especially to fosfomycin, observed in patients from the Emergency Room or admitted to the ICU and neurological patients.

Article

Introducción

Las infecciones urinarias (IU) en pacientes portadores de sonda vesical permanente (SVP) o sometidos a cateterismo intermitente constituyen un problema de salud pública por su frecuencia y morbilidad, no solo en pacientes intrahospitalarios, sino también en centros de larga estancia1. La IU nosocomial está relacionada con la presencia de una SVP en el 80% de los casos2. Los microorganismos causantes de la IU en el paciente sondado proceden de su propia flora modificada adicionalmente por la presión ambiental exógena, así como de los patógenos potenciales transportados por el personal sanitario3. La vía más frecuente de infección es la ascendente iniciada en la uretra. Los microorganismos alcanzan la vejiga urinaria por varios mecanismos: durante la inserción del catéter, por vía intraluminal a través de la luz de la sonda y por vía extaluminal a través del espacio entre la sonda y la uretra2 En la patogenia son fundamentales dos factores: la adhesión y la capacidad de formación de una película o biofilm4. En el interior del biofilm el crecimiento bacteriano es más lento, probablemente por la falta de oxígeno y nutrientes, y las bacterias se vuelven más resistentes a la acción de los antimicrobianos5.

En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) concurren varios factores de riesgo añadido a la SVP para padecer una infección urinaria, siendo un factor determinante la duración del ingreso: el aumento de días de estancia en la UCI de enfermos en estado crítico se asocia con el desarrollo de una infección urinaria, aunque ello no implique un aumento de mortalidad6. En el grupo de pacientes neurológicos, ya sea en la población afecta de vejiga neurógena secundaria a una lesión medular, esclerosis múltiple, lesión cerebral o mielomeningocele, el riesgo de padecer infección urinaria aumenta debido tanto a factores estructurales de las vías urinarias como fisiológicos7. Influyen también el método de evacuación urinaria, principalmente la utilización de SVP y la frecuente instrumentación invasiva8.

Los pacientes portadores de sonda urinaria presentan con mayor frecuencia infección por microorganismos multirresistentes, como las cepas de bacilos gramnegativos productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) intra y extrahospitalarias. Esto conlleva dificultades asociadas al tratamiento de la IU, principalmente a la hora de prescribir un tratamiento empírico9.

La IU en la comunidad es causa frecuente de consulta, especialmente en mujeres en edades de máxima actividad sexual, durante la menopausia y postmenopausia y en varones a partir de los 50 años; no obstante, el espectro de patógenos en las infecciones no complicadas es limitado, siendo E. coli el microorganismo más frecuentemente aislado. La presencia en dichos grupos de pacientes de cepas productoras de BLEE es reducida, aunque se ha constatado un aumento de la incidencia de dichos aislamientos, fundamentalmente de E.coli, siendo en su mayor parte de origen intrahospitalario, pero también adquiridas en la comunidad y en pacientes no portadores de SVP10.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio epidemiológico y prospectivo de un total de 284 pacientes pertenecientes a 4 grupos diferentes de población del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Los grupos estudiados fueron: a) 106 pacientes con lesión neurológica elegidos aleatoriamente que acudieron a control en consultas externas de neuro-urología durante 4 meses consecutivos; b) 28 pacientes sin lesión neurológica que acudieron al Servicio de Urología para control rutinario; c) 75 pacientes procedían de la UCI de nuestro hospital; y d) 75 pacientes que acudieron a Urgencias por sintomatología de IU; en este grupo se descartaron los pacientes que presentaban un ingreso previo. Del total de pacientes 129 eran hombres y 155 mujeres. Esta muestra es la misma que se empleó para realizar la primera parte de este estudio, en el que se analizó la etiología de la IU en pacientes con vejiga neurógena en función del método de evacuación urinaria utilizado8.

