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SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/S0001-6519(07)74971-3

Entidades clínicas nasales inusuales

Unusual Nasal Clinical Entities

Miguel A Guerrero-Palma a, Luis Ávila-Espín a, José M González-Pérez a, Javier A Moreno-León a, Antonio Fernández-Pérez a, Elisa Prieto Sánchez a

a Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Básico Santa Ana. Motril. Granada. España.

Palabras Clave

Linfomas no hodgkinianos. Fibrosis angiocéntrica eosinofílica.

Keywords

Non-Hodgkin lymphomas. Angiocentric eosinophilic fibrosis.

Resumen

Se describen 3 casos correspondientes a enfermedades de presentación poco habitual en fosas nasales. Dos de ellos corresponden a linfomas de alto grado, que aparecieron con síntoma principal de obstrucción respiratoria, entidades tipo T/NK. Se describe su evolución, así como respuestas a los tratamientos instaurados. El último caso clínico se refiere a un cuadro benigno poco frecuente, conocido como fibrosis angiocéntrica eosinofílica, de cuyos etiología y manejo terapéutico hay conocimientos escasos en la actualidad.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Los linfomas primitivos de cabeza y cuello corresponden a neoplasias no hodgkinianas que se presentan a partir de las estirpes celulares B o T. Dentro de la estirpe T, destaca por su infrecuencia y letalidad el linfoma nasal T/NK. Fue descrito por primera vez por Stewart en 19331 y con anterioridad, vagamente, por McBride (1878). Durante muchos años el desconocimiento etiopatogénico de dicha enfermedad hizo que se agruparan en torno a ella multiples procesos que presentaban como denominador común la destrucción mediofacial. En la actualidad el diagnóstico etiológico se lleva a cabo mediante biopsia de buena calidad y su estudio histológico e inmunohistoquímico. Siendo el linfoma T/NK el más frecuente de los primitivos nasales (45 %), no podemos olvidarnos del linfoma T, que supone un 21 % de los casos, y el de linfocitos B, con el 34 %. En el desarrollo de este tipo de tumores, en lo referente a linfoma T/NK, existe un probable factor étnico, con una mayor prevalencia en Asia y Suramérica, además de su asociación con infecciones por virus de Epstein-Barr2,3.

La fibrosis angiocéntrica eosinofílica (FAE) es una afección benigna e infrecuente que fue descrita en los años ochenta como una variedad intranasal del granuloma facial. Produce localmente clínica de obstrucción y ensanchamiento nasal. A pesar de su rareza, no sólo se han descrito casos a nivel nasosinusal, sino también a nivel laríngeo que aparece con disnea inspiratoria. Es de obligado diagnóstico anatomopatológico y no se ha descrito tratamiento eficaz.

El objetivo del presente trabajo es dar a conocer varios casos clínicos diagnosticados en nuestro servicio de las entidades arriba descritas, así como su evolución, haciendo hincapié en el estudio anatomopatológico, fundamental por otra parte para su diagnóstico.

MATERIAL Y MÉTODO

Caso 1

Varón de 25 años y origen colombiano, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por obstrucción nasal progresiva por FND desde hace aproximadamente 2 meses, asociada a rinorrea fétida y purulenta ipsolateral. A la exploración rinoscópica, se aprecia FND desestructurada con intenso edema. Mediante exploración orofaringoscópica, se aprecia lesión ulcerada a nivel de tercio anterior de paladar duro, de aproximadamente 2 x 1 cm, con solución de continuidad con suelo de FND. Se realiza tomografía computarizada (TC) nasosinusal, que informa de engrosamiento mucoso en FND y seno maxilar ipsolateral. Se toman muestras para cultivo microbiológico, donde crecen Candida albicans y Klebsiella pneumoniae. A su vez, se realiza biopsia para estudio anatomopatológico con técnicas de inmunohistoquímica, con positividad para CD3, CD2 y proteínas asociadas a gránulos citotóxicos como granzima B, perforina y TIA-1 (fig. 1). La detección mediante hibridación in situ de la secuencia EBER-1 del virus de Epstein-Barr resulta positiva en numerosas células neoplásicas. El estudio molecular de reordenamiento del receptor de las células T y de los genes de las inmunoglobulinas muestra configuración de línea germinal. Se llega al diagnóstico definitivo de linfoma extranodal de celulas T/NK de alto grado.

Figura 1. Anatomía patológica positiva a CD3 en el primer caso.

