x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

MedLine/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, Concerlit, Aidsline, Bibliomed, Biosis, Healfnstar, IBECS

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/S0001-6519(07)74894-X

Linfoepiteliomas sincrónicos en áreas otorrinolaríngeas. Controversias diagnósticas y terapéuticas

Synchronous ENT Lymphoepitheliomas. Controversies on Their Diagnosis and Treatment

Enrique Coscarón Blanco a, María Cruz Pérez Liedo b, María Soledad Suárez Ortega a, Mar de Prado San José a, María del Carmen González del Rey b, Javier Ortiz Rodríguez-Parets c

a Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. España.
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. España.
c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. España.

Palabras Clave

Linfoepiteliomas sincrónicos. Linfoepitelioma laríngeo. Metástasis laríngeas. Tumores raros de laringe. Linfoepiteliomas otorrinolaríngeos.

Keywords

Synchronous lymphoepitheliomas. Laryngeal lymphoepithelioma. Laryngeal metastases. Rare laryngeal tumours. ENT lymphoepitheliomas.

Resumen

Los linfoepiteliomas se definen por proliferación de células malignas epiteliales indiferenciadas junto con un infiltrado de linfocitos maduros. Aparecen principalmente en la nasofaringe, pero también pueden hacerlo en otras regiones de las vías aerodigestivas superiores e inferiores, como la orofaringe, el estómago, la tráquea u otros. Cuando aparecen en la laringe, lo hacen habitualmente a nivel del ventrículo laríngeo y se caracterizan por una protrusión de la banda laríngea visible en la laringoscopia. Metastatizan principalmente a ganglios linfáticos cervicales independientemente del tamaño del tumor y es frecuente encontrar metástasis no linfáticas a distancia presentes en el momento del diagnóstico. Son muy raros los casos de dos linfoepiteliomas sincrónicos otorrinolaríngeos sin afección de las cadenas ganglionares cervicales, aunque teóricamente son posibles. Las escasas descripciones existentes de linfoepiteliomas primarios de laringe o metástasis únicas laríngeas de linfoepiteliomas de cavum u otros tumores hacen que dos linfoepiteliomas sincrónicos en áreas otorrinolaríngeas constituyan una forma de presentación extremadamente rara que puede llevar a importantes controversias en su diagnóstico, estadificación y tratamiento. Los autores presentan un caso de dos lesiones sincrónicas, a nivel de cavum y laringe respectivamente, y una discusión acerca de los aspectos más significativos de esta infrecuente forma de presentación.

Abstract

Lymphoepithelial carcinomas are characterized by proliferation of undifferentiated malignant epithelial cells together with an infiltrate of mature lymphocytes. They mainly appear in the nasopharynx but can also be encountered in other upper and lower aerodigestive sites such as oropharynx, stomach, trachea, and others. When they occur in the larynx they usually do so in the laryngeal ventricle and are characterized by protrusion of the laryngeal band, visible in laryngoscopy. They mainly metastasize to cervical lymph nodes no matter what size the tumour is and distant non-nodal metastases are not infrequent. Cases of 2 synchronous lymphoepithelial tumours in ENT regions without nodal involvement, albeit theoretically possible, are very uncommonly encountered. The very scant reports of primary laryngeal lymphoepitheliomas or only-laryngeal metastatic tumours make 2 simultaneous ENT lymphoepitheliomas an exceedingly rare form of presentation that may lead to important controversies regarding their diagnosis, staging and treatment. A case of 2 synchronous neoplasms in the larynx and cavum is reported and the most significant aspects of this uncommon feature are discussed.