En los pacientes neurológicos se definieron los sistemas de evacuación urinaria y el método de obtención de la muestra, por micción espontánea o por sondaje estéril en el caso de que no pudieran realizar una micción espontánea. Los pacientes ingresados en la UCI eran todos portadores de SVP y la orina de los pacientes de los dos últimos grupos fue obtenida por micción espontánea. En todas las muestras se realizó examen microcópico convencional y urocultivo cuantitativo en medio cromogénico. Se realizó la identificación y estudio de resistencias de todos los urocultivos, que fueron considerados positivos según lo descrito por J. Mensa Pueyo11.

Los microorganismos aislados se identificaron por el Sistema Vitek-2©. El estudio de la sensibilidad in vitro se realizó mediante el análisis de los diámetros del halo de inhibición obtenidos por el método de disco-difusión. Los fármacos testados para enterobacterias fueron ampicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefoxitina, nitrofurantoína, fosfomicina, ciprofloxacino y trimetroprin. Para enterococos ampicilina, fosfomicina, vancomicina, nitrofurantoina, levofloxacino y tetraciclina; y piperacilina/tazobactan, ampicilina/sulbactan, ceftazidima, cefepime e imipenem para bacilos gramnegativos no fermentadores. Se estudió la resistencia a cloxacilina y cefalotina para S. aureus. Las cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido fueron detectadas por el método de difusión en agar, estudiando la sinergia entre las cefalosporinas de tercera generación y el ácido clavulánico. En caso necesario se confirmaron mediante el método de doble difusión disco-placa (E-test). Todas las técnicas de estudio de la sensibilidad se han realizado según las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standars Institute12.

Los valores de incidencia de los gérmenes identificados y los datos de su sensibilidad se describen por el valor numérico obtenido y su frecuencia.

Resultados

Se obtuvieron 287 uropatógenos, 155 pertenecientes a mujeres y 132 a hombres (Tabla 1). En los 106 enfermos con lesión neurológica el 67% de los cultivos fueron positivos: E. coli fue el más frecuentemente aislado (34%), seguido de Enterococcus spp. (15,5%), Proteus spp. (11,3%), Klebsiella spp. y P. aeruginosa (9,0%). En la UCI del Hospital General el microorganismo más frecuentemente aislado fue Enterococcus spp. (19,4%), seguido de P. aeruginosa (16,5%), C. albicans y E. coli con un 14,6% respectivamente. En los enfermos procedentes de Urgencias y en el grupo control E. coli fue el microorganismo predominante, con prevalencias del 75,9% y 42,9% respectivamente. En estos dos últimos grupos no se aisló ningún bacilo gramnegativo no fermentador ni levaduras. Candida spp. se aisló exclusivamente en los enfermos ingresados en la UCI (18,8%) y en dos pacientes con lesión neurológica (1,8%) (Tabla 2 y Figura 1).

Tabla 1. Especies bacterianas aisladas en el total de las poblaciones estudiadas y su distribución por sexos

  Número de aislamientos Aislamientos hombres Aislamientos mujeres
  Total/% Total/% Total/%
E. coli 111 38,7% 41/14,2% 70/24,3%
E. coli BLEE 5 1,7% 2/0,7% 3/1,0%
Klebsiella spp. 20 7,0% 8/2,7% 1/0,3%
Klebsiella BLEE 1 0,3%   1/0,3%
Proteus spp. 24 8,4% 13/4,5% 11/4,0%
Citrobacter spp. 6 2,1% 2/0,7% 4/1,3%
Enterobacter spp. 8 2,8% 5/1,7% 3/1,0%
S. marcescens 2 0,7% 1/0,3% 1/0,3%
P. aeruginosa 26 9,1% 19/6,6% 7/2,4%
A. baumanii 4 1,3% 3/1,0% 1/0,3%
 
Otros bacilos gramnegativos 5 1,7% 2/0,7% 2/0,7%
Enterococos 38 13,2% 20/7,0% 18/6,0%
S. agalactiae 6 2,1%   6/2,0%
S. aureus 3 1,0% 2/0,7% 1/0,3%
S. aureus MARSA 3 1,0% 2/0,7% 1/0,3%
 
