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Coinfección por virus de Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae en dos niñas con neumonía comunitaria

Epstein-Barr virus and Mycoplasma pneumoniaecoinfection in two girls with community-acquired pneumonia

A Martínez Roig a, RM Busquets Monge a, N López Segura a, S Herrero Pérez a, E Esteban Torné a

a Servicio de Pediatría. Hospital del Mar. Barcelona.

Artículo

Sr. Editor:

La neumonía comunitaria en pediatría es una de las infecciones con mayor morbilidad, tanto en atención primaria como hospitalaria. En Europa se calcula una cifra de 2,5 millones de casos anuales1. La etiología sólo se identifica entre el 40 y el 80 %2-4. En la mayoría de los casos en los que se reconoce el agente, éste suele ser único, aunque no debe considerarse excepcional la posibilidad de infección mixta virus-bacteria o incluso dos bacterias al mismo tiempo5. Se describen 2 casos de coinfección virus-bacteria, en la que el virus implicado, el de Epstein-Barr (VEB) no suele ser uno de los causantes habituales de enfermedad de vías respiratorias bajas6.

 

Caso 1. Niña de 9 años de edad que presentaba cuadro de artromialgias, astenia y tos seca de 8 días de evolución, acompañado de fiebre en los últimos 5 días. Dos semanas antes del ingreso se le diagnosticó otitis aguda tras un día de fiebre, permaneciendo apirética a las 24 h de iniciar el tratamiento con amoxicilina-clavulánico. La exploración demuestra buen estado general, palidez, adenopatías laterocervicales y supraclaviculares de 2-3 cm, hígado de 1 cm, amígdalas enrojecidas, congestión timpánica y auscultación respiratoria normal. Exploraciones complementarias: hemocultivo negativo; proteína C reactiva, 2,2 mg/dl; velocidad de sedimentación globular, 47 mm; hemograma: hemoglobina 13 g/dl, 14.900 leucocitos/ m l (47 %, neutrófilos segmentados; 44 %, linfocitos; 7 %, monocitos; 1 %, eosinófilos; 15 %, células linfomonocitarias), plaquetas 469.000/ m l, AST, 122 U/l; ALT, 248 U/l. Radiografía de tórax normal.

A los 3 días se apreciaba disminución del murmullo vesicular con aparición, 2 días después, de estertores subcrepitantes. La radiografía de tórax mostró neumonía alveolointersticial basal izquierda con condensación con pérdida de volumen en lóbulo superior derecho (fig. 1). Índice de IgM VEB: 4,16 (obtenido por técnica de ELISA). Dada la buena evolución clínica y el desconocimiento de los datos serológicos se decidió no hacer ningún tipo de tratamiento. Posteriormente índice IgM Mycoplasma pneumoniae mayor de 5 con desaparición progresiva de todas las manifestaciones.

Figura 1. Caso 1. Patrón alveolointersticial en la zona basal del hemitórax izquierdo sin que exista participación pleural. Condensación con pérdida
de volumen en lóbulo superior derecho.

 

Caso 2. Niña de 4 años que 7 días antes del ingreso fue diagnosticada de mononucleosis infecciosa por presentar astenia, artromialgias y fiebre con cifras de leucocitos de 15.300/ m l (75 %, linfocitos; 15 %, de células mononucleadas hiperbasófilas); AST , 60 U/l, ALT, 85 U/l, y radiografía de tórax normal. Apareció tos seca intensa con persistencia de la fiebre. En la exploración se observaron estertores subcrepitantes unilaterales, hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías generalizadas. Radiografía de tórax: neumonía intersticial basal derecha y pleuritis bilateral (fig. 2). Presencia de anticuerpos heterófilos, índice de IgM VEB 1,65, hemocultivo negativo, positividad de crioaglutininas anti-i, sin alteraciones en la celularidad hemática. Se pensó en la posibilidad de coinfección con M. pneumoniae y se trató con claritromicina. Posteriormente se confirmó por un índice IgM > 5 y a la vez IgM Chlamydia pneumoniae de 2,4. La evolución fue favorable.

 

Figura 2. Caso 2. Imágenes de afectación bilateral con patrón intersticial, preferentemente en hemitórax derecho donde se aprecian también las líneas
de cisura pleural más marcadas y con irregularidades en el diafragma izquierdo y ocupación discreta del seno costodiafragmático
izquierdo.

 

La neumonía en la infancia puede estar producida a la vez por varios agentes etiológicos. Con mayor frecuencia se han descrito coinfecciones por virus y bacterias1, si bien no es excepcional la asociación de dos bacterias o dos virus7,8. Se ha observado que el virus respiratorio sincitial suele ser el más implicado de entre los virus9 y M. pneumoniae y Streptococcus pneumoniae las bacterias más comunes3,4.

Se supone que la infección viral de las vías respiratorias altas puede ser un factor de riesgo que predispone a la infección bacteriana, aunque se han observado casos en los que M. pneumoniae precede a la infección viral o a otras bacterias10. No hay acuerdo sobre el papel de la copatogenicidad en cuanto a pronóstico y evolución, ni se puede precisar bien si los agentes son concomitantes en el tiempo o cualquiera de ellos puede ser una agravante evolutiva.

En la edad escolar, cuando M. pneumoniae es uno de los agentes responsables, suele haber coincidencia estacional (primavera-verano); en edad inferior, el virus respiratorio sincitial suele ser el implicado y el período del año suele ser el invierno.

En nuestros casos de M. pneumoniae existía coincidencia sobre la época anual aunque los 4 años de una de las niñas, no es la edad más frecuente en este tipo de infección. En un caso existía una triple copatogenicidad, con la presencia de Ch. pneumoniae , poco frecuente entre los microorganismos causantes de neumonía en el niño. El VEB copatógeno de ambas neumonías no suele ser uno de los responsables etiológicos habituales de las infecciones de las vías respiratorias bajas6.

A pesar del polimorfismo clínico del VEB, la afectación de las vías respiratorias bajas no supera la cuarta parte de los casos. Aunque sus manifestaciones radiológicas son inespecíficas, se pueden destacar las imágenes de adenopatías, patrón intersticial y discreta participación pleural como más frecuentes6.

En nuestros casos se cree que el VEB fue el agente primario y a través de una acción inmunodepresora pasajera podría haber favorecido la infección bacteriana.

 

 

Correspondencia: Dra. Rosa María Busquets.Servicio de Pediatría. Hospital del Mar.P.º Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona.Correo electrónico: Rbusquets@imas.imim.es

 

Bibliografía

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5. Ruuskanen O, Mertsola J. Childhood community-acquired pneumonia. CITA
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8. Toikka P, Juvén T, Virkki R, Leinonen M, Mertsola J, Ruuskanen O. Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae coinfection in community acquired pneumonia. CITA
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9. Korppi M, Leionen M, Koskela M, Makela PH, Launiala K. Bacterial coinfection in children hospitalized with respiratory syncytial virus infections. CITA
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