x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Factor de Impacto:
2012

0,867
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2012

Indexada en:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Drepanocitosis: experiencia de un centro

Sickle cell anemia: experience in a center

M Gómez-Chiari a, J Tusell Puigbert a, J Ortega Aramburu a

a Servicio de Hematología y Oncología. Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. España.

Palabras Clave

Drepanocitosis. Hidroxiurea. Hemoglobinopatía.

Keywords

Sickle-cell disease. Hydroxyurea. Hemoglobinopathy.

Resumen

Antecedentes La drepanocitosis es una hemoglobinopatía estructural, frecuente en población de origen africano y raza negra, en la que los cambios morfológicos y físicos producidos en los eritrocitos son causa de episodios vasooclusivos a nivel de diferentes órganos y tejidos. Con motivo de los flujos migratorios la drepanocitosis es una enfermedad emergente en nuestro medio. Objetivo Presentar la casuística de un hospital pediátrico: manifestaciones clínicas iniciales, complicaciones más frecuentes y tratamiento. Material y métodos Estudio retrospectivo de 22 pacientes, menores de 18 años de edad, diagnosticados de drepanocitosis (Hb S/S) desde enero de 1985 hasta diciembre de 2001. Se recogieron datos epidemiológicos, manifestaciones clínicas, complicaciones, resultados analíticos y tratamientos recibidos. Resultados La media de edad fue de 39 meses; el 54 % de los niños fue diagnosticado antes de los 2 años de vida. No hubo diferencia entre ambos sexos y la nacionalidad de origen más frecuente fue Gambia (32 %), seguida de Marruecos (23 %) y Senegal (18 %), incluyendo otros países africanos y centroamericanos, aunque el 53 % de los pacientes había nacido en España. El motivo de consulta más frecuente fue crisis vasooclusiva de localización abdominal (45 %). Las infecciones fueron las complicaciones más frecuentes y el 13,7 % sufrieron un accidente cerebrovascular. El 28 % de los pacientes diagnosticados antes de los 2 años presentaron complicaciones. Once pacientes recibieron tratamiento con hidroxiurea por crisis vasooclusivas recurrentes con resultado favorable; un paciente fue esplenectomizado y otro recibió un trasplante alogénico de hermano HLA (antígeno de histocompatibilidad) idéntico con excelente resultado. Conclusiones El estudio reproduce lo descrito en la literatura médica de países donde la enfermedad presenta una elevada prevalencia. La morbilidad puede minimizarse mediante el diagnóstico y tratamiento preventivo precoz y una buena asistencia médica. Dada la creciente incidencia creemos aconsejable utilizar pruebas de cribado en población de recién nacidos de raza negra y etnia africana, consejo genético y la instauración de guías de tratamiento para ser utilizadas en centros de asistencia primaria y unidades hospitalarias de urgencias.

Artículo

Introducción

La drepanocitosis, descrita por primera vez en 1910 por Herrick, es una hemoglobinopatía estructural causada por la sustitución del ácido glutámico por la valina en la sexta posición de la cadena b que tiene una herencia autosómica dominante incompleta1.

La drepanocitosis puede expresarse bajo cuatro formas diferentes: forma heterozigota o rasgo falciforme (HbAS) asintomática; forma homozigota o anemia de células falciformes (HbSS) los pacientes son sintomáticos; forma doble heterozigota HbS-talasemia con pocas manifestaciones clínicas, predomina en área mediterránea; forma doble heterozigota HbS-HbC (HbSC) clínicamente similar al rasgo falciforme.

La prevalencia más alta del rasgo drepanocítico se encuentra en África Ecuatorial en donde hasta el 40 % de la población es portadora, estando en relación directa con las zonas de paludismo endémico; la enfermedad (HbSS) alcanza una prevalencia del 2-3 %.

Clínicamente son asintomáticos hasta los 6 meses de vida por los altos niveles de HbF.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: crisis vasooclusivas de localización abdominal y en extremidades2,3, síndrome de tórax agudo4,5, aumento de la susceptibilidad a las infecciones6, infartos cerebrales7-12, priapismo13, crisis de secuestro esplénico, osteomielitis, crisis avasculares óseas7,12,14,15, glomerulopatía microangiopática o glomerulopatía de células falciformes, necrosis papilar6,16, retinopatía proliferativa y úlceras en miembros inferiores en pacientes mayores de 10 años. Desde el punto de vista hematológico se manifiesta como anemia crónica y en ocasiones crisis aplásticas inducidas por el parvovirus B19 en el 80 %17 de los casos. El tratamiento actual se basa en la estimulación de la producción de HbF utilizando la hidroxiurea18-21, junto con la profilaxis antibiótica y vacunación para gérmenes encapsulados7, aunque el tratamiento definitivo es el trasplante de médula ósea.

