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doi: 10.1016/j.acvsp.2009.11.012

Fiabilidad del eco-Doppler preoperatorio en el diseño de una estrategia terapéutica para la isquemia crónica del miembro inferior

Juan Fontcuberta a, , Angel Flores a, Antonio Orgaz a, Manuel Doblas a, Jose Gil a, Ignacio Leal a, Ruben Rodriguez a, Jose Maria Benito a, Maria Dolores Bermúdez a

a Hospital Virgen de la Salud, Cirugía Vascular y Endovascular, Toledo, España

Resumen

El objetivo del presente estudio fue comparar el plan de tratamiento diseñado en función de la evaluación preoperatoria con eco-Doppler de la isquemia crítica de la extremidad con el plan de tratamiento llevado a cabo en último término, después de valorar los hallazgos obtenidos durante el tratamiento quirúrgico o endovascular. Durante un período de 51 meses, se efectuó un estudio eco-Doppler preoperatorio en 335 pacientes consecutivos con isquemia crónica crítica, para diseñar la mejor estrategia terapéutica. El grado de concordancia entre ambos planes fue el siguiente: 80%, 82,7% y 59% en los exámenes de las arterias ilíacas, femoropoplíteas o tibiales, respectivamente. El plan operatorio se modificó con más frecuencia debido al fallo del eco-Doppler en procedimientos relacionados con vasos distales (10 de 44 [22,7%], p<0,01). En conclusión, la evaluación con eco-Doppler de pacientes con enfermedad arterial oclusiva del miembro inferior permite el diseño de un plan de tratamiento tanto médico como quirúrgico o endovascular con un nivel elevado de concordancia con los hallazgos obtenidos durante el procedimiento de revascularización.

Artículo

Introducción

Se ha prestado especial interés a la utilidad de los diferentes métodos diagnósticos para proporcionar una cartografía arterial y una estrategia operatoria de la revascularización del miembro inferior1,2,3. En una revisión sistemática, publicada recientemente por Collins et al, se recomendó que los hallazgos quirúrgicos durante el procedimiento y los resultados a corto y medio plazo de las diferentes técnicas de revascularización en la isquemia crítica crónica4,5 se consideraran el nuevo patrón oro de los exámenes diagnósticos. El objetivo del presente estudio fue comparar el plan de tratamiento diseñado en función de la evaluación preoperatoria con eco-Doppler de la isquemia crítica de la extremidad con el plan de tratamiento llevado a cabo en último término, después de valorar los hallazgos obtenidos durante el tratamiento quirúrgico o endovascular.

Pacientes y métodos

Durante un período de 51 meses (desde agosto de 2003 a octubre de 2007), se efectuó un estudio eco-Doppler preoperatorio en 335 pacientes consecutivos con isquemia crítica crónica, para diseñar la mejor estrategia terapéutica. Se efectuó un total de 338 exámenes (tres bilaterales y 332 unilaterales) en pacientes con una edad media de 70,6 años (límites, 37-95 años; 276 [82,3%] hombres y 59 [17,6%] mujeres).

De acuerdo con la clasificación de Rutherford, 160 exámenes pertenecían a la categoría 6 (47,3%), 88 (26%) a la categoría 5, 40 (13%) a la categoría 4 y 50 (14,7%) a la categoría 3. En 165 pacientes (49,2%) el proceso se asociaba a diabetes mellitus. Se excluyó del estudio a todos los pacientes con un estudio previo de diagnóstico por la imagen (angiografía, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética), al igual que a aquellos con procedimientos previos de revascularización homolaterales, aneurismas o patología oclusiva aortoilíaca, y a los pacientes con una indicación primaria de amputación. También se excluyeron todos los protocolos en los que el plan de tratamiento no se había definido claramente.

Durante el período inmediatamente anterior a la intervención, dos cirujanos vasculares con experiencia llevaron a cabo todos los estudios en un laboratorio vascular certificado.

Todos los exámenes eco-Doppler preoperatorios se llevaron a cabo con un ecógrafo con sondas multifrecuencia de 2-5MHz y de 10-12MHz (Toshiba Applio; Toshiba Medical Systems, Japón).

