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doi: 10.1016/S0001-6519(09)71224-5

Expresión clínica de las alteraciones del equilibrio en pacientes con síndrome de latigazo cervical

Clinical symptoms of equilibrium disorders in patients with whiplash syndrome

Michel A Uehara Benites a, Herminio Pérez-Garrigues a, Constantino Morera Pérez a

a Unidad de Otoneurología, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital La Fe, Valencia, España

Palabras Clave

Síndrome de latigazo cervical; Vértigo; Mareo; Videonistagmografía; Vértigo posicional paroxístico benigno

Keywords

Whiplash syndrome; Vertigo; Dizziness; Videonystagmography; Benign positional vertigo

Resumen

Introducción y objetivo: Entre las enfermedades que pueden producir trastornos del equilibrio, el síndrome de latigazo cervical (LC) adquiere cada vez mayor relevancia, al aumentar su frecuencia por los accidentes de tráfico. Hay varias hipótesis en cuanto a la generación de mareos y vértigos en relación con el LC. El objetivo de este estudio es describir y analizar la sintomatología clínica que refieren estos pacientes. Material y método: Estudio prospectivo de 36 pacientes, con LC por accidente de tráfico, que fueron remitidos a la unidad de otoneurología por afección relacionada con el equilibrio. Ningún paciente había sufrido traumatismo craneoencefálico ni afección vestibular previamente al accidente. Se practicó anamnesis exhaustiva, videonistagmografía y resonancia magnética cervical. Se clasificaron los casos de acuerdo con el tipo de sintomatología del equilibrio y el grado de lesión cervical. Resultados: El 55,5 % de los pacientes presentaron sensación de mareo fugaz, en su mayoría en relación con cambios posturales y movimientos cefálicos. Un 38,8 % presentó sensación de inestabilidad continua; 6 (16,7 %) casos tuvieron vértigo, 3 de ellos compatible con vértigo posicional paroxístico benigno, 2 con conmoción laberíntica y un caso no pudo filiarse a ningún diagnóstico. Conclusiones: En el síndrome de LC el síntoma más frecuente, en relación con el equilibrio, es la sensación de mareo fugaz asociado a movimientos cefálicos; sólo un pequeño grupo padece vértigo. Aunque las pruebas vestibulares son normales en la mayoría de los pacientes, no podemos descartar que haya una lesión otolítica.

Artículo

Introducción

Ha existido, y aún sigue existiendo, mucha controversia respecto a la posibilidad de que la afección cervical pueda producir síntomas vertiginosos. Un caso frecuente de lesión cervical es el latigazo cervical (LC) o whiplash. La mayoría de las publicaciones sobre el LC se refieren a síntomas traumatológicos, y hay pocas publicaciones sobre sintomatología otoneurológica.

El LC es resultado de agresiones sobre la región cervical, fundamentalmente accidentes de tráfico, que suponen un mecanismo de aceleración y deceleración de energía transferida al cuello (Quebec Task Force 1995) 1. Los mecanismos del traumatismo dependen del tipo de impacto en el momento del accidente 2,3. El movimiento brusco de aceleración o parada del tronco da lugar a una inclinación de la cabeza en sentido contrario, con la correspondiente flexión de la columna cervical, con lo que se lesionan los tejidos blandos del cuello porque el movimiento tensiona los músculos y los ligamentos del cuello más allá de su amplitud de movimiento normal. El impacto puede causar una lesión en el hueso o en los tejidos blandos, que puede llegar a producir una gran cantidad de manifestaciones clínicas. Se han observado también lesiones en el tronco cerebral y órganos vestibulares periféricos 4-7.

La incidencia promedio de LC en países occidentales es de 100 casos nuevos por 100.000 habitantes al año 3.

Las manifestaciones clínicas predominantes son cervicalgia, escapulalgia, cefaleas y alteraciones del equilibrio 2,4,5.

Estas alteraciones del equilibrio son motivo frecuente de consulta en la unidad de otoneurología de nuestro servicio.

Mareos y vértigos han sido referidos en un 25-50 % de los casos, según las series. Alteraciones auditivas y tinnitus se han descrito en un 14 y un 5 % de los casos, respectivamente 4-6.

Hay varias hipótesis en cuanto a la generación de mareos y vértigos. Algunos estudios los atribuyen a lesiones puramente cervicales; otros, a lesiones del sistema nervioso central, disfunción vestibular o la coincidencia de todos ellos 4-9.

Nosotros hemos estudiado una serie de pacientes que sufrieron LC por accidentes de tráfico y que fueron remitidos a la consulta de otoneurología por presentar síntomas relacionados con alteraciones del equilibrio.

Material y método

Hemos efectuado, en un hospital terciario, un estudio pros-pectivo de 36 pacientes con síndrome de latigazo cervical por accidente de tráfico. Se había excluido a los que sufrieron traumatismo craneoencefálico en el accidente y los que tenían afección vestibular previa.

En todos los casos efectuamos anamnesis, exploración clínica otoneurológica, estudio auditivo y test calórico con registro videonistagmográfico. Además, se les había realizado una resonancia magnética cervical y craneal.

