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doi: 10.1016/j.anpedi.2011.03.005

Asistencia mecánica de la tos en pacientes neuromusculares en la unidad de cuidados intensivos

Mechanical cough assistance in neuromuscular patients in the intensive care unit

E. Velasco Arnaiz a, , M. Pons Òdena a, S. Fernández Ureña a, J. Ortiz Rodríguez a, A. Palomeque Rico a

a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

Artículo

Sr. Editor:

Un gran porcentaje de pacientes con patología neuromuscular con afectación respiratoria presentan alteración del mecanismo de la tos con incapacidad para el correcto drenaje de las secreciones1, 2, 3 como causa principal de morbi-mortalidad4.

La asistencia mecánica de la tos (AMT) es una de las técnicas utilizadas en estos pacientes con buenos resultados en población adulta, pero la experiencia en su aplicación en niños en el ámbito de los cuidados intensivos es limitada1, 5, 6, 7.

Se presentan 4 pacientes neuromusculares ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de nuestro centro en 2009 en los que se usó el Cough Assist In-Exsufflator de JH Emerson Co (Cambridge, Massachusetts) que proporciona ciclos de presión positiva y negativa sobre la vía aérea generando un elevado flujo espiratorio que simula la tos5, 8. Se aplicaron de 3 a 5 ciclos de presión cada 2-4h, en caso de descenso de la saturación transcutánea de hemoglobina por debajo de 95% o de dificultad para drenar secreciones tras la fisioterapia convencional. Se comenzó con presiones bajas (+/–15cmH2O)8, aumentándolas con buena tolerancia hasta +/– 40cmH2O, valores descritos como necesarios para la eficacia clínica9, 10.

Caso 1. Varón de 17 años con lesión medular completa a nivel de C6 tras accidente de tráfico, intubado por claudicación respiratoria. Dada la presencia de atelectasias de repetición a los 10 días de ingreso se inició soporte con el asistente mecánico de la tos conectado al tubo endotraqueal con buena respuesta clínico-radiológica (Figura 1) y a los 7 días de aplicación de AMT se procedió a extubación a ventilación no invasiva (VNI). Tres días después precisó reintubación electiva para la cirugía de fijación cervical, siendo imposible una nueva extubación por desaturación mantenida y formación de atelectasias. Se realizó traqueostomía y se continuó con la AMT con buena tolerancia y drenaje eficaz de secreciones. A las 4 semanas de ingreso se derivó a centro de referencia para rehabilitación.

Evolución radiológica del paciente del caso 1 con fisioterapia respiratoria y asistencia mecánica de la tos. Imagen 1, 20/09/2009 (16:00h). Imagen 2, 21/09/2009 (6:00h). Imagen 3, 21/09/2009 (16:00h). Imagen 4, 23/09/2009 (11:00h).

Figura 1. Evolución radiológica del paciente del caso 1 con fisioterapia respiratoria y asistencia mecánica de la tos. Imagen 1, 20/09/2009 (16:00h). Imagen 2, 21/09/2009 (6:00h). Imagen 3, 21/09/2009 (16:00h). Imagen 4, 23/09/2009 (11:00h).

Caso 2. Chica de 16 años con síndrome de Miller-Fisher que a las 12h de ingreso precisó intubación y ventilación mecánica convencional (VMC). A partir del cuarto día se aplicó la AMT a través del tubo endotraqueal, con resolución radiológica de atelectasias. A los 15 días se extubó a VNI, que requirió durante 3 días, manteniéndose la AMT. A los 34 días recibió el alta con la capacidad para la tos reestablecida.

Caso 3. Niña de 11 años con distrofia muscular congénita, portadora de VNI domiciliaria nocturna, ingresada tras parada cardiorrespiratoria en el postoperatorio de colocación de un halo distractor. Precisó soporte con VMC durante 3 días, con extubación electiva a VNI. Dada la presencia de episodios de desaturación se inició la AMT a través de mascarilla buconasal con mejoría del drenaje de secreciones y retirada progresiva de la VNI hasta su soporte habitual nocturno. A los 9 días se trasladó a planta de hospitalización, donde se continuó con AMT siendo alta hospitalaria a los 15 días de ingreso.

Caso 4. Niña de 3 años con miopatía no filiada ingresada por insuficiencia respiratoria aguda en contexto de infección respiratoria. Tras 11 días de intubación, se procedió a extubación electiva a VNI. A la semana presentó empeoramiento respiratorio con aumento de la cantidad y consistencia de las secreciones refractario al aumento de soporte no invasivo precisando reintubación. Tras 7 días de VMC y tras inicio de soporte con AMT desde el quinto día se pudo extubar de forma satisfactoria a VNI que a los 4 días precisaba sólo durante la noche. Tras 48 días de ingreso fue dada de alta con soporte ventilatorio no invasivo domiciliario nocturno.

La AMT resultó clínicamente útil en el drenaje de secreciones constatándose una expectoración eficaz con sensación subjetiva de mayor confort y mejoría de la saturación transcutánea de hemoglobina tras la aplicación inmediata; sirvió como soporte en la extubación de 3 de los pacientes (casos 1, 2 y 4) y posiblemente pudo contribuir a la resolución de atelectasias (casos 1 y 2). En el caso 4, complementar el tratamiento de VNI con ATM pudo ser el factor determinante para evitar de nuevo la reintubación. La falta de experiencia por parte del personal en el uso del dispositivo y la complejidad del caso pudo contribuir al fracaso en la segunda extubación del paciente del caso 1. La técnica fue bien tolerada, sin observarse efectos adversos1 en ningún caso.

Nuestra experiencia concuerda con la literatura publicada hasta ahora y sugiere que el uso del dispositivo en el manejo respiratorio de los pacientes pediátricos neuromusculares en fase aguda puede ser beneficioso.

Autor para correspondencia. evelasco@hsjdbcn.org

Bibliografía

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6.Panitch HB. Airway clearance in children with neuromuscular weakness. Curr Opin Pediatr. 2006;18:277-81.
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7.González V, Franco M, González P, Santos A, García S. Estudio piloto sobre la prevención de ingresos por neumonía en tres casos de niños con enfermedad neuromuscular utilizando Cough Assist® a domicilio durante 10 meses. An Pediatr (Barc). 2008;69:e197-245.
8.Cough Assit user's guide. Disponible en: http://www.healthcare.philips.com/main/homehealth/respiratory care/coughassist/default.wpd.
9.Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube renoval for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest. 1996;110:1566-71.
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10.Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, Nathan N, Labit A, Clément A, et-al. Physiologic benefits of mechanical insufflation-exsufflation in children with neuromuscular diseases. Chest. 2008;133:161-8.
Medline