Artículo

INTRODUCCION

Los linfoepiteliomas o carcinomas indiferenciados son tumoraciones malignas de origen epitelial con infiltrado de linfocitos reactivos, que inicialmente fueron descritos en nasofaringe, y aunque es en esta zona donde son más frecuentes, también se han descrito en otras áreas de la esfera otorrinolaríngea, pero con una incidencia extremadamente baja1-3. Se corresponden con el tipo 3 de la clasificación de la OMS de los tumores nasofaríngeos4,5. Su carácter indiferenciado les confiere gran agresividad, y pueden metastatizar difusamente en las cadenas ganglionares cervicales y a distancia con tamaños tumorales muy pequeños6. Las metástasis no ganglionares más frecuentes son en esqueleto, pulmón e hígado6,7. No se han descrito, hasta donde conocemos, casos de linfoepiteliomas o carcinomas indiferenciados sincrónicos de cavum y laringe, ni tampoco de metástasis laríngea única de carcinomas indiferenciados de cavum, aunque en teoría son posibles. Presentamos un caso de doble lesión a nivel de cavum y laringe, informadas ambas tras estudio anatomopatológico como linfoepiteliomas, y las controversias que de estas circunstancias se derivaron tanto para la estadificación tumoral del paciente como para su tratamiento.

CASO CLINICO

Paciente varón de 64 años de edad sin antecedentes de interés que acude al servicio de urgencias de nuestro centro hospitalario por importante epistaxis bilateral activa. Asimismo, refería insuficiencia respiratoria nasal, rinolalia cerrada, hipoacusia, acufenos y taponamiento ótico bilateral de carácter progresivo desde los 5 meses previos. En la exploración otorrinolaringológica del paciente, destacaba la presencia de una poliposis nasal de aspecto inflamatorio bilateral, y por detrás y a nivel del cavum, una masa exofítica que lo ocupaba casi íntegramente y penetraba a través de la coana derecha hacia la fosa nasal impidiendo el paso del fibroscopio. No se evidenciaron adenopatías ni masas cervicales significativas. No se evidenciaron hallazgos patológicos en el resto de la exploración otorrinolaringológica. En el estudio y la estadificación por imagen del paciente mediante tomografía computarizada (TC), se demostró una tumoración con origen en cavum y extensión a coana y fosa nasal derecha, sin extensión a orofaringe ni espacio parafaríngeo ni invasión de estructuras óseas o senos paranasales, junto con una poliposis de características inflamatorias a expensas de senos frontales y etmoidales anteriores. No se evidenciaron adenopatías cervicales (fig. 1).

Figura 1. Tomografía computarizada cervical. A: corte a nivel de cavum; tumoración con origen en cavum y extensión a coana y fosa nasal derecha sin extensión a orofaringe ni espacio parafaríngeo ni invasión de estructuras óseas o senos paranasales. B: corte a nivel de laringe; imagen fusiforme en ala izquierda del cartílago tiroides, con crecimiento excéntrico y signos de destrucción.

Biopsiadas las lesiones, se nos informó que eran pólipos inflamatorios y carcinoma indiferenciado de cavum (fig. 2). Se completó la estadificación a distancia mediante imagen y no se observaron masas indicativas de metástasis. Con el diagnóstico de carcinoma indiferenciado de cavum T2aN0M0 (estadio II), se remitió al paciente a los servicios de oncología médica y radioterapia oncológica para realizar tratamiento. En la TC de simulación para planificación de campos de radioterapia, se objetivó una pequeña imagen fusiforme con origen aparente en ala izquierda de cartílago tiroides, con signos de destrucción, crecimiento excéntrico a partir de él y consistencia dura a la palpación, sin otra clínica (fig. 1). Realizada nueva laringoscopia, se pone de manifiesto una leve protrusión de la banda laríngea izquierda; el resto de la laringe presenta un aspecto normal y la movilidad laríngea está conservada. Dado el difícil acceso para biopsia vía endolaríngea y con la intención de no diferir el inicio del tratamiento radioterápico, se decidió realizar biopsia de la tumoración mediante punción-aspiración con aguja fina, que informó de carcinoma linfoepitelial, y debido a los antecedentes del paciente, como metástasis de carcinoma indiferenciado de cavum, y se reestadificó al paciente como T2N0M1 (estadio IV). El paciente ha seguido tratamiento mediante quimioterapia y radioterapia concomitantes con respuesta clínica completa. El protocolo seguido se basó en 3 ciclos. En un primer ciclo se administraron 100 μ g/m2 de cisplatino (CDDP) y radioterapia, empezando con una dosis total de 50 Gy en ambas lesiones, 50,4 Gy sobre cadenas ganglionares laterocervicales y 46 Gy sobre cadenas cervicales posteriores, a razón de 2 Gy/día con fotones de 6 MeV (9 MeV en las cadenas posteriores). A continuación, se sobreimpresionó mediante boost con fotones de 18 MeV a razón de 2 Gy/día sobre cavum hasta alcanzar 70 Gy de dosis total y con fotones de 6 MeV sobre laringe hasta alcanzar 70 Gy. En un segundo ciclo, se administraron 80 μ g/m2 de CDDP y 100 μ g/m2 de 5-FU en 4 semanas.