La anamnesis fue exhaustiva, en que se recopiló la siguiente información: posición del paciente en el vehículo, lugar de colisión en el coche, número de ocupantes, tiempo trascurrido desde el accidente hasta la aparición de síntomas, características del síntoma mareo-inestabilidad-vértigo según cómo lo describe el sujeto, coincidencia de hipoacusia y de acufenos en relación con el accidente y duración de los síntomas.

Las descripciones que referían los pacientes respecto a los síntomas relacionados con el equilibrio se agruparon en 3 bloques principales: mareo, vértigo e inestabilidad continua.

Consideramos vértigo cuando el paciente relata una alucinación franca de movimiento, con sensación de giro del entorno o del sujeto 10. Consideramos mareo cuando describe sensación de ir en barco, aturdimiento, cabeza pesada o adormecida. Consideramos inestabilidad continua cuando refiere sensación de falta de equilibrio, sensación de inseguridad al caminar o sensación de caminar sobre algodón. Los 3 síntomas se subclasificaron de acuerdo con su duración y los factores desencadenantes.

La exploración clínica otoneurológica consistió en: exploración de pares craneales, exploración cerebelosa (prueba índice-nariz, prueba de diadococinesia), exploración del equilibrio con el test de Romberg y Unterberger, exploración de nistagmo espontáneo, exploración de nistagmo posicional con la prueba de Dix-Hallpike. En ésta se valoró la respuesta nistágmica con ojo desnudo, excepto en los casos que el paciente refería sensación de vértigo y no coincidía con nistagmo, en que utilizamos también gafas de Frenzel.

Para la audiometría tonal se utilizó un audiómetro clínico modelo Interacoustics A/S AC40, con unos auriculares TDH 39 (calibración vía aérea, norma ISO 389/ANSI S3.6-1996) y un conductor vía ósea Radioear B71 (calibración vía ósea, ISO 7566/ANSI S3.43-1992). La videonistagmografía se efectuó con un videonistagmógrafo Ulmer Sinapsis, con monocámara infrarroja CCD 1/3 iris inch automatic, 320.000 píxel de definición, autofocus y 2 bombillas de infrarrojos.

Se utilizó la clasificación de Quebec 1 para distribuir a los pacientes en función de la gravedad de la lesión cervical (tabla 1).

Resultados

La mayoría de los pacientes tenían entre 20 y 40 años. La relación varón/mujer fue 1.

En el accidente, el choque del vehículo fue frontal en el 14 % de los casos, lateral en el 14 % y con impacto trasero en el 72 % de los casos. La posición del paciente en el coche fue de conductor en el 65,7 % de los casos, copiloto en el 25,7 % y en el asiento trasero en el 8,6 %.

El periodo transcurrido desde el impacto hasta la presentación de los síntomas fue diverso, desde segundos a semanas. El 48 % de los casos presentaron sintomatología en las primeras 2 h tras el accidente.

De acuerdo con la clasificación de Quebec, el 19,4 % de los casos presentaban grado IV, es decir, tenían alguna lesión osteomuscular además de la sintomatología cervical; el 47,2 %, grado III; el 22,2 %, grado II y, finalmente, el 11,2 %, grado I (tabla 2).

A continuación referimos la distribución por síntomas, teniendo en cuenta que un paciente podía presentar más de uno:

— 20 (55,5 %) presentaron sensación de mareo fugaz que se desencadenaba por movimientos de la cabeza y o el cuerpo. Eran episodios de mareo de segundos de duración. Su persistencia tras el accidente fue de 1 a 6 semanas (tabla 3).

— 3 (8,3 %) presentaron episodios de mareo intenso, con cortejo vegetativo, pero sin que se pudiera considerar como vértigo franco.

— 14 (38,8 %) tuvieron como síntoma primordial sensación de inestabilidad continua. Apreciaban inseguridad al caminar o al estar de pie varias horas al día. Dentro de este grupo de pacientes, algunos de ellos, además, presentaban sensación de mareo fugaz en relación con movimientos cefálicos y/o cambios posturales, que duró varios meses después del accidente.

— 6 (16,7 %) presentaron vértigo.

De los 6 pacientes con vértigo, 3 presentaron síntomas clínicos compatibles con vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), pero en sólo 2 casos la prueba de Dix-Hallpike mostraba nistagmo posicional. Dos casos presentaron una sola crisis de vértigo intensa, de horas de duración, en las primeras horas tras el accidente. Se atribuyeron a conmoción laberíntica. Un caso, que se diagnosticó como vértigo no filiado, presentaba episodios de vértigo de minutos de duración que se desencadenaban en decúbito supino y no en decúbito lateral (tabla 4).

En cuanto a las pruebas otoneurológicas, encontramos que 4 pacientes tuvieron alteradas las pruebas de Romberg y Barany, sin lateralidad clara, el resto de las pruebas otoneurológicas fueron normales. De éstos: 3 pacientes estaban en el grupo de inestabilidad continua y uno en el de mareo fugaz.

En cuanto a la exploración videonistagmográfica, sólo 1 paciente presentó hiporrespuesta bilateral en las pruebas calóricas y las pruebas rotatorias alteradas.

