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doi: 10.1016/S0001-6519(07)74868-9

Drenajes en cirugía de tiroides y paratiroides

Drainage in Thyroid and Parathyroid Surgery

Jesús Herranz a, Juan Latorre a

a Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Santa Teresa-Grupo USP. A Coruña. España.

Palabras Clave

Tiroidectomía. Complicaciones. Hemorragia.Drainage in Thyroid and Parathyroid Surgery

Keywords

Thyroidectomy. Complications. Haemorrhage.

Resumen

Objetivo: El empleo de drenajes tras la cirugía de tiroides y paratiroides busca evitar hematomas o seromas e identificar con prontitud la aparición de hemorragias que pudieran comprometer la vía aérea del paciente. Su empleo se asume como una medida habitual. El objetivo de este estudio es describir la experiencia obtenida en 79 cirugías de tiroides y paratiroides, en el 50 % de las cuales se ha utilizado drenaje. Resultados: No hemos encontrado diferencia en cuanto a infecciones, seromas o hemorragias. Tuvimos un 2,3 % de hemorragias postoperatorias, un 2,5 % de hematomas y un 1,2 % de seromas. La estancia media fue mayor en los pacientes con drenaje, 1,8 días, que sin drenaje, 1,2 días. Conclusiones: Una correcta técnica quirúrgica y la meticulosa hemostasia evitan la aparición de hemorragias y hematomas. La presencia de amplios espacios muertos, los bocios intratorácicos o retroesternales y la manipulación excesiva de los tejidos son nuestras indicaciones para la colocación de drenajes.

Artículo

INTRODUCCION

El empleo sistemático de drenajes en la cirugía de tiroides y paratiroides es un elemento pocas veces comentado 1. Su uso es más bien una cuestión de costumbre, o preferencia, del cirujano que un elemento que aporte beneficios constrastados en el postoperatorio de los pacientes. Mientras para algunos es un elemento que aumenta las molestias del paciente y la estancia postoperatoria 2, para otros es una mínima molestia que aporta beneficios importantes 3. El tipo de drenaje a utilizar, semirrígido con aspiración continua o tipo Penrose, también es fuente de discusión, sin que un tipo aporte más beneficios que el otro 4.

El objetivo del presente estudio es el análisis de complicaciones y estancia postoperatoria en pacientes sometidos a abordajes cervicales por enfermedad de tiroides y/o paratiroides, en relación con el empleo o no de drenajes en el postoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado un estudio descriptivo, restrospectivo y no aleatorizado sobre la evolución postoperatoria de 79 cervicotomías practicadas en 75 pacientes, intervenidos durante un período de 4 años por el mismo equipo quirúrgico. La decisión de colocar un drenaje depende de la opinión del cirujano sobre el espacio muerto resultante o la evolución de la cirugía en cuanto a la manipulación de tejidos o presencia de sangrado, razón por la que no se ha hecho un estudio aleatorizado.

Dado que el abordaje quirúrgico empleado es el mismo, no se estratifica según se hubiese realizado tiroidectomía, hemitiroidectomía o paratiroidectomía. El tipo de drenaje empleado fue un semirrígido de 4,2 mm de diámetro externo (Emodren Ref: TD12/42. Medicalplastic s.r.l., Milán, Italia) y como reservorio de vacío se empleó un Drainobag Lock 600 V o 150 V de B/Braun. El drenaje se extrajo por una incisión independiente de la de cervicotomía, y se alojó en el lecho quirúrgico, medial y posterior al recurrente.

Ninguno de los pacientes estaba sometido a tratamiento que incrementara el riesgo de hemorragia.

Se recogió la presencia de edema, cambio de voz, tetania o parestesia en el postoperatorio. Se considera estancia hospitalaria el tiempo transcurrido desde la entrada del paciente en el hospital hasta el momento de su alta. Se mantuvo el drenaje más de 24 h en el caso de presentar una colección superior a los 50 ml.

RESULTADOS

Se analizaron 79 procedimientos quirúrgicos en 75 pacientes, con una media de edad de 48 años (rango, 75-25 años), el 74,6 % (56/75) mujeres y el 25,4 % (19/75) varones. Se practicaron 50 hemitiroidectomías y 29 tiroidectomías totales. La patología resultante se muestra en la tabla I. Se colocaron drenajes en el 50,6 % (40/79) de las intervenciones. El tipo de intervención y si se procedió o no a la sección de la musculatura pretiroidea a nivel infrahioideo se muestran en la tabla II.

La estancia media de los pacientes sometidos a una hemitiroidectomía sin drenaje fue de 1,15 días, frente a 1,75 días en el caso de colocación de drenaje. En el caso de las tiroidectomías totales, la estancia media fue de 1,5 días, frente a 1,86 días. Se produjeron 2 (2,5 %) hemorragias postoperatorias que precisaron revisión quirúrgica. En ambos casos fue un sangrado arterial tras hemitiroidectomía y se había colocado drenaje. El síntoma de alerta fue el aumento brusco del volumen del cuello en relación con vómitos. Se identificaron dos hematomas y un seroma que precisaron drenaje quirúrgico y colocación de drenaje de Penrose durante 48 h. En los 3 casos se había colocado un drenaje, y en un caso se había realizado un vaciamiento funcional y tiroidectomía total por carcinoma papilar con metástasis ganglionares. Una paciente presentó intolerancia a los puntos de Vycril, y se formaron un queloide y múltiples abscesos a lo largo de 2 años.