Con motivo de los flujos migratorios, la drepanocitosis es una enfermedad emergente en nuestro medio, por lo cual presentamos nuestra experiencia en el seguimiento de pacientes afectados de drepanocitosis durante 16 años.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes menores de 18 años diagnosticados de drepanocitosis desde enero de 1985 hasta diciembre de 2001. Para la recolección de las variables de interés y su interpretación se utilizó el programa EpiInfo ® .

En la tabla 1 se recogen las características demográficas de los pacientes.

Resultados

Se estudiaron 22 pacientes, con una media de edad de 39 meses (límites, 8 meses-13 años). Doce pacientes fueron diagnosticados antes de los 2 años. Diez pacientes eran varones y 12 mujeres.

En cuanto al país de origen, 7 pacientes eran de Gambia, 5 de Marruecos, 4 de Senegal, 3 de Guinea-Bissau, 2 de República Dominicana, 1 de España y los lugares de nacimiento: España, 11 niños; Santo Domingo, 2 niños; Marruecos, 2 niños; Senegal, 1 niño; Gambia, 3 niños; Guinea-Bissau, 1 niño; Guinea, 2 niños (tabla 1).

Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes entre este grupo de pacientes fueron las crisis vasooclusivas abdominales (9 pacientes), anemia (6 pacientes), osteoarticular (3 pacientes), síndrome de tórax agudo (1 paciente), ictus (1 paciente), secuestro esplénico (1 paciente) y crisis aplástica (1 paciente) (tabla 2).

Trece niños han presentado complicaciones durante el seguimiento, siendo las más frecuentes: osteoarticulares (6 pacientes). Presentaron osteoartropatías hipertróficas, osteonecrosis de cuerpo vertebral, infarto de tibia y enfermedad de Perthes; infecciones (3 pacientes) como neumonía, sepsis por Salmonella y osteomielitis. Sistema nervioso central (2 pacientes) infarto isquémico; transfusionales (2 pacientes): hemosiderosis y hepatitis C; renales (2 pacientes): necrosis papilar y nefritis intersticial; cardiopulmonares (1 paciente): bronquiectasias y alteración de pruebas funcionales; esplénica (1 paciente) como infarto esplénico; oftalmológica (1 paciente) retinopatía periférica (tabla 3).

En cuanto al tratamiento, 12 pacientes recibieron hidroxiurea, debido a su manifestación inicial y sus posteriores complicaciones. La respuesta a la hidroxiurea fue favorable en todos los niños. En el 67 % de ellos la HbF alcanzó valores iguales o mayores al 20 % y en el resto los duplicó con respecto al valor inicial de HbF en el momento del diagnóstico. Sólo se suspendió en un paciente por trombocitopenia persistente menor de 80 × 109/l.

Quince pacientes recibieron transfusiones en algún momento de su evolución, indicadas por presentar ictus, crisis vasooclusivas con anemia asociada, síndrome de tórax agudo, crisis de secuestro esplénico y aplástica, y necrosis avascular de la cabeza femoral.

Un paciente de 8 años, afectado de drepanocitosis y déficit de glucosa-6-fosfato, de nacionalidad gambiana, fue trasplantado de donante familiar HLA (antígeno de histocompatibilidad) idéntico (hermano sano).

Un paciente requirió esplenectomía por crisis de secuestro esplénico y actualmente recibe hidroxiurea y permanecen asintomático.

Todos los pacientes han recibido tratamiento profiláctico con penicilina oral y una correcta vacunación contra gérmenes encapsulados.

Discusión

Durante el transcurso de 16 años y hasta la actualidad se han diagnosticado 22 pacientes de drepanocitosis en el Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron, la mayoría de todos ellos durante la década de 1990, lo cual refleja el aumento de la población de riesgo en nuestro medio, convirtiéndose así en una etnia representativa.

El estudio concuerda con lo descrito en la literatura médica, donde la etnia negra-africana (21 pacientes) es la más prevalente para la enfermedad; de ellos, 14 pacientes procedían del África ecuatorial, 5 pacientes proceden del norte de África y 2 pacientes son de origen afroamericanos. Únicamente hay un paciente español de etnia caucásica sin ningún antecedente familiar de etnia africana, haciéndolo un caso inusual dentro de lo descrito en la literatura médica.

La presentación clínica y la frecuencia de las manifestaciones también son similares a las descritas en la literatura médica: las crisis vasooclusivas de origen abdominal fueron las más frecuentes, seguidas por episodios de anemia hemolítica y manifestaciones osteoarticulares. Todos estos niños han sido diagnosticados a partir de manifestaciones clínicas e, incluso, algunos ya con complicaciones establecidas. En cuanto a las complicaciones durante la evolución de la enfermedad, las más frecuentes fueron las osteoarticulares, infecciosas, ictus y las transfusionales debida a la sobrecarga de hierro y transmisión de hepatitis C.