Tras derivación del paciente al servicio de hematología, se completa estudio de extensión y se instaura quimioterapia con dos ciclos de CHOP. Tras aparición y persistencia de fiebre, se modifica el esquema terapéutico pasando a ciclos de VACOP Bleo durante 4 semanas, con CFU-6 entre ciclos y posteriormente esquemas tipo HiperCVAD. Durante ese período se detecta, mediante técnicas de imagen, afección renal y pulmonar con agravamiento generalizado de su estado general. Fallece a los pocos días.

Caso 2

Varón de 73 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta de otorrinolaringología por obstrucción nasal progresíva por FNI y rinorrea mucosanguinolenta asociada. Se añade cefalalgia frontooccipital con frecuencia y leve edema facial izquierdo. A la exploración rinoscópica, destaca a nivel de FNI, edema intenso de tabique y pared lateral nasal. El resto de la exploración otorrinolaríngea, sin hallazgos de interés. Se toman muestras para cultivo, donde crece Pseudomonas aeruginosa, por lo que se instaura tratamiento con ciprofloxacino por vía oral (sensible a éste, según antibiograma). Se completa el estudio mediante TC nasosinusal, donde se evidencia una masa en la base de FNI, sin osteólisis asociada. Dada la inaccesibilidad de la lesión nasal mediante exploración ordinaria, se procede a la realización, con anestesia general, de cirugía endoscópica nasosinusal, con desbridamiento quirúrgico y toma de biopsia. En estas últimas, vuelve a crecer Pseudomonas, por lo que se mantiene el tratamiento con ciprofloxacino hasta el final del proceso. Se completa el diagnóstico con estudio de muestras, mediante técnicas de inmunohistoquímica, con positividad para CD45 y CD2, además de una expresión masiva de CD56 (fig. 2), TIA-1, CD43 y CD3 citoplásmico policlonal, con pérdida de la expresión de CD5 y CD7, así como ausencia de CD4 y CD8. Con estos datos, se llega al diagnóstico de linfoma no hodgkiniano extranodal tipo NK nasal de alto grado de malignidad.

Figura 2. CD56 + de forma masiva en el segundo caso mediante técnica de inmunohistoquímica.

Se deriva al paciente al servicio de hematología, y se completa el estudio de extensión y se instaura quimioterapia con 4 ciclos de VEACOP-B y un quinto con adriamicina y ciclofosfamida. Durante ese tratamiento, en tres ocasiones requiere ingreso por neutropenia febril posquimioterapéutica, que cede tras tratamiento parenteral empírico con cefepima. En el último ingreso comienza con disnea de mínimos esfuerzos, debida a tromboembolia pulmonar masiva y fallece a las pocas horas.

Caso 3

Mujer de 41 años de edad, derivada a consulta de otorrinolaringología por obstrucción nasal bilateral, rinorrea acuosa y rinolalia cerrada, con epistaxis leve de forma ocasional, desde aproximadamente 18 meses antes. A la exploración mediante rinoscopia anterior, se aprecia un gran edema de toda la mucosa en ambas fosas (fig. 3) y una perforación septal subtotal. Se realiza una TC, que evidencia edema mucoso y destrucción septal, y es llamativa la ausencia de afección paranasal, con integridad de la pared medial de ambos senos maxilares. En cuatro ocasiones se realizó toma de biopsia, con anestesia tópica y local, que informaron de infiltrado inflamatorio con abundantes granulocitos, eosinófilos y linfocitos, además de escaso material fibrinonecrótico. La última biopsia se realizó con anestesia general y mediante cirugía endoscópica nasosinusal. Al fin, mediante estudio anatomopatológico, se llega al diagnóstico de fibrosis angiocéntrica eosinofílica (FAE). Se aprecia un infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos, abundante fibrosis y disposición en "piel de cebolla" de la fibrosis perivascular de arteriolas y vénulas, así como ausencia de necrosis profunda y de granulomas de células multinucleadas gigantes. Mediante técnicas de inmunohistoquímica, se descarta la presencia de células tumorales. Dado que dicha enfermedad no tiene tratamiento descrito, sigue revisiones periódicas y presenta una evolución estable.

Figura 3. Imagen de paciente con fibrosis angiocéntrica eosinofílica e intensa congestión nasal.

DISCUSIÓN

Con respecto a los primeros 2 casos, la mayor parte de los hallazgos concuerdan con lo publicado hasta ahora sobre linfomas nasales. Aparece con mayor prevalencia en varones y en edades que oscilan entre la juventud (en nuestro caso, el más joven tenía 25 años de edad) y la senectud1,2. Clínicamente, el síntoma mayoritario fue obstrucción nasal, sin olvidar la aparición de rinorrea mucosanguinolenta. No hay discordancia con lo publicado previamente en cuanto a los hallazgos exploratorios a nivel nasal, y destaca el intenso edema con lesiones ulceradas e infiltrantes, que afectan en el primer caso a la integridad del tercio anterior del paladar duro.