Figura 2. Estudio anatomopatológico de las piezas. A: biopsia de tumor de cavum (HE, × 40). Se evidencian células malignas epiteliales indiferenciadas de núcleos grandes redondo-ovalados en una estroma inflamatoria linfoide. B: punción-aspiración con aguja fina de la lesión laríngea (HE, × 10). Se aprecian células malignas indiferenciadas y linfocitos maduros.

Se completó el tratamiento con un cuarto ciclo de CDDP a razón de 80 μ g/m2.

DISCUSION

La baja incidencia de los linfoepiteliomas o carcinomas indiferenciados de laringe dificulta que puedan establecerse patrones clínicos y pautas de tratamiento absolutamente definidos. Derivan generalmente de los tejidos linfoides y epiteliales del ventrículo laríngeo, si bien las referencias bibliográficas disponibles son escasas3,8-10.

Están formados por células epiteliales no diferenciadas y no queratinizadas, con presencia de abundantes mitosis junto con un infiltrado reactivo linfoide de predominio T de características no neoplásicas y ausencia de estroma conectiva significativa. El infiltrado linfocitario está presente también en las metástasis4,8,10,11. Su carácter indiferenciado les confiere un carácter agresivo tanto locorregionalmente como a distancia, y pueden metastatizar temprana y difusamente a cadenas ganglionares cervicales independientemente del tamaño del tumor como primera opción, y a pulmón y hueso cuando lo hacen a distancia5,9,10. Son raras otras metástasis a distancia y muy excepcionales las metástasis en órganos de la esfera otorrinolaríngea sin afección previa de las cadenas ganglionares.

Cuando afecta a cavum, su lugar preferente de asiento, conserva dicha denominación, pero cuando afecta a áreas diferentes, pasa a denominarse carcinoma tipo linfoepitelioma (lymphoepithelioma-like carcinoma en la literatura anglosajona)11,12.

Cuando se localizan en laringe, se originan principalmente a partir del ventrículo laríngeo condicionando una protrusión o abultamiento de la banda laríngea, con indemnidad de la mucosa que lo recubre, o en casos avanzados, una ulceración8,9,10.

Responden bien a tratamiento radioterápico, con o sin tratamiento quimioterápico previo de inducción en función de su estadio, aunque se presentan con mucha frecuencia como enfermedad avanzada con metástasis cervicales10,13. Esta buena respuesta, junto con las características anatómicas del cavum que condicionan el mal acceso para el cirujano, ha condicionado que el tratamiento no quirúrgico se configure como la primera opción4,5,9,12,14. Por analogía, tumores de idéntica estirpe histológica ubicados en otras regiones del organismo han sido tratados de idéntica manera que los nasofaríngeos3,10,14.

Sin embargo, para otras localizaciones accesibles, como puede ser la laringe, otros autores prefieren realizar tratamiento quirúrgico, con o sin tratamiento radioterápico complementario en función del estadio, aunque los resultados deber ser valorados con cautela, ya que la baja incidencia de tumores en estas localizaciones hace difícil extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia de una u otras estrategias terapéuticas en estas lesiones5,8,9,12,15-17.