El examen se llevó a cabo con el paciente colocado en posición de decúbito supino. El estudio se inició con una proyección longitudinal en la arteria ilíaca externa, inmediatamente por encima del ligamento inguinal. La presencia de un tiempo de aceleración≥130 mseg6, un índice de discriminación≥0,757 o una alteración global de la morfología de la enfermedad cardiovascular8,9 (figura 1) permitió sospechar lesiones hemodinámicamente significativas en el sector aortoilíaco.

Para el diagnóstico de sospecha de patología oclusiva aortoilíaca se usan diferentes parámetros Doppler. AT: tiempo de aceleración; Global changes in the trifasic arterial cure (Shaalan-2003): cambios globales de la curva arterial trifásica (Shaalan, 2003); Y: cálculo basado en los diferentes parámetros de la morfología de la onda Doppler.

Fig. 1. Para el diagnóstico de sospecha de patología oclusiva aortoilíaca se usan diferentes parámetros Doppler. AT: tiempo de aceleración; Global changes in the trifasic arterial cure (Shaalan-2003): cambios globales de la curva arterial trifásica (Shaalan, 2003); Y: cálculo basado en los diferentes parámetros de la morfología de la onda Doppler.

Acto seguido, se estudió el sector femoropoplíteo con eco-Doppler color, de preferencia utilizando una proyección longitudinal con una sonda de 5-7MHz y una sonda de 2-5MHz en el área del conducto de Hunter y en el área de la rodilla. Se consideró el diagnóstico de estenosis arterial>50% cuando la velocidad sistólica máxima en el punto de máxima estenosis fue como mínimo el doble de la velocidad sistólica máxima en el segmento arterial inmediatamente proximal. El diagnóstico de oclusión arterial completa se confirmó mediante la ausencia de registro de color en el interior de la arteria examinada.

Un aspecto esencial del examen fue el área de repermeabilización arterial. En dicho segmento se analizaron las características morfológicas (homogeneidad del espectro color, presencia de calcio o trombo mural) y las características de la curva de velocidad Doppler10,11 (velocidad sistólica máxima e índice de resistencia).

El estudio del sector arterial distal se inició en el tercio medio de la pierna. La arteria tibial anterior se localizó a través de un abordaje anterior entre la tibia y el peroné, la arteria tibial posterior se localizó a través de una proyección interna y la arteria peronea a través de un abordaje interno o posteroexterno. Se corrigieron los diferentes parámetros del estudio eco-Doppler para detectar los vasos de bajo flujo y se inclinó el cuadro color para obtener el ángulo incidente más apropiado. El aspecto esencial del examen del sector femoropoplíteo fue evaluar la permeabilidad y el flujo en los diferentes vasos12. Cuando fue necesario el estudio del sector distal para establecer la estrategia terapéutica, se examinaron la arteria pedia y la tibial posterior en el pie con una sonda de 10-12MHz13,14. Por último, se realizó un gráfico que consistió en un mapa arterial que incluyó los hallazgos principales del examen, al igual que la mejor opción terapéutica o la necesidad de algún examen adicional.

Se calculó el grado de concordancia entre el procedimiento que finalmente se efectuó y el diseñado en función de los hallazgos del eco-Doppler utilizando el valor kappa, que se clasificó como excelente (0,81 a 1,00), bueno (0,61 a 0,80) o moderado (0,41 a 0,60). La presencia o ausencia de lesiones hemodinámicamente significativas en los diferentes sectores arteriales, confirmadas durante la intervención quirúrgica y/o endovascular, nos permitió construir tablas de contingencia apropiadas y determinar la precisión del eco-Doppler: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Una diferencia estadísticamente significativa se definió como un valor de p<0,01. Se determinaron los intervalos de confianza del 95% para cada estimación de la muestra.

Resultados

Los resultados obtenidos del estudio se clasificaron en grupos de concordancia con los sectores examinados. Las lesiones hemodinámicamente significativas se detectaron en 67 de 338 (19,8%) exámenes de las arterias ilíacas. En 45 de ellas, se identificaron 67 (67,1%) lesiones asociadas en las arterias femoropoplíteas o tibiales.