Desde el punto de vista histológico, los 2 casos resultaron ser de alto grado, con índices proliferativos elevados (tipo T/NK). A pesar de la importancia del estudio citológico, donde se pone de manifiesto el carácter polimorfo en lo referente a la celularidad de estos tumores, en la actualidad el diagnóstico definitivo surge a expensas del estudio inmunohistoquímico. Al realizarlo, se obtienen datos característicos, en los casos NK, como la positividad para CD45, CD2 y CD563, pero negatividad para el marcador T monoclonal CD3 (siendo positivo el policlonal). Es importante también la utilización de anticuerpos asociados a gránulos citotóxicos tales como TIA-1, granzima y perforina. Destaca en el primer caso que se completa el estudio mediante técnicas de hibridación in situ para la detección de partes del genoma del virus de Epstein-Barr. Se detecta por ello que las células malignas contienen abundante mensaje EBER-1 en el ARN del virus de Epstein-Barr, lo cual se correlaciona con un alto grado de malignidad1,2.

En cuanto a la biología molecular, en el primer caso se pone de manifiesto un reordenamiento del receptor de células T con configuración de línea germinal. Esto no concuerda con lo publicado en casos previos, en los que los linfomas de naturaleza NK y algunos T suelen perder el reordenamiento T4. Este hallazgo puede deberse a que, al tratarse de biopsias nasales con abundante material necrótico, lo útil para el estudio suele ser escaso.

En definitiva, hemos de destacar lo inusual de la aparición de estos tumores en la clínica; dadas su agresividad y letalidad, es imprescindible un diagnóstico precoz. El pronóstico fundamentalmente está condicionado por la extensión5, aunque también influye la propia naturaleza T/NK.

El último caso hace referencia a la fibrosis angiocéntrica eosinofílica nasal. Generalmente se define como un aumento de grosor de estructuras intranasales. Sólo en una publicación de las consultadas se expone la posibilidad de destrucción nasal, sin especificar más6. En nuestro caso llama la atención la amplia perforación septal y el aspecto inflamatorio de toda la mucosa nasal. Si se afectan los senos paranasales, el afectado es el seno maxilar, y quedan indemnes etmoidales, frontales o esfenoidal7. No hay afección sistémica y el paciente sólo tiene molestias locales. En la mitad de los pacientes descritos hasta ahora, se ha asociado a asma, alergia a antibióticos o urticaria, lo que hace pensar en una mayor predisposición a dicha enfermedad en pacientes alérgicos. Nuestra paciente presenta eosinofilia periférica, dato encontrado en un solo caso de los publicados hasta ahora8. El tiempo de evolución de los síntomas es largo (a partir de 18 meses aproximadamente).

El diagnóstico es anatomopatológico mediante múltiples biopsias, ya que los primeros informes histológicos suelen ser poco concluyentes, y su obtención requiere incluso anestesia general. Normalmente aparece un infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos y fibrosis perivascular en "piel de cebolla" alrededor de arteriolas y vénulas. No suele haber vasculitis necrosante, necrosis fibrinoide, trombosis intravascular ni granulomas. Se describen dos fases: una temprana con vasculitis eosinofílica y otra tardía con fibrosis perivascular6,8.

En algunas publicaciones, hay algun dato que permite establecer una tímida relación entre el Wegener y FAE6, aunque actualmente no existe una base científica digna de mención. No obstante, la entidad clínica más parecida a FAE es el granuloma facial, que presenta una disposición subdérmica centrofacial, cuando la de FAE es submucosa7.

Se ha descrito dos casos de afección subglótica hasta la fecha6,9, en los que se consiguió eliminar el proceso mediante laringotraqueoplastia.

En definitiva, podemos afirmar como conclusión que se trata de un proceso benigno, idiopático, lentamente progresivo, destructivo, que afecta casi exclusivamente al tracto respiratorio superior y carece de tratamiento, salvo el sintomático para aliviar las molestias locales.


Correspondencia: Dr. M.A. Guerrero Palma.
Castilla, 5. 18620 Alhendin. Granada. España.
Correo electrónico: mianguepal@hotmail.com

Recibido el 31-5-2007.
Aceptado para su publicación el 10-7-2007.

Bibliografía

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