El diagnóstico ideal debe realizarse a nivel prenatal en pacientes de alto riesgo para la enfermedad, a partir de sangre de la vellosidad coriónica entre las semanas 8-10. También la detección neonatal realizado a la población de alto riesgo es una buena medida. Se basa en una electroforesis de hemoglobina que se puede hacer a partir de la sangre tomada en el papel de filtro para el diagnóstico neonatal de las metabolopatías22. En niños, el diagnóstico se realiza por electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino y ácido (acetato-celulosa y agar citrato), el examen de la extensión de sangre periférica y el test de falciformación (precipitación de la HbS en presencia de un medio reductor)23.

El diagnóstico temprano permite iniciar la profilaxis antibiótica desde los 3 meses de vida junto con la vacunación para patógenos encapsulados, lo que reduce de manera importante la mortalidad por infecciones desde el 30 % hasta el 1 %.

Uno de los tratamientos actuales consiste en la estimulación mediante la hidroxiurea de la producción de la HbF a niveles por encima del 20 %, cuyo aumento inhibe la polimerización de la desoxihemoglobina S, induciendo cambios en la membrana del eritrocito y reduciendo la adhesión a las células del endotelio19,20. Los cambios en el volumen corpuscular medio (VCM), en el número de reticulocitos y de neutrófilos se asocian con buena respuesta a la hidroxiurea24. Los efectos clínicos incluyen la disminución de las crisis vasooclusivas y la presentación del síndrome torácico agudo; además, disminuye los requerimientos de transfusiones y el retraso de daño a órgano diana25.

El tratamiento con hidroxiurea se ha sugerido desde los 6 meses de vida, en una serie de 28 pacientes menores de 15 meses y asintomáticos en los que se encontró que de esta manera se disminuyó el daño crónico a órgano diana y se preservó la función esplénica25.

Los criterios de tratamiento con hidroxiurea para nuestros pacientes han sido: más de tres episodios de dolor vasooclusivo al año, síndrome torácico agudo, ictus y necrosis avascular de la cabeza femoral.

En nuestra serie, 12 pacientes recibieron hidroxiurea con buena respuesta, el 67 % elevó la HbF por encima del 20 %, permaneciendo asintomáticos a partir del tratamiento; en el resto de niños la elevación de HbF fue menor del 20 %, permaneciendo asintomáticos hasta la actualidad. Sólo un paciente presentó toxicidad secundaria a la hidroxiurea con trombocitopenia persistente, por lo cual se suspendió el tratamiento.

El 28 % de las complicaciones las presentaron los niños diagnosticados antes de los 2 años de edad, a los cuales se les instauró tempranamente la hidroxiurea, disminuyendo así a largo plazo el número total de complicaciones con respecto a los que fueron diagnosticados y tratados más tardíamente.

Adicionalmente al tratamiento farmacológico, se requieren transfusiones frecuentes en caso de ictus, crisis dolorosas si la hemoglobina es inferior a 10 g/dl, priapismo, síndrome de tórax agudo, crisis de secuestro esplénico, necrosis avascular de cabeza femoral y crisis aplástica. Así mismo se debe mantener un correcto estado de hidratación, proporcionar analgesia en crisis dolorosas y mantener siempre la profilaxis antibiótica junto con la vacunación para gérmenes encapsulados.

El tratamiento definitivo de la drepanocitosis es el trasplante de médula ósea, está indicado en los niños menores de 16 años que reúnan uno o más de estos criterios: ictus, síndrome de tórax agudo recurrente, episodios dolorosos vasooclusivos o priapismo recurrente, función neurológica alterada y resonancia magnética (RM) cerebral anormal, nefropatía falciforme (tasa de filtrado glomerular 30-50 % de lo predicho como normal), retinopatía proliferativa bilateral y alteración visual, osteonecrosis de múltiples articulaciones, alo inmunización de glóbulos rojos ( $ 2 anticuerpos) en transfusión crónica y siempre que se tenga un familiar HLA idéntico.

Un paciente de 8 años, afectado de drepanocitosis y déficit de glucosa-6-fosfato, de nacionalidad gambiana, diagnosticado en abril de 1993 a raíz de crisis vasooclusivas de origen abdominal, anemia y hepatoesplenomegalia, se trasplantó de donante familiar HLA idéntico (hermano sano). Presentó como complicaciones postrasplante enfermedad injerto contra huésped cutáneo grado I; a partir del trasplante de médula ósea el paciente presenta una evolución excelente, y permanece asintomático, sin compromiso a órgano diana y sin requerimiento de transfusiones ni de hidroxiurea. Además se curó del déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

En nuestro estudio destaca que nuestros pacientes presentan un alto índice de complicaciones y por ello sería importante el uso del detección neonatal en la población de alto riesgo para la drepanocitosis, ya que el diagnóstico permite instaurar una serie de medidas tendentes a disminuir la morbimortalidad en estos pacientes.