De acuerdo con los hallazgos del examen eco-Doppler, las indicaciones terapéuticas efectuadas en este nivel fueron las siguientes: estuvo indicado un estudio de diagnóstico por la imagen antes de la intervención en 16 de 67 (23,8%) casos; la preferencia del cirujano modificó la indicación original antes del procedimiento en 11 (16,4%) casos; y se estableció un plan de tratamiento utilizando eco-Doppler para 40 de 67 (59,7%) casos. En estos 40 exámenes, la concordancia y la discrepancia entre ambos planes fueron las siguientes: en 32 de 40 (80%) casos, se evidenció una coincidencia completa; hubo diferencias en 6 de 40 (15%) casos debido a la preferencia del cirujano cuando seleccionó una determinada opción terapéutica de entre diversas opciones válidas posibles, aunque los hallazgos intraoperatorios confirmaron el diagnóstico del eco-Doppler; y en dos de 40 (5%) casos, hubo diferencias debido a un error diagnóstico del eco-Doppler (tabla 1).

Tabla I. Causa de desacuerdo entre la estrategia terapéutica basada en los hallazgos del eco-Doppler y el procedimiento en último término efectuado

  Desacuerdos Indicación basada en eco-Doppler Procedimiento practicado
Arterias ilíacas Elección cirujano 1 ATP/S EA AIE
    1 ATP/S EA AIC+AIE
    1 ATP/S+Bp FP ATP/S
    1 ATP/S+Bp FP ATP/S
    1 Bp AoBF ATP/S+Bp FF
    1 Bp FF+Bp FP Bp FF
  Error eco-Doppler 1 EA AIE Bp FP IG
    1 EA AIE EA AFC + profundoplastia
Arterias femoropoplíteas Elección cirujano 5 Bp FP SG Técnica de Le Moll
    2 Bp FP SG+EA AIE EA AIE
    2 Bp FP IG Técnica de Bolia
    4 Bp F distal ATP/S AFS
    1 técnica de Le Moll Bp FP SG
    1 Técnica de Le Moll Bp FP SG
    1 Bp pop distal ATP/S AP
    1 técnica de Bolia Tratamiento médico
  Error eco-Doppler 1 Bp FP SG ATP/S AFS
    1 Bp FP SG Bp FP IG
    1 Bp FP IG Bp FP SG
    1 Bp FP IG ATP/S AFS
    1 Bp FP IG Bp FP SG
    1 Bp F distal Bp FP IG
    1 Bp F distal ATP/S AFS
    1 EA AIE Bp FP IG
    1 EA AIE EA AFC+ Bp FP
Arterias distales Elección cirujano 1 técnica de Bolia Bp F-distal a ATP
    1 ATP/S ATA Bp F-distal a ATA
    1 Bp F-distal a ATP Bp F-distal a ATA
    1 Bp F-distal a ATP ATP/S ATP
    1 Bp F-distal a ATP ATP/S AP
    1 ATP/S AP ATP/S Per artery
    1 ATP/S AP Tratamiento médico
    1 ATP/S ATA Tratamiento médico
  Error eco-Doppler 1 Bp F-distal a ATP Bp F-distal a AP
    1 Bp F-distal a ATP Bp F-distal a AP
    1 Bp F-distal a ATP ATP/S TTP
    1 ATP/S AP Bp F-distal a ATA
    1 ATP/S TTP Bp F-distal a ATP
    1 ATP/S ATA Bp pop distal
    1 técnica de Bolia Bp FP IG
    1 ATP/S ATP Tratamiento médico
    1 ATP/S ATA+ATP Tratamiento médico

AFC: arteria femoral común; AFS: arteria femoral superficial; AIC: arteria ilíaca común; AIE: arteria ilíaca externa; AoBF: aortobifemoral; AP: arteria peronea; ATA: arteria tibial anterior; ATP: arteria tibial posterior; ATP/S: angioplastia transluminal percutánea+stent, Bp: bypass; F-distal: femorodistal; FF: femorofemoral; FP: femoropoplíteo; IG: infragenicular; pop distal: poplíteo distal; SG: supragenicular; TTP: tronco tibialperoneo.

En el sector ilíaco, el grado de concordancia de ambas estrategias fue excelente, al igual que los valores de S, E, VPP y VPN (tabla 2).