En nuestro paciente, las imágenes laringoscópica y radiológica iniciales normales, el antecedente de carcinoma indiferenciado de cavum diagnosticado y confirmado anatomopatológicamente y la aparición de la lesión laríngea en meses posteriores a la aparición de la nasofaríngea harían pensar en la posibilidad de metástasis laríngea de carcinoma indiferenciado de cavum, con lo que el estadio tumoral sería T2N0M1 (estadio IV).

Por el contrario, la inexistencia de metástasis ganglionares cervicales, pulmonares, hepáticas o a otros niveles de la economía ni clínicas ni radiológicas; la extremada infrecuencia de metástasis únicas en áreas otorrinolaríngeas, y en concreto la laringe, sin existir metástasis ganglionares previas18,19; la imagen laringoscópica objetivada de protrusión de la banda laríngea y desestructuración del cartílago tiroides en la zona adyacente, y el hecho de que algunos autores afirmen que en las metástasis típicamente no aparece el infiltrado linfoide10 nos llevarían a pensar en un carcinoma indiferenciado sincrónico laríngeo, con lo que el estadio de la tumoración del cavum sería T2N0M0 (estadio II) y existiría una tumoración laríngea T4N0M0 (estadio IV), lo cual implicaría necesariamente un cambio de estrategia, tanto en el tratamiento como en el seguimiento postoperatorio del paciente y en el pronóstico de curabilidad y supervivencia6,7,19-27. Estudiado el caso, decidimos catalogar la lesión laríngea como metástasis de la nasofaríngea, si bien con las debidas reservas. Teniendo en cuenta estas consideraciones y todo lo comentado anteriormente, y ante la buena respuesta esperable con tratamiento no quirúrgico debido al tipo histológico de ambos tumores y respetando la decisión del paciente, se optó por tratamiento con quimiorradioterapia concomitante para tratar ambas lesiones y otras posibles metástasis microscópicas, reservando la cirugía de la laringe como tratamiento de rescate si se evidenciara recidiva y no hubiera metástasis a distancia ni recidiva a nivel de nasofaringe, circunstancia que hasta el momento no se ha producido.

CONCLUSIONES

Los linfoepiteliomas laríngeos, bien primarios o sincrónicos, bien como lesión metastásica única, son neoplasias poco frecuentes y con escasas series de casos publicadas, por lo que es difícil extraer conclusiones definitivas respecto a su abordaje terapéutico óptimo y respecto a la supervivencia según tratamiento y estadio tumoral, tal como ha ocurrido en nuestro paciente.


Correspondencia: Dr. E. Coscarón Blanco.
Pl. del Maestro, 10, 2.º A. 49014 Zamora. España.
Correo electrónico: kikekoska@yahoo.es

Recibido el 12 de julio de 2005.
Aceptado para su publicación el 20 de septiembre de 2006.

