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doi: 10.1016/j.anpedi.2010.01.007

Infecciones profundas del cuello: Abscesos retro y parafaríngeos

Deep neck infections: retro- and parapharyngeal abscesses

J.C. Ramos Díaz a, , M. Rizo Hoyos a, O. Cañuelo Ruiz a, J. Trigo Moreno a, E. Fernández Gómez a

a Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Área Sanitaria Norte de Málaga, Antequera, Málaga, España

Artículo

Sr. Editor:

Las infecciones supurativas del cuello son infrecuentes en los niños, siendo más comunes las superficiales (adenitis cervicales). Las infecciones cervicales profundas, abscesos retrofaríngeos (AR), abscesos laterales faríngeos o parafaríngeos y periamigdalares son infrecuentes. La edad de presentación más habitual del AR es en menores de 5 años, asociándose en más de la mitad de los casos a infecciones de vías respiratorias altas que se extienden a ganglios linfáticos localizados en el espacio entre la pared posterior faríngea y fascia prevertebral (que se atrofiarán en la pubertad)1,2. A esos ganglios drenan la faringe y áreas contiguas, y las infecciones de estas áreas pueden ocasionar AR (figura 1) y parafaríngeos (figura 2). Las infecciones retrofaríngeas pueden progresar desde celulitis a flemón y a abscesos maduros, aunque el tratamiento puede evitar esta progresión.

TC cervical con contraste: imagen hipodensa retrofaríngea de 20mm de diámetro que fistuliza a faringe.

Figura 1. TC cervical con contraste: imagen hipodensa retrofaríngea de 20mm de diámetro que fistuliza a faringe.

TC Cervical con contraste: imagen homogénea e hipodensa (absceso parafaríngeo) que produce abombamiento lateral faríngeo derecho.

Figura 2. TC Cervical con contraste: imagen homogénea e hipodensa (absceso parafaríngeo) que produce abombamiento lateral faríngeo derecho.

Existe un aumento de la frecuencia de estas entidades en los últimos años, sobre todo en menores de 5–6 años, aunque no existen estudios de incidencia3,4. Las causas del incremento se desconocen exactamente1,4. Aunque en la mayoría se aísla flora mixta (aerobios-anaerobios)4,5, existe un creciente aumento de aislamientos de estreptococos betahemolítico del grupo A1,6.

Hay que tener una alta sospecha clínica de estos procesos, y aunque en sus primeras fases son idénticos a los de una faringitis aguda no complicada (fiebre, odinofagia, voz gangosa, disfonía, adenopatías cervicales), en su progresión hay signos/síntomas que deben alertarnos, por corresponder a inflamación y obstrucción de vías altas aéreas y/o digestivas (disfagia, disnea, estridor, entumecimiento cervical, tortícolis, babeo, trismus, dolor torácico)6,7. El AR debería considerarse en niños pequeños con fiebre y limitación dolorosa de la movilidad cervical (sobre todo a la extensión), aún en ausencia de estridor o disnea, que no son signos precoces ni frecuentes. La impronta faríngea en la exploración es un hallazgo difícil de encontrar en niños pequeños7, por lo que debe realizarse una exploración minuciosa de cabeza y cuello6. Por su presentación el AR se decribe como la epiglotitis del nuevo milenio.

Respecto a la evaluación por imagen, podemos encontrar 2 situaciones:

  • a) No existencia de compromiso respiratorio, pudiendo realizarse inicialmente una Rx lateral cervical (el espacio retrofaríngeo estará aumentado si es mayor de 7mm en C2 o 14mm en C6 en niños, pudiendo existir gas, nivel hidroaéreo o cuerpos extraños), realizada con técnica apropiada (adecuada extensión cervical, fase inspiratoria, para evitar falsos aumentos del espacio retrofaríngeo)8; como limitación: no discrimina entre absceso/celulitis retrofaríngea. La TC cervical con contraste es la mejor técnica para identificar un absceso en esta área4; su sensibilidad y especificidad en predecir material purulento varía según estudios (S: 64–100%; E: 45–82%)2,9. Entre sus ventajas: diferencia entre AR/celulitis retrofaríngea, valora la extensión a espacios contiguos cervicales o torácicos y localiza cuerpos extraños, todo lo cual contribuye a tomar una decisión terapéutica1.

  • b) Si existe compromiso respiratorio moderado-severo, obviar pruebas de imagen y realizar una valoración en quirófano.

La ecografía cervical se ha usado, pero no hay evidencias para aceptar su uso como único método diagnóstico10. La RM podría ser útil, pero la menor disponibilidad dificulta su uso de forma rutinaria.

El tratamiento debe ser inmediato. No existen ensayos controlados aleatorizados que evalúen el manejo de infecciones retrofaríngeas y las recomendaciones se basan en estudios observacionales1,11,12,13. El tratamiento, hasta ahora mas intervencionista, va a depender de la gravedad del distrés respiratorio y de la probabilidad de drenaje del líquido. En AR o parafaríngeo con compromiso respiratorio es necesario realizar un drenaje quirúrgico inmediato y antibioterapia empírica. En niños sin compromiso respiratorio, la mayoría de las publicaciones recientes optan por tratamiento antibiótico en: celulitis retrofaríngea y AR <2cm, dejando el tratamiento quirúrgico si existe compromiso respiratorio o empeoramiento, abscesos maduros mayores de 2cm, falta de respuesta a antibióticos. El uso de tratamiento conservador no obvia un seguimiento cercano, por la posibilidad de complicaciones13. Como tratamiento empírico elegir antibióticos de amplio espectro intravenosos (que cubran gérmenes gram positivos/negativos, anaerobios y productores de betalactamasas). Se han usado diferentes combinaciones, aunque una opción apropiada puede ser una cefalosporina de 2.a o 3.a generación y clindamicina ó ampicilina sulbactam2,3.

En celulitis retrofaríngea y AR pequeños sin compromiso respiratorio intentar antibioterapia y si no mejoran en 24–48h, realizar control con TC cervical y considerar drenaje quirúrgico abierto. La hospitalización y los días de tratamiento intravenosos son escasos (<5 días) y el paso a tratamiento oral debe realizarse cuando esté afebril y con mejoría clínica1,7, completando ambulatoriