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Gastroenteritis aguda en pacientes hospitalizados. Estudio evolutivo de 14 años

Gastroenteritis in hospitalized children 14-year evolution

C Alcalde Martín a, L Gómez López a, MI Carrascal Arranz a, A Blanco del Val a, H Marcos Andrés a, P Bedate Calderón a, A González Pérez a, E Jiménez Mena a

a Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Palabras Clave

Gastroenteritis aguda. Enteropatógenos. Rotavirus. Salmonella. Campylobacter. Adenovirus. Lactantes. Niños.

Keywords

Acute Gastroenteritis. Enteropathogens. Rotaviruses. Salmonella. Campylobacter. Adenoviruses. Infants. Children.

Resumen

Objetivos Analizar la etiología y evolución de los pacientes que ingresaron con gastroenteritis aguda y estudiar las diferencias clinicoanalíticas entre los procesos de gastroenteritis aguda ocasionados por virus y bacterias. Pacientes y métodos Se estudiaron los pacientes con gastroenteritis agudas ingresados consecutivamente en el servicio entre los años 1987 y 2000 en pacientes entre 0 y 14 años. Se consideraron valores significativos p < 0,05. Resultados Ingresaron 2.613 pacientes con gastroenteritis aguda (10,4 % de los ingresos). El estudio de heces fue positivo en 1.297/2.613 (49,6 %). Los enteropatógenos más frecuentes fueron rotavirus (46,5 %), Salmonella (32,6 %) y Campylobacter (19,3 %). Se observó un descenso de ingresos por Salmonella (p < 0,0001), otras bacterias (Escherichia coli, Shigella) (p < 0,002) y adenovirus (p < 0,01). El rotavirus fue más frecuente en invierno y en niños menores de l año (p < 0,0001). La Salmonella tuvo mayor incidencia en verano y en niños por encima de 2 años (p < 0,0001). La hipertermia (temperatura > 38,5 °C) (p < 0,0001), deshidratación (p < 0,0005) y sangre en heces (p < 0,0001) tuvieron mayor incidencia en las diarreas bacterianas. La velocidad de sedimentación globular (p < 0,001) y la cifra de leucocitos (p < 0,01) fueron también más altas en las gastroenteritis bacterianas. Conclusiones El enteropatógeno más frecuente fue rotavirus. Los datos que mejor diferenciaron las diarreas bacterianas de las virales fueron hipertermia y sangre en heces. Se observó un descenso significativo de ingresos por Salmonella, Shigella, E. coli y adenovirus.

Artículo

Introducción

La gastroenteritis aguda sigue siendo un motivo frecuente de fallecimiento en países del tercer mundo, 4 millones de muertes/año1,2. En los países desarrollados la mortalidad es baja (325-425 casos/año), pero la morbilidad sigue siendo alta (38 millones de casos/año) siendo motivo frecuente de ingreso hospitalario (9 % en niños inferiores a 5 años), por lo que el coste económico por estancia hospitalaria sigue siendo muy alto3.

Algunos de nosotros publicamos anteriormente una revisión de gastroenteritis aguda producidas por bacterias4 en las que observamos un descenso significativo de algunos gérmenes ( Salmonella , Escherichia coli y Shigella ). El objetivo de este trabajo fue estudiar los procesos de gastroenteritis aguda producidos por diferentes enteropatógenos (bacterias y virus) que ingresaron de forma consecutiva en nuestro servicio a lo largo de 14 años. Se estudiaron los datos epidemiológicos, clínicos y analíticos de los distintos grupos de gastroenteritis aguda producidos por diferentes tipos de gérmenes, analizando principalmente las diferencias clínico-analíticas entre procesos ocasionados por virus y bacterias.

Material y métodos

Se revisaron los casos de gastroenteritis aguda ingresados en el servicio de forma consecutiva desde el año 1987 al 2000, ambos inclusive, en niños de 0 a 14 años. Se consideraron gastroenteritis aguda los cuadros con diarrea de 4 o menos días de evolución previa al ingreso5.

Los datos se obtuvieron de una ficha informatizada (dBase III Plus) que se realiza de manera sistemática a todo paciente que es dado de alta en el Servicio y del cual se obtiene el preceptivo informe de alta. Dicha ficha consta de 74 campos (numéricos, alfanuméricos y campos memos), de los cuales se analizaron 38 para el presente estudio, relacionados con datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y evolutivos.