Tabla II. Precisión del eco-Doppler para predecir el procedimiento efectuado en último término

Estrategia basada en eco-Doppler comparada con procedimiento final Arterias ilíacas Arterias femoropoplíteas Arterias distales
N 172 153 57
Verdaderos positivos 32 125 26
Verdaderos negativos 2 9 10
Falsos positivos 0 2 3
Falsos negativos 138 17 18
Sensibilidad (%), (IC 95%) 100 98 (96-99) 89 (84-93)
Especificidad (%), (IC 95%) 98 (97-99) 65 (61-68) 64 (59-68)
VPP (%), (IC 95%) 94 (92-95) 93 (91-95) 72 (69-74)
VPN (%), (IC 95%) 100 89 (86-91) 85 (80-89)
κ índice (IC 95%) 0,93 (0,91-0,94) 0,71 (0,67-0,74) 0,70 (0,64-0,76)

IC: intervalo de confianza; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

En función del estudio eco-Doppler en las arterias femoropoplíteas se hicieron las indicaciones terapéuticas siguientes: en 55 de 260 (21,1%) casos estuvo indicado un estudio de diagnóstico por la imagen previo a la intervención; en 54 (20,7%) pacientes, estuvo indicado tratamiento médico, y en 151 de 260 (58%) casos, la estrategia se estableció en función de los datos del eco-Doppler. En estos 151 exámenes, la concordancia y las diferencias fueron las siguientes: en 125 de 151 (82,7%) casos, ambos planes coincidieron por completo; en 17 (11,2%) de ellos, se usó otra técnica como consecuencia de la preferencia del cirujano vascular responsable del procedimiento; y sólo en nueve de 151 (5,9%) exámenes, hubo un error verdadero en el eco-Doppler que se tradujo en una indicación errónea (v. tabla 1).

En la tabla 2 se muestra el grado de concordancia entre ambas estrategias y los valores S, E, VPP y VPN obtenidos.

En función del estudio eco-Doppler arterial, se efectuaron las indicaciones siguientes para la revascularización de las arterias infrapoplíteas. En 77 de 193 (39,8%) casos estuvo indicado un estudio de diagnóstico por la imagen antes de la intervención; en 72 (37,8%) de ellos, estuvo indicado un tratamiento médico; y en 44 de 193 (22,7%) casos, se trazó un plan de tratamiento. De ellos, hubo un acuerdo total con la técnica usada en 26 de 44 casos (59%), en ocho (18%) de ellos, el plan diseñado basado en el eco-Doppler se modificó debido a la preferencia del cirujano; y en 10 de 44 (22,7%) casos, los hallazgos erróneos del eco-Doppler impidieron una indicación correcta (tabla 1). En la tabla 2 se muestran los valores de la S, E, VPP y VPN y la concordancia entre ambos planes.

Durante todo el estudio eco-Doppler, se diagnosticó un mayor número de lesiones en las arterias femoropoplíteas (260 de 338 [76,9%]) que en las arterias tibiales (193 de 338 [57%]) o vasos ilíacos (67 de 338 [19,8%]), y las diferencias entre estas tasas fueron estadísticamente significativas (p<0,01). El sector distal fue el asociado con más frecuencia con la presencia de lesiones oclusivas en otros sectores (190 de 193 [98%], p<0,01). También fue el sector que requirió con más frecuencia estudios de diagnóstico por la imagen preoperatorios (77 de 193 [39,8%], p < 0,01) y en el que estuvo indicado un tratamiento médico en lugar de una intervención quirúrgica y/o endovascular (72 de 193 [37,8], p<0,01). Por otra parte, en las arterias ilíacas y femoropoplíteas estuvo indicado con más frecuencia un plan terapéutico basado en el eco-Doppler (p<0,01).

Con respecto al grado de concordancia, se identificó una mayor coincidencia entre ambas estrategias en los vasos femoropoplíteos (125 de 191 [82,7%]), seguido del sector ilíaco (32 de 40 [80%]). Se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos sectores arteriales, al igual que en la comparación con las arterias distales (p<0,01). El plan de la intervención se modificó con más frecuencia debido a un error del eco-Doppler en los procedimientos relacionados con los vasos distales (10 de 44 [22,7%], p<0,01).

Para las modificaciones del plan quirúrgico/endovascular como consecuencia de las preferencias de los propios cirujanos no se demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes sectores.