No se han encontrado diferencias significativas en las complicaciones en relación con que se seccionara o no la musculatura pretiroidea.

Se identificó parálisis recurrencial en 3 (3,8 %) pacientes, que fue transitoria en 2 pacientes y definitiva en 1 (1,2 %) paciente. En este último no fue posible identificar el nervio recurrente. Una de las parálisis transitorias afectó a ambos recurrentes. El paciente presentó disnea de medianos esfuerzos y recuperó la movilidad de ambas cuerdas a los 17 días de la intervención.

Una paciente presentó una hipocalcemia transitoria, que se recuperó a las 7 semanas.

DISCUSION

Somos conscientes de que los resultados de este trabajo no están avalados por evidencia científica respaldada por un estudio estadístico sobre una muestra aleatorizada; son, pues, opiniones basadas en experiencia personal. En esta experiencia, el empleo de drenajes está dirigido a identificar hemorragias y prevenir hematomas o seromas para reducir los riesgos de infección. Pero el riesgo fundamental al que se somete un paciente en cualquier tipo de cirugía cervical es el compromiso de la vía aérea. El cuello es una estructura poco distensible, con importantes estructuras vasculares y la tráquea. Una hemorragia arterial en la vecindad de la tráquea conduce a una reducción de espacio que comprime la vía aérea y produce un importante edema en las partes blandas de la laringe y la faringe. Todo ello lleva al cuadro conocido como el "hematoma asfixiante", que requiere un inmediato tratamiento y revisión quirúrgica en quirófano. La aparición de esta complicación es poco frecuente, con cifras que van del 0,3 al 2,5 % 5-8, pero su aparición es un desafío importante tanto para el cirujano como para el anestesista. El riesgo es mayor en los pacientes con bocio intratorácico y pacientes con enfermedad de Graves-Basedow. También se ha asociado a la administración de anticoagulantes o las alteraciones de la coagulación. Su aparición suele tener lugar entre las 2 y las 6 h posteriores a la cirugía. La mayor parte de los pacientes refieren tos, vómitos o náuseas antes de la hemorragia. En nuestros casos, las 2 pacientes presentaron vómitos. Entre las posibles causas están el desplazamiento de una sutura incorrectamente aplicada, apertura de un vaso coagulado con diatermia o "babeo" de un área incorrectamente cauterizada. En nuestros casos el vaso sangrante correspondía a una de las ramas de la tiroidea inferior. Al intentar ligar la tiroidea inferior lo más cerca de la glándula, con el fin de preservar la vascularización de las paratiroides, la disección de estos pequeños vasos puede producir un espasmo que oculte la hemorragia, algo que se pone de manifiesto al aumentar la presión arterial durante la salida de la anestesia o en caso de tos o vómitos en el postoperatorio mediato. La revisión quirúrgica origina, además de una estancia más prolongada, una mayor morbilidad.

Los drenajes quirúrgicos no evitan esta complicación ni ayudan a una detección precoz. De hecho, puede aparecer una hemorragia y el frasco puede estar vacío por haberse coagulado la sangre en el drenaje. Tampoco los vendajes reducen el riesgo de hemorragia. Impiden la acumulación de sangre en el plano subcutáneo, pero la sangre puede disecar el plano profundo a la musculatura pretiroidea, en la región paratraqueal, produciendo una compresión de la vía aérea a ese nivel.

En una exhaustiva revisión de Sánchez-Blanco 1, uno de los elementos que analiza es el "sentimiento de tranquilidad" que la colocación del drenaje aporta al cirujano. En ninguna de las series analizadas, que incluyen colocación de láminas de Surgicel o el empleo de cola de fibrina, se obtiene una reducción significativa del índice de complicaciones relacionadas con hemorragias, hematomas o seromas. Tampoco se ha encontrado una mayor incidencia de infecciones locales como consecuencia de no emplear drenajes.

Por otro lado, el empleo de un drenaje implica una agresión adicional al paciente, tanto por la cicatriz que causa como por las molestias al extraerlo. Además, la colocación de drenaje se asocia a una mayor estancia hospitalaria en la mayoría de las series 1-3,9.

CONCLUSIONES

La revisión crítica de la propia experiencia es el elemento fundamental de progreso, y en ella se basa este estudio. En nuestra experiencia, el empleo de drenajes en la cirugía de tiroides y paratiroides no es un procedimiento constante. Su empleo se asocia a casos con amplios espacios muertos, sobre todo cuando hay extensión retroesternal o intratorácica, cuando el paciente está con tratamiento antiagregante, o si la manipulación de los tejidos ha sido excesiva. No hay ningún elemento que pueda sustituir una técnica quirúrgica meticulosa, con una revisión exhaustiva de la hemostasia al final de la intervención. En esa revisión debe incluirse un incremento de la presión abdominal, mediante maniobras de hiperinsuflación pulmonar, con el fin de identificar posibles bocas venosas o arteriales que estén colapsadas. Un estrecho control y la monitorización del paciente en el postoperatorio mediato (6-8 h) son cruciales para identificar la presencia de una hemorragia. La ausencia de vendajes cervicales y la sutura incompleta de la línea media, a nivel inferior, de la musculatura pretiroidea son elementos que ayudan a identificar con mayor prontitud la presencia de una hemorragia.


Correspondencia: Dr. J. Herranz.
Rua Courel, 6. 15179 Oleiros. A Coruña. España.
Correo electrónico: jhg@canalejo.org

Recibido el 27 de febrero de 2006.
Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2006.

Bibliografía

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