Los estudios de bacterias y hongos se procesaron en medios específicos de cultivo y para la determinación de rotavirus y adenovirus se utilizó técnica de látex.

Los estudios estadísticos utilizados fueron: test de la t de Student, chi cuadrado, regresión lineal para cada enteropatógeno y ANOVA de un factor realizados con el paquete estadístico SPSS 9.0. Los datos se consideraron significativos cuando el valor de p fue inferior a 0,05.

Resultados

Durante el período de tiempo analizado ingresaron en el servicio 24.931 pacientes excluyendo los recién nacidos normales y patológicos. Los ingresos producidos por gastroenteritis aguda fueron 2.613 niños que representan el 10,4 % de los ingresos y se aisló algún enteropatógeno en 1.297 lo que supone el 49,63 % de los estudios de heces realizados.

En la tabla 1 se recogen los distintos grupos de enteropatógenos aislados; observándose que el enteropatógeno más frecuentemente encontrado fue el rotavirus 604/1.297 que representa el 46,5 % de todos los enteropatógenos aislados. Dentro de las bacterias la más frecuente fue Salmonella (424/1.297), 32,6 % de los enteropatógenos en general y el 65,2 % (424/650) de las bacterias. En segundo lugar y con considerable diferencia Campylobacter (126/650), el 19,3 % de los cultivos bacterianos positivos. Posteriormente se encuentra E. coli (42/650, 6,4 %) y Yersinia (38/650) (5,8 %). Shigella se aisló en 17 ocasiones (17/650, 2,65 %) y aeromonas sólo se encontraron en 3 casos. Se aislaron adenovirus en 37 pacientes, aunque es necesario señalar que dicha determinación sólo se realizó en los últimos 7 años del estudio. Durante ese tiempo representaron el 12,2 % de los virus aislados. Se determinaron hongos en 6 pacientes (5 Candida y 1 Sacharomyces cerevisiae ).

 

En la figura 1 se observa la evolución epidemiológica de los distintos grupos de enteropatógenos durante el período de tiempo analizado. Existió un descenso significativo (R2 = 0,70; p < 0,0001) del número de casos que ingresaron por Salmonella y de otras bacterias (R2 = 0,55; p < 0,002), este último descenso se produjo fundamentalmente por un menor número de casos de E. coli y Shigella . Se observó también un descenso de adenovirus a lo largo de los años en que este germen se determinó (R2 = 0,71, p < 0,01), en este grupo aunque el valor de R es mayor que en grupos anteriores, la significación es menor al reducirse el número de puntos estudiados. La incidencia de Campylobacter se ha mantenido con dos picos de máxima incidencia que coincidieron con los años 1991 y 1994. Dentro del grupo de bacterias, en el año 2000 sólo se aislaron Salmonella y Campylobacter . En relación a los rotavirus no se observó un descenso significativo, aunque sí existieron tres picos de máxima incidencia en los años 1987, 1994 y 1998.

Figura 1. Evolución anual de enteropatógenos.

Con respecto a la incidencia estacional (fig. 2), se constató un claro predominio de rotavirus en invierno y primavera; sin embargo, Salmonella predominó en verano siendo menos frecuente en invierno, este dato tuvo alta significación estadística (p < 0,0001). En el resto de bacterias no se observó un predominio estacional claro.

Figura 2. Etiología y distribución estacional.

En cuanto a la edad (fig. 3), existió una incidencia mayor de rotavirus en niños inferiores a 1 año de edad, en los pacientes de 1 a 2 años siguió predominando rotavirus aunque de forma menos manifiesta, por el contrario en niños por encima de 2 años el enteropatógeno que predominó fue Salmonella . En otras bacterias, distintas a Salmonella , también se observó una mayor incidencia en niños inferiores a 1 año de edad. La comparación entre grupos de edad tuvo un significación estadística alta (p < 0,0001).

Figura 3. Distribución de etiología y edad.