EPCN 3 1,0% 1/0,3% 2/0,7%
C. albicans 16 5,6% 8/2,7% 8/2,7%
C. tropicalis 4 1,4% 2/0,7% 2/0,7%
C. parapsilosis 1 0,3% 1/0,3%  
Candida spp. 1 0,3% 1/0,3%  
 
Total 287   132 155

Un paciente puede presentar más de un microorganismo. Los porcentajes están siempre referidos al número total.
BLEE: beta lactamasa de espectro extendido; EPCN: estafilococo plasmocoagulasa negativa; MARSA: S. aureus cloxacilina resistente.

Tabla 2. Especies bacterianas aisladas en el total de las poblaciones estudiadas y su distribución por los grupos de estudio

  Número de aislamientos Aislamientos Aislamientos Aislamientos Aislamientos
  Total / % LN % UCI % URG % Control %
E. coli 111 38,7% 34,0% 14,6% 75,9% 42,9%
E. coli BLEE 5 1,7% 2,1% 2,9% 1,3%  
Klebsiella spp. 20 7,0% 9,3% 4,9% 7,6%  
Klebsiella BLEE 1 0,3%   1,0%    
Proteus spp. 24 8,4% 11,3% 7,8% 3,8% 28,6%
Citrobacter spp. 6 2,1% 5,2% 1,0%    
Enterobacter spp. 8 2,8% 3,1% 4,9%    
S. marcescens 2 0,7%   1,9%    
P. aeruginosa 26 9,1% 9,3% 16,5%    
A. baumanii 4 1,4% 1,0% 2,9%    
 
Otros bacilos gramnegativos 5 1,7% 3,1%      
Enterococos 38 13,2% 15,5% 19,4% 1,3% 28,6%
S. agalactiae 6 2,1% 1,0% 1,0% 5,1%  
S. aureus 3 1,0% 1,0%   1,3%  
S. aureus MARSA 3 1,0% 2,1% 1,0%    
EPCN 3 1,0%     3,8%  
C. albicans 16 5,6% 1,0% 14,6%    
C. tropicalis 4 1,4%   3,9%    
C. parapsilosis 1 0,3% 1,0% 1,0%    
Candida spp. 1 0,3%   1,0%    
 
Total 287          

Un paciente puede presentar más de un microorganismo. Los porcentajes están siempre referidos al número total. LN: lesión neurógena; UCI: unidad de cuidados intensivos; URG: urgencias.

Prevalencias de los microorganismos más frecuentes aislados comparadas en pacientes con lesión neurógena (LN), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Urgencias (URG).

Figura 1. Prevalencias de los microorganismos más frecuentes aislados comparadas en pacientes con lesión neurógena (LN), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Urgencias (URG).

Se aislaron 5 cepas de E. coli y una de Klebsiella pneumoniae productoras de beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE). Las cepas de E. coli BLEE correspondieron a una mujer de 26 años del grupo de Urgencias, dos mujeres de 29 y 82 años ingresadas en la UCI y una mujer de 56 años y un varón de 62 años que pertenecían al grupo de enfermos con lesión neurológica. La cepa de Klebsiella pneumoniae se aisló en una mujer de 82 años ingresada en la UCI. Se aislaron tres cepas de S. aureus meticilín resistente. Dos pertenecían a pacientes del grupo de los enfermos neurógenos, una mujer de 62 años y un varón de 27, y la tercera se aisló en una mujer de 78 años del grupo de UCI (Tabla 1, Tabla 2.)

Las cepas productoras de BLEE presentaron resistencia a todos los betalactámicos testados, excepto a la cefoxitina. Dichas cepas no presentaban resistencia a la fosfomicina ni a la nitrofurantoína. Sin embargo, un 50% de las cepas aisladas de pacientes neurológicos presentaban resistencia a ciprofloxacino frente a un 0% en los pacientes de la UCI. La cepa de Klebsiella BLEE aislada en un paciente de la UCI únicamente presentó sensibilidad a nitrofurantoína y fosfomicina de todos los antibióticos testados (Tabla 3).