Discusión

Tradicionalmente, la fiabilidad del eco-Doppler para detectar y clasificar la patología oclusiva de las extremidades inferiores se ha comparado con la angiografía como “patrón oro”15. Sin embargo, en los últimos años, se ha cuestionado la adecuación de este patrón de referencia16,17, destacando el papel de los resultados inmediatos y a corto plazo de la revascularización arterial como el verdadero “patrón oro” para comparar los diferentes exámenes diagnósticos. El fundamento de este cambio se basa en el hecho de que el objetivo final de los instrumentos diagnósticos es establecer la estrategia terapéutica apropiada, quirúrgica o endovascular, más que obtener un mapa anatómico preciso de los lechos arteriales18. Por otra parte, el resultado del procedimiento de revascularización no sólo dependerá de los aspectos anatómicos sino que también estará influido por las características hemodinámicas de los segmentos arteriales implicados19,20. El presente estudio demuestra que el plan terapéutico trazado en función de los hallazgos del eco-Doppler permite prever con precisión el procedimiento que, en último término, se practica. Los exámenes de diagnóstico por la imagen preoperatorios o intraoperatorios efectuados en casos seleccionados pueden contribuir a resolver la mayoría de las situaciones en las que el eco-Doppler no puede establecer de modo fiable un plan de tratamiento. La concordancia, reflejada a través de tasas elevadas de sensibilidad y especificidad, es de particular importancia en áreas como los sectores ilíaco y distal, donde tradicionalmente se ha considerado que la utilidad del eco-Doppler es limitada21,22.

Diversas circunstancias nos han permitido mejorar los resultados. En primer lugar, efectuó el estudio diagnóstico con un abordaje quirúrgico23,24 el mismo cirujano vascular que, por último, practicó el procedimiento quirúrgico y endovascular25.

En segundo lugar, la presencia de lesiones en el sector ilíaco se diagnosticó indirectamente a través del examen de la arteria ilíaca externa distal, justo por encima del conducto inguinal, un área más apropiada para la insonación de la arteria. Todas las anomalías detectadas en la morfología de la onda Doppler de dicha arteria deben investigarse con más detalle, con exámenes adicionales, incluida la angiotomografía computarizada, angiorresonancia magnética e incluso angiografía intraoperatoria o preoperatoria26. En el sector ilíaco, es de particular importancia evitar los exámenes falsos negativos ya que esto podría dar lugar a una estrategia errónea y las lesiones proximales no se tratarían. En la serie del presente estudio uno de los aspectos más pertinentes es el aumento de las opciones terapéuticas para tratar la misma enfermedad vascular27. En muchas situaciones, la selección del procedimiento electivo no cambia por los hallazgos mostrados en los estudios de diagnóstico por la imagen, ya que depende del cirujano vascular, la preferencia del equipo quirúrgico, y de la experiencia personal. Una vez más, se destaca la importancia de la supervisión del estudio eco-Doppler bajo los auspicios del servicio de cirugía vascular.

Se detectó un elevado nivel de concordancia entre ambos planes en los vasos femoropoplíteos (kappa=0,71). El estudio de este sector es fácilmente accesible para las sondas de eco-Doppler hasta el área de Hunter. En la serie del presente estudio la mayoría de los errores diagnósticos incluyeron la estimación imprecisa de la permeabilidad de la arteria femoral supragenicular, al igual que resultados falsos positivos en el examen eco-Doppler de esta área.

El estudio de las arterias tibiales demostró valores más bajos de la S, E, VPP y VPN que para otros sectores. Estos peores resultados se debieron al pequeño calibre de los vasos, los bajos perfiles de flujo, la frecuente asociación con patología oclusiva de múltiple nivel, al igual que la dirección paralela y el bajo ángulo de insonación con respecto a la sonda ecográfica, excepto en el primer segmento de la arteria tibial anterior apoyada en la fascia ínterósea. De hecho, en ocasiones no es posible localizar correctamente las arterias distales debido a artefactos del calcio28. En estas circunstancias, es indispensable un examen angiográfico antes de la intervención29,30.

En conclusión, la evaluación eco-Doppler de pacientes con enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores permite el diseño de un plan de tratamiento tanto médico como quirúrgico o endovascular con un nivel elevado de concordancia con los hallazgos obtenidos durante el procedimiento de revascularización. Esta estrategia puede ser útil para seleccionar y limitar los pacientes que son candidatos a una angiografía.

Correspondencia: Hospital Virgen de la Salud, Cirugía Vascular y Endovascular, Barber sn, 28005 Toledo, España juanfontcuberta@telefonica.net

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