En relación a los datos clínicos recogidos al ingreso (tabla 2), la hipertermia (temperatura > 38,5 °C) fue significativamente superior en el grupo de Salmonella y otras bacterias que en el grupo de rotavirus. La presencia de vómitos acompañando al cuadro de diarrea fue más frecuente en los casos de rotavirus que en los de Salmonella y otras bacterias. También los procesos respiratorios de vías altas asociados fueron más frecuentes en el grupo de rotavirus que en Salmonella y otras bacterias. La presencia de sangre en heces fue más elevada de forma significativa en diarreas bacterianas que en el grupo de rotavirus. Las convulsiones al ingreso también fueron más frecuentes en las diarreas bacterianas que en las producidas por rotavirus, lo cual sin duda se relaciona con la mayor incidencia de hipertermia en las gastroenteritis agudas producidas por bacterias. El deterioro del equilibrio hidroelectrolítico fue mayor en los niños con gastroenteritis agudas bacterianas que en las originadas por rotavirus, con un porcentaje significativamente mayor de deshidrataciones en las primeras.

 

En la tabla 3 se recogen datos analíticos obtenidos al ingreso en los dos grupos más frecuentes del estudio (rotavirus y Salmonella ). La velocidad de sedimentación globular (VSG) y el número de leucocitos fueron significativamente más altos en las diarreas producidas por Salmonella . La cifra de sodio plasmático fue más baja en las gastroenteritis agudas producidas por Salmonella como consecuencia de un mayor deterioro electrolítico en este grupo. El pH en sangre fue inferior en el grupo de rotavirus relacionado con la edad de los pacientes más que con el grado de deshidratación.

 

Con respecto a la evolución no existió ningún fallecimiento y se observó diarrea prolongada de más de 14 días en el 1,5 % de rotavirus, frente al 3,5 % de Salmonella y el 4,6 % de otras diarreas bacterianas. Comparando el grupo de rotavirus y otras diarreas bacterianas se constató una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). Ninguno de estos pacientes evolucionó hacia una diarrea crónica.

Discusión

La incidencia de niños ingresados por diarrea (10,4 %) es similar a lo señalado por otros autores3,6,7 que recogen entre el 9 y el 15,3 % de los ingresos hospitalarios. Es necesario señalar que en el presente estudio se excluyeron los recién nacidos normales y patológicos. La proporción de cultivos de heces positivos (49,6 %) es similar a lo señalado por algunos8,9 e inferior a lo observado por otros5.

Dentro de los enteropatógenos aislados encontramos como primer agente el rotavirus, hecho que sería coincidente con los datos de países desarrollados1-5,7,10-20. En nuestro país también se señala al rotavirus como más frecuente6,8,21, aunque algún estudio9 no le encuentra como primer agente responsable de diarrea en niños; no obstante, conviene señalar que en dicho trabajo, el grupo estudiado no corresponde exclusivamente a niños y dentro de ellos depende también del porcentaje de niños estudiados con edad inferior a 1 año. En cuanto a las bacterias, Salmonella se ha señalado como el patógeno más frecuente en países desarrollados5,15,22,23 siendo los datos de este estudio concordantes con ello y distinto a lo señalado por otros8,9 que observan como primer agente bacteriano a Campylobacter . No obstante en los 2 últimos años de esta revisión el número de ingresos por Salmonella y Campylobacter se han igualado.

Con respecto a la incidencia evolutiva dentro del grupo de bacterias se encontró un descenso significativo para la Salmonella (p < 0,0001) y otras bacterias (p < 0,002). Dentro de estas últimas el descenso fue más acusado para E. coli y Shigella . Creemos que este descenso en las infecciones por bacterias estaría condicionado con la mejora en las condiciones higiénicas y una mejor conservación de la cadena del frío en los alimentos, hecho que ya señalábamos en un estudio anterior4. Este descenso en la incidencia de Salmonella y otras bacterias ha sido también constatado por otros autores9,25. Otros, sin embargo; no encuentran diferencias significativas y en algunos estudios señalan un ascenso22,23. Es necesario señalar que los niños de este estudio son pacientes hospitalizados y por lo tanto de por sí se trata de una población seleccionada dentro del área de población general de la que procede.