Tabla 3. Resistencias de las enterobacterias más frecuentemente aisladas en el grupo de los pacientes con lesiones neurológicas (LN) y los procedentes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

LN E. coli E. coli BLEE Proteus spp. Klebsiella spp. Cinobacter spp.
AMP 54,5% 100% 90,9% 100% 100%
AMC 21,2% 100% 36,4% 0% 20,0%
CEFOX 9,1% 0% 18,2% 0% 20,0%
NITRO 6,1% 0% 100% 33,3% 20,0%
FOSFO 12,1% 0% 36,4% 0% 0%
CIPRO 39,4% 50,0% 9,1% 11,1% 0%
TRIM 39,4% 100% 45,5% 22,2% 20,0%

UCI E. coli E. coli BLEE Proteus spp. Klebsiella spp. Klebsiella BLEE
AMP 100% 100% 87,5% 100% 100%
AMC 13,3% 100% 62,5% 20,0% 100%
CEFOX 13,3% 0% 62,5% 20,0% 0%
NITRO 13,3% 0% 100% 20,0% 0%
FOSFO 6,7% 0% 37,5% 0% 0%
CIPRO 40,0% 0% 37,5% 0% 100%
TRIM 46,7% 100% 37,5% 20,0% 100%

AMC: amoxicilina-clavulánico; AMP: ampicilina; CEFOX: cefoxitina; CIPRO: ciprofloxacino; FOSFO: fosfomicina; NITRO: nitrofurantoína; TRIM: cotrimoxazol.

En los grupos de enfermos neurólogicos e ingresados en la UCI, la resistencia de E.coli a la ampicilina fue respectivamente de un 54,5 y un 100%, a amoxicilina/ácido clavulánico de un 21,2 y un 13,3%, y un 9,1 y 13,3% para cefoxitina. La tasa de resistencia a nitrofurantoína fue más alta en los pacientes de la UCI (13,3%) que entre los enfermos con lesión neurógena (6,1%), siendo para fosfomicina un 6,7% en la UCI y un 12,1% en los enfermos neurológicos. Las resistencias a ciprofloxacino y trimetropim fueron más prevalentes en los enfermos ingresados en la UCI (40 y 46,7%) frente a un 39,4% para ambos antibióticos en los enfermos con lesión neurógena (Tabla 3 y Figura 2).

Porcentaje de resistencias de <i>E. coli</i> a betalactámicos, ciprofloxacino y fosfomicina.

Figura 2. Porcentaje de resistencias de E. coli a betalactámicos, ciprofloxacino y fosfomicina.

En los enfermos procedentes de Urgencias destacan las resistencias a ampicilina (66,7%), a ciprofloxacino (15%) y a trimetroprim (31,7%). En el grupo control las resistencias a ampicilina son del 100%, y del 33,3% a fosfomicina y ciprofloxacino respectivamente. Las muestras evaluadas fueron sensibles a nitrofurantoína (Tabla 4).

Tabla 4. Resistencias de las enterobacterias más frecuentes aisladas en el grupo de los pacientes procedentes de Urgencias y los controles

URG E. coli E. coli BLEE Proteus spp. Klebsiella spp. Klebsiella BLEE
AMP 66,7% 100% 125,0% 180% 100%
AMC 0% 100% 62,5% 20,0% 100%
CEFOX 0% 0% 62,5% 20,0% 0%
NITRO 5,0% 0% 100% 20,0% 0%
FOSFO 3,3% 0% 37,5% 0% 0%
CIPRO 15,0% 0% 37,5% 0% 100%
TRIM 31,7% 100% 37,5% 20,0% 100%

Control E. coli   Proteus spp.    
AMP 100%   100%    
AMC 0%   50,0%    
CEFOX 0%        
NITRO 0%   100%    
FOSFO 33,3%   50,0%    
CIPRO 33,3%   50,0%    
TRIM 0%   50,0%    

AMC: amoxicilina-clavulánico; AMP: ampicilina; CEFOX: cefoxitina; CIPRO: ciprofloxacino; FOSFO: fosfomicina; NITRO: nitrofurantoína;TRIM: cotrimoxazol.