 

Correspondencia: Dra. M. Gómez-Chiari. Servicio de Hematología y Oncología. Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. P.º Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: martagochi@terra.es

Recibido en julio de 2002. Aceptado para su publicación en noviembre de 2002.

Bibliografía

1. Rosse WF, Narla M, Petz LD, Steinberg MH. New views of sickle cell disease pathophysiology and treatment. CITA
2. Yaster M, Kost-Byerly S, Maxwell LG. The management of pain in sickle cell disease. CITA
3. Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, Milner PF, Rosse WF, Vichinsky E, et al. Pain in sickle cell disease: Rates and risk factors. CITA
Medline
4. Quinn C, Buchanan G. The acute chest syndrome of sickle cell disease. CITA
5. Miller S, Wright E, Abboud M, Berman B, Files B, Scher C, et al. Impact of chronic transfusion on incidence of pain and acute chest syndrome during the stroke prevention trial (STOP) in sickle cell anemia. CITA
6. Powars D. Sickle cell disease. CITA
Medline
7. Miller ST, Sleeper LA, Pegelow C, Enos L, Wang W, Weiner S, et al. Prediction of adverse outcomes in children with sickle cell disease. CITA
Medline
Articulo
8. Adams RJ, Ohene-Frempong K, Wang W. Sickle cell and the brain. CITA
9. Miller S, Macklin E, Pegelow C, Kinney T, Sleeper L, Bello J, et al. Silent infarction as a risk factor for overt stroke in children with sickle cell anemia: A report from the cooperative study of sickle cell disease. CITA
10. Ware R, Zimmerman SA. Hydroxyurea as an alternative to blood transfusions for the prevention of recurrent stroke in children with sickle cell disease. CITA
Medline
11. Wang W, Enos L, Gallagher D, Thompson R, Guarini L, Vichinsky E, et al. Neuropsychologic performance in school-aged children with sickle cell disease: A report from the cooperative study of sickle cell disease. CITA
12. Adams R, Mckie V, Hsu L, Files B, Vichinsky E, Pegelow C, et al. Prevention of a first stroke by transfusion in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial doppler ultrasonography. CITA
Medline
Articulo
13. Mantadakis E, Cavenders JD. Prevalence of priapism in children and adolescents with sickle cell anemia. CITA
Articulo
14. Miller S, Sleeper L, Pegelow C, Enos L, Wang W, Weiner S, et al. Prediction of adverse outcomes in children with sickle cell disease. CITA
Medline
Articulo
15. Stancy J, Rusellew M. Physiologic decline in fetal hemoglobin parameters in infants with sickle cell disease: Implications for pharmacological intervention. CITA
Articulo
16. Wigfall D, Ware R, Burchinal M, Kinney T, Foreman J. Prevalence and clinical correlates of glomerulopathy in children with sickle cell disease. CITA
17. Wethers D. Sickle cell disease in childhood: Part I. Laboratory diagnosis, pathophysiology and health maintenance. CITA
18. Papassotiriou I, Stamoulakatou A. Hydroxyurea induced erythropoiein secretion in sickle cell syndromes may contribute in their HbF increase. CITA
19. Hillery CA. Potencial therapeutic approaches for the treatment of vaso-occlusion in sickle cell disease. CITA
20. Styles LA, Lubin B, Vichinsky E, Lawrence S. Decrease of very late activation antigen-4 and CD36 on reticulocytes in sickle ell patients treated with hydroxyurea. CITA
Medline
21. Jayabose S, Tugal O, Sandoval C, Patel P, Puder D, Lin T, et al. Clinical and hematologic effects of hydroxyurea in children with sickle cell anemia. CITA
22. Blythe J. Better screening need for sickle cell and talassemia. CITA
23. Cabot A, Casado M, Barberán J. Screening neonatal de drepanocitosis en el consorci sanitari de Mataró. Justificación y primeros resultados. CITA
24. Ware RE, Eggleston B, Redding-Lallinger R, Redding R, Wang W, Smith K, et al. Predictors of fetal hemoglobin response in children with sickle cell anemia receiving hydroxyurea therapy. CITA
Medline
Articulo
25. Wang W, Wynn L, Rogers Z, Scott J, Lane P, Ware R. A two-year pilot trial of hydroxyurea in very young children with sickle-cell anemia. CITA
Medline
Articulo