La mayor incidencia de rotavirus en los meses fríos del año sería coincidente con lo que señalan casi todos los autores5-27. Koopmans y Brown20 han señalado una cronología en la infección por rotavirus en Europa. En España tendría una incidencia mayor en los meses de diciembre y enero. En meses posteriores esta mayor incidencia se trasladaría a países europeos más septentrionales. En relación a la Salmonella se observa una mayor incidencia en verano, dato que sería de esperar al ser la infección por Salmonella de transmisión habitualmente alimentaria, lo cual han señalado algunos autores9,23; sin embargo, otros no encuentran este aumento de incidencia5,11.

La diferencia significativa de la edad entre los pacientes con rotavirus y Salmonella era un hecho de esperar y también señalado por otros auores5,9,10,14,26; ya que el rotavirus es más frecuente en lactantes y Salmonella más propia de niños mayores que entran en la cadena alimentaria de los adultos. En cualquier caso, en Salmonella tampoco sería despreciable la transmisión adulto-lactante.

En cuanto a la clínica, según datos obtenidos de este estudio, las infecciones por rotavirus serían más frecuentes en niños pequeños, con cuadro de vómitos acompañando a la diarrea y con un porcentaje bajo de sangre en heces. Por el contrario, en las diarreas bacterianas la hipertermia suele ser mayor y la sangre en heces más frecuente, existiendo mayores alteraciones en la fórmula leucocitaria y en la VSG. Basándonos en los resultados obtenidos en esta revisión, los hechos más fiables para distinguir entre gastroenteritis bacterianas y por rotavirus serían la hipertermia, sangre en heces, vómitos acompañando al cuadro de diarrea y VSG. Los datos anteriormente mencionados serían más frecuentes en las diarreas bacterianas a excepción de los vómitos que se observaron con más frecuencia en las diarreas por rotavirus. Estos resultados son parecidos a los señalados por otros6,22, aunque en el estudio de González Cano et al6 los vómitos no serían útiles para el diagnóstico diferencial. No obstante, es necesario señalar que en dicho estudio se incluye en el mismo grupo virus y pacientes con estudio de heces negativo que no tienen que corresponder necesariamente a virus. Como dato analítico los autores mencionados anteriormente señalan la utilidad de la determinación de proteína C reactiva (PCR), circunstancia que no puede compararse puesto que en nuestro hospital hasta hace escasas fechas no entraba dentro de la analítica de urgencia, aunque parece de interés y más fácil de realizar que la VSG.

En la presente revisión también se observó un porcentaje mayor de niños con gastroenteritis aguda por rotavirus con afectación del tracto respiratorio superior que en el resto de los grupos estudiados. Este dato coincidiría con lo señalado por Mrukowicz et al11 que incluso señalaron la posibilidad de una transmisión aérea.

Con respecto a la evolución, no existió ningún fallecimiento como suele ser habitual en países desarrollados1,16,22. Diarrea prolongada de más de 14 días de evolución fue más frecuente en lactantes con infecciones bacterianas que en aquellos que presentaron infección por rotavirus, este último dato no se ha visto reflejado en la bibliografía consultada.

 

En conclusión:

1. En nuestro medio el enteropatógeno más frecuentemente encontrado fue rotavirus.

2. Se observó un descenso significativo de los casos de Salmonella , E. coli , Shigella y adenovirus a lo largo del período de tiempo analizado.

3. El rotavirus fue más frecuente en invierno y primavera y Salmonella en verano.

4. La edad media de los pacientes con rotavirus fue significativamente inferior a la de los pacientes con Salmonella .

5. Los vómitos y la patología respiratoria de vías altas asociada fueron más frecuentes en las diarreas por rotavirus.

6. La hipertermia, deshidratación y sangre en heces fueron significativamente más frecuentes en las diarreas bacterianas.

7. En las diarreas bacterianas la VSG y la cifra de leucocitos fueron significativamente mayores; por el contrario, en las diarreas por rotavirus existió mayor tendencia a la acidosis, relacionada más con la edad de los pacientes que con el grado de deshidratación.

 

Correspondencia: Dr. E. Jiménez Mena.Cardenal Torquemada, s/n. 47010 Valladolid.Correo electrónico: ejimenez@hurh.insalud.es.Recibido en abril de 2001.Aceptado para su publicación en junio de 2001.

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