Respecto a los bacilos gramnegativos no fermentadores, de los 21 aislados en la UCI 17 correspondían a P. aeruginosa y 3 a A. baumanii (Tabla 2 y Figura 1). P. aeruginosa presentó resistencia a piperacilina/tazobactan en un aislado (5,8%), y a imipenem en tres (17,6%), siendo sensible al resto de fármacos testados. Una cepa de A. baumanii fue resistente a piperacilina/tazobactan (33,3%), dos a ceftazidima (66,6%) y tres a aztreonam (100%).

Entre los enfermos neurológicos de las 9 cepas de P. aeruginosa únicamente una presentó resistencia a cefepime (11%) y otra a imipenem (11%). Todas ellas eran resistentes a ampicilina/sulbactan, ya que dicha resistencia está asociada a la especie.

De los enterococos aislados en la UCI 18 correspondían a S. faecalis y dos a S. faecium. S. faecium fue resistente a ampicilina y levofloxacino en los dos aislados y a tetraciclina en uno. De los 18 aislados de S. faecalis 16 fueron resistentes a tetraciclina (89%) y 7 a levofloxacino (39%).

En el grupo de enfermos neurológicos todos los aislados corresponden a S. faecalis. Todos fueron sensibles a ampicilina, vancomicina y nitrofurantoína. Doce de ellos fueron resistentes a tetraciclina (80%), tres a levofloxacino (20%) y uno a fosfomicina (6,6%).

Discusión

Entre todos los grupos de población en nuestra serie, excepto en los enfermos ingresados en la UCI, el microorganismo más frecuentemente aislado es E. coli: es una de las principales causas de infección en humanos, tanto de origen nosocomial como comunitario13, y el agente etiológico más frecuente en la infección del tracto urinario14. En nuestra serie los aislados de E. coli entre los enfermos que consultan en Urgencias alcanza un porcentaje del 76%, cifra algo superior a la encontrada por Andreu y el Grupo Cooperativo español en infección extrahospitalaria: 70,8%10. Gobernado, en un estudio sobre la cistitis no complicada en mujeres en España durante un año, cifra los aislados de E. coli aproximadamente en un 90%15. Es probable que lo elevado de la cifra se deba al sexo, diagnóstico y juventud de la población estudiada, ya que en el trabajo de Alós se presenta un porcentaje de aislamientos del 80-85% en un grupo semejante de población16. El grupo control se comporta como los enfermos de Urgencias, pero el bajo número de urocultivos positivos en esta serie dificulta su comparación a fondo.

En los enfermos neurológicos la frecuente hospitalización y el método de evacuación urinaria, principalmente el uso de SVP, hacen que presenten características similares a los enfermos nosocomiales, aunque no se encuentren ingresados en el momento de padecer la infección urinaria8. En un trabajo de hace 25 años en el mismo centro que el actual, se obtuvieron como gérmenes más frecuentes en lesionados medulares crónicos: E. coli 35%, Enterococo 21% y Pseudomonas 9%, con las resistencias más bajas por parte de colistina y fosfomicina17.

En nuestra serie el microorganismo más frecuentemente aislado en este grupo es E. coli, pero se aislan otras enterobacterias como Citrobacter, Enterobacter o Serratia, que no aparecen en el grupo de población que consulta en Urgencias. Adicionalmente, determinados microorganismos claramente intrahospitalarios como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii o Candida spp. se localizan únicamente en los enfermos ingresados en la UCI y en los neurológicos, como ya ha sido ampliamente documentado en la literatura18, 19, 20.