Bibliografía

1.Ferlito A. Atypical forma of squamous cell carcinoma. En: Ferlito A, editor. Neoplasma of the larynx. Hong-Kong: Churchill-Livingstone; 1993. p. 135-67.
2.López Aguado D, López Campos D, Pérez Piñero B, Campos Bañales ME. Carcinoma linfoepitelial de laringe. A propósito de dos casos. Acta Otorrinolaring Esp. 2000;51:369-72.
3.Ferlito A, Weiss LM, Rinaldo A, Carbone A, Devaney KO, MacMillan C, et al. Clinicopathological consultation. Lymphoepithelial carcinoma of the larynx, hypopharynx and trachea. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106: 437-44.
Medline
4.International histological classification of tumors: Histological typing of upper respiratory tract tumors. Bull WHO. 1978;19:32-3.
5.Cohen JI. Ventriculosaccular lymphoepithelioma of the larynx: case report and literature review. Head Neck. 1998;20:425-9.
Medline
6.Chiesa F, De Paoli F. Distant metastases from nasopharyngeal cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2001;63:214-6.
Medline
7.Huang CJ, Leung SW, Lian SL, Wang CJ, Fang FM, Ho YH. Patterns of distant metastases in nasopharyngeal carcinoma. Kaohsiung J Med Sci. 1996;12:229-34.
Medline
8.Narozny W, Betlejewski A, Stankiewicz C, Kaminski M. Ventriculosaccular lymphoepithelioma of the larynx: case report and literature rewiew. Head Neck. 1998;20:425-9.
Medline
9.Zbären P, Borisch B, Läng H, Greiner R. Undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type of the laryngopharyngeal region. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:688-93.
Medline
10.Frank DK, Cheron F, Cho H, Diconstanzo D, Sclafani AP. Nonnasopharyngeal lymphoepitheliomas (undifferentiated carcinomas) of the upper aerodigestive tract. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104:305-10.
Medline
11.Mills SE, Gaffey MJ, Frierson HF. Atlas of tumor pathology. Tumors of the upper aerodigestive tract and ear. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 2000. p. 71-106.
12.Sone M, Nakashima T, Nagasaka T, Itoh A. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the larynx associated with an Epstein-Barr viral infection. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;119:134-7.
Medline
13.Bourhis J, Schwaab G. Cancer du nasopharynx (cavum). Encycl Méd Chir Oto-rhino-laryngologie. Paris: Elsevier; 1999. p. 14.
14.Stanley RJ, Weiland LH, DeSanto LW, Neel HB III. Lymphoepithelioma (undifferentiated carcinoma) of the laryngohypopharynx. Laryngoscope. 1985; 95:1077-81.
Medline
15.Micheau C, Luboinski B, Schwaab G, Richard J, Cachin Y. Lymphoepitheliomas of the larynx (undifferentiated carcinomas of nasopharyngeal type). Clin Otolaryngol. 1979;4:43-8.
Medline
16.Toker C, Peterson DW. Lymphoepithelioma of the vocal cord. Arch Otolaryngol. 1978;104:161-2.
Medline
17.Onizuka M, Doi M, Mitsui K, Ogata T, Hori M. Undifferentiated carcinoma with prominent lymphocytic infiltration (so-called lymphoepithelioma) in the trachea. Chest. 1990;98:236-7.
Medline
18.Ferlito A, Caruso G, Recher G. Secondary laryngeal tumors. Report of seven cases with review of literature. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114: 635-9.
Medline
19.Pardal JL, De Prada I, Fonseca E. Metástasis de adenocarcinoma gástrico en laringe. Anales ORL Iber-Amer. 1995;22:281-7.
20.Kaasa S, Kragh-Jensen E, Bjordal K, Lund E, Evensen JF, Vermund H, et al. Prognostic factors in patients with nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol. 1993;32:531-6.
Medline
21.Leung SF, Teo PM, Shiu WW, Tsao SY, Leung TW. Clinical features and management of distant metastases of nasopharyngeal carcinoma. J Otolaryngol. 1991;20:27-9.
Medline
22.Khor TH, Tan BC, Chua EJ, Chia KB. Distant metastases in nasopharyngeal carcinoma. Clin Radiol. 1978;29:27-30.
Medline
23.Ong YK, Heng DM, Chung B, Leong SS, Wee.J, Fong KW, et al. Design of a prognostic index score for metastatic nasopharyngeal carcinoma. Eur J Cancer. 2003;39:1535-41.
Medline
24.Geara FB, Sanguinetti G, Tucker SL, Garden AS, Ang KK, Morrison WH, et al. Carcinoma of the nasopharynx treated by radiotherapy alone: determinants of distant metastasis and survival. Radiother Oncol. 1997;43:53-61.
Medline
25.Teo PM, Kwan WH, Lee WY, Leung SF, Johnson PJ. Prognosticators determining survival subsequent to distant metastasis from nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 1996;15:2423-31.
26.Oku T, Hasegawa M, Watanabe I, Nasu M, Aoki N. Pancreatic cancer with metastasis to the larynx. J Laryngol Otol. 1980;94:1205-9.
Medline
27.Cavicchi O, Farneti G, Occhiuzzi L, Sorrenti G. Laryngeal metastasis from colonic adenocarcinoma. J Laryngol Otol. 1990;104:730-2.
Medline