Discusión

La incidencia de síndrome de latigazo cervical como consecuencia de accidentes de tráfico en países occidentales se sitúa en torno a 100 casos nuevos cada 100.000 habitantes al año, aunque se han identificado resultados muy dispares 3.

Habría 3 tipos de lesiones que podrían explicar la alteración del equilibrio durante el fenómeno de LC 3,4,6. Una lesión sería en los órganos vestibulares periféricos, otra en los tractos nerviosos que llevan información propioceptiva al área cervical y, finalmente, lesiones del sistema oculomotor (hipotálamo, cerebelo y tronco cerebral).

La distribución varón/mujer en la serie de Quebec 1 fue de 1,5/1. El 76,3 % eran los conductores del coche en el momento del accidente. En nuestro estudio la relación varón/ mujer fue similar (1/1), y también la mayoría de nuestros casos conducían el vehículo en el momento del accidente (65,7 %).

En relación con el vértigo y el mareo, como síntomas importantes del síndrome de latigazo, se han referido en un 25-50 % de los casos según el estudio 4-6. El problema en estos estudios es que incluyen el mareo, el vértigo y la inestabilidad como un solo síntoma.

En nuestro estudio, todos los casos acudieron a la unidad de otoneurología por algún síntoma relacionado con el equilibrio. La descripción de la sintomatología por parte del paciente fue muy variada y la agrupamos en tres bloques: vértigo, mareo e inestabilidad continua. A su vez, atendiendo a las descripciones que observábamos, realizamos subgrupos que permitían encuadrar a todos los sujetos estudiados. De esta manera, pudimos indagar más a fondo en la sintomatología. Hemos observado que más de la mitad de nuestros casos tenían sensación de mareo fugaz (55,5 %), el 38,8 % presentaba sensación de inestabilidad continua y sólo 6 (16,7 %) pacientes referían sintomatología compatible con vértigo. Oosteverld et al 5, en uno de los estudios publicados con mayor número de casos con síndrome de LC (n = 262), observaron que el 85 % refería alteración del equilibrio; vértigo en el 50 % y mareo inespecífico en el 35 %.

En nuestro estudio el factor desencadenante de los mareos fugaces fue, por una parte, el movimiento cervical, con lo que podríamos pensar en un problema de sensibilidad propioceptiva, fundamentalmente, pero también se producía con los cambios bruscos de postura, sobre todo al levantarse e inclinarse, con lo cual cabría pensar que era debido a movimientos cervicales incluidos en estos actos o que hubiera participación del sistema vestibular central o periférico. Los pacientes que referían sensación continua de inestabilidad no la relacionaban con ningún tipo de movimiento cefálico en especial y pensamos que puede deberse tanto a afectación de la sensibilidad propioceptiva cervical como a afectación vestibular central.

De nuestros 6 casos de vértigo, 2 correspondían a VPPB con test de Dix-Hallpike positivo, un tercero refería clínica típica de VPPB que ya había cedido y el test de Dix-Hallpike era negativo, 2 pacientes habían presentado una sola crisis intensa de vértigo de 2 h de duración, con acufenos acompañantes, y se los diagnosticó de conmoción laberíntica, y un sexto caso presentaba cuadros de vértigo que no se pudo filiarlos. El diagnóstico de conmoción laberíntica se basó en la historia clínica de episodio de vértigo de características periféricas, pero el test calórico, realizado unos meses tras el accidente, fue normal. Vibert et al 4 publicaron un caso clínicamente similar al nuestro al que pudieron estudiar inmediatamente tras el accidente; presentaba nistagmo espontáneo y arreflexia calórica unilateral; al cabo de unas semanas desapareció el nistagmo y mejoró la respuesta calórica. El último caso, que no pudimos filiar, presentaba episodios de vértigo en decúbito supino, de minutos de duración, que cedían en decúbito lateral. El estudio minucioso de las pruebas para exploración de canalitiasis, con gafas de Frenzel, resultó normal. Coincidimos con Vibert et al 4 en que el movimiento de traslación de la cabeza puede generar un desplazamiento de los otolitos y un cizallamiento de las células ciliadas del sáculo y el utrículo que influyan en la sensación de mareo-vértigo, sobre todo si tiene relación con el movimiento.

Podríamos concluir que la mayor parte de la sintomatología del equilibrio, que presentan los pacientes con LC, es la sensación de mareo e inestabilidad y sólo un pequeño grupo padece vértigo. Las pruebas vestibulares son normales en la mayoría de los pacientes, pero si se efectuaran en las horas o días siguientes al accidente los resultados podrían ser distintos. Aunque parece ser que los puntos causales de la sintomatología son principalmente el sistema propioceptivo cervical y el sistema nervioso central, no podemos descartar que las lesiones otolíticas tengan mayor relevancia de la que se suponía. Sería interesante continuar con estudios que pudieran evaluar al paciente en momentos cercanos al LC.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.


*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: michel_u@hotmail.com (M.A. Uehara Benites).

Recibido el 17 de octubre de 2008; aceptado el 22 de enero de 2009

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