En las cepas de E. coli extrahospitalarias destacan las resistencias a ampicilina (66%), cotrimoxazol (31,6%) y ciprofloxacino (15%).

En general las cepas nosocomiales muestran mayor resistencia que las adquiridas en la comunidad18, 21. En las cepas de E. coli de los enfermos neurológicos la resistencia a ampicilina es del 51 y del 100% en la UCI. Cotrimoxazol presenta una resistencia del 37% en los enfermos neurológicos y del 46% en la UCI y ciprofloxacino del 37 y 40% respectivamente.

En relación con las cepas aisladas en la comunidad el estudio de Gobernado revela unos porcentajes de resistencia del 52% a ampicilina, 26% a cotrimoxazol y 18% a quinolonas22; el de Andreu del 60,7, 32 y 23,9%10 y el de García del 58,2, 30,8 y 30,6% respectivamente22. En la comunidad de Madrid las tasas son más elevadas respecto a quinolonas (44,4%) y cotrimoxazol (44,8%)16. En los enfermos neurológicos sorprende un porcentaje del 51% de resistencia a ampicilina, que aun siendo alto es menor que en las series de enfermos comunitarios, en las que oscila entre un 52 y un 58,2%, no pudiendo explicarse el hecho por el poco uso del fármaco en este grupo10. La resistencia a ampicilina se ha mantenido alta e incluso ha aumentado significativamente, aunque en nuestro medio hace ya mucho tiempo que no se utiliza en monoterapia para el tratamiento de estas infecciones10. Puede deberse al alto consumo en España de betalactámicos de amplio espectro, ya que existe una correlación estadísticamente significativa entre el consumo de estos fármacos y la resistencia a ampicilina, no así para amoxicilina/ácido clavulánico23.

Las resistencias de E. coli a cotrimoxazol son elevadas, aunque variables: en nuestra serie son del 31,6% y en otras realizadas en España en enfermos comunitarios oscilan entre un 26 y un 32%. En los enfermos neurológicos son de un 37%. Este hecho ocurre también en otros ámbitos: estudios multicéntricos realizados en Norteamérica evidencian que la resistencia de cepas ambulatorias en EE. UU. ha aumentado del 15% en 199824 al 21,3% en el año 200421, y del 10,2 al 48,5% en Canadá21.

Se ha observado además que el uso empírico de este fármaco en cepas de pacientes resistentes conlleva una peor evolución clínica que en las cepas sensibles25, lo cual desaconseja su uso.

La resistencia a las quinolonas en este estudio es de un 15% en las cepas comunitarias, cifra notablemente más baja que las descritas en series españolas, que oscilan entre un 18 y un 44%, e igualmente bajas en comparación con cepas hospitalarias, donde en el grupo de enfermos neurógenos el porcentaje es del 37% y en la UCI del 40%. Pero la resistencia a quinolonas está ligada al factor geográfico. En Europa las tasas de resistencia a ciprofloxacino en el año 2000 eran bajas en todos los países, excepto en Portugal y España24, siendo estos los de mayor consumo de este antibiótico23. En el estudio multicéntrico norteamericano antes mencionado21, la resistencia de E. coli uropatógeno a ciprofloxacino fue del 6,8% en EE. UU. y del 1,1% en Canadá21. En la serie de Andreu20 se observaron importantes diferencias geográficas que oscilaban entre el 12,5 y el 37,3%. Esta situación se contempla también en EE. UU., donde se reflejan variaciones de la resistencia entre un 2,9% en las Montañas Rocosas y un 20,3% en el Sudoeste.

Normalmente, la resistencia a las quinolonas en las enterobacterias es el resultado de la mutación cromosómica que causa alteraciones en la diana enzimática y la posterior selección de las cepas resistentes inducida por el abuso del fármaco26. La razón de este aumento progresivo de resistencia se debe al uso masivo de quinolonas tanto en humanos como en animales, con variaciones basadas en la edad (la resistencia aumenta con la edad del paciente) y en la región geográfica27.

Cefalosporinas y amoxicilina/ácido clavulánico se mantienen con bajas tasas de resistencia en las cepas comunitarias, e incluso en los pacientes neurológicos, aunque la resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico alcanza un 20%, inferior en la UCI con un 13%.

Destacan en esta serie las bajas tasas de resistencia a fosfomicina y nitrofurantoína, ampliamente documentadas en la literatura15, 22, pero nitrofurantoína, a pesar de su probada eficacia, se utiliza poco por su potencial toxicidad pulmonar y sobre todo por su difícil cumplimiento terapéutico.

En nuestra serie la resistencia a la fosfomicina es del 3,3% en los enfermos procedentes de Urgencias, un 6,6% en la UCI y un 11% en los enfermos neurológicos, cifra que aun siendo relativamente baja es superior a lo que reflejan las series multicéntricas. Su alta sensibilidad se explica por su especial farmacocinética, por la adquisición por mutación cromosómica de sus mecanismos de resistencia, y por su falta de uso en la alimentación humana y animal. Esto la convierte en el fármaco ideal para el tratamiento de cistitis no complicadas, siendo una ventaja no desdeñable la comodidad de su posología, de 3g de fosfomicina trometamol en monodosis o pauta de dos días.

En los últimos años se están realizando estudios sobre la eficacia de fosfomicina en las cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido, siempre que se aíslen en pacientes con cistitis no complicada, con resultados favorables28, 29. Dichas cepas confieren resistencia a todos los betalactámicos excepto carbapenemas, y frecuentemente presentan resistencia cruzada con cotrimoxazol, quinolonas y fluoroquinolonas30. Esto lleva asociado un grave problema terapéutico en el tratamiento de las infecciones urinarias. La eficacia de fosfomicina trometamol, de confirmarse, significaría un avance importante en las infecciones causadas por este tipo de cepas y evitaría la vía endovenosa para el tratamiento29.

Todas las cepas de P. aeruginosa y A. baumanii aisladas en los enfermos neurológicos y en la UCI eran sensibles a imipenem, y todos los enterococos aislados en estos grupos de población eran sensibles a vancomicina, por lo que no se aislaron entre ellos cepas multirresistentes.

Concluyendo, en los enfermos neurológicos hay que tener en cuenta la amplia variedad de microorganismos que pueden causar infección urinaria. De los 5 aislados de E. coli BLEE, dos pertenecen a este grupo (2%), así como dos de las tres cepas de S. aureus meticilín resistente (2%). También tienen prevalencia los bacilos gramnegativos no fermentadores (10,5%), y entre los grampositivos destacan los enterococos con un 15,8%. A esto hay que añadir la presencia de enterobacterias descritas anteriormente, solo aisladas en este grupo y en enfermos ingresados en la UCI, que presentan unos perfiles de sensibilidad muy alejados de los de las cepas de E. coli aisladas en la comunidad.

Las altas resistencias de cotrimoxazol y quinolonas en el grupo de los enfermos neurológicos no aconseja su uso como tratamiento empírico, reservando quizá estas últimas para infecciones de vías bajas no complicadas en pacientes jóvenes tras realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Las cefalosporinas se mantienen estables, por lo que constituyen una buena alternativa, pero es difícil valorar el uso amoxicilina/ácido clavulánico con una resistencia del 20%. Nitrofurantoína, y muy especialmente fosfomicina trometamol, parecen ofrecer un amplio abanico de posibilidades terapéuticas, sobre todo de confirmarse su eficacia en las cepas productoras de BLEE.

Todo ello hay que tenerlo en cuenta en el momento de prescribir un tratamiento empírico, siendo aconsejable siempre que sea posible realizar urocultivo y estudio de resistencias que permitan establecer un tratamiento correcto o variarlo en el caso de que sea preciso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a los laboratorios Zambón su colaboración en la edición del artículo.

Recibido 28 Septiembre 2011
Aceptado 2 Octubre 2011

Autor para correspondencia. gromero@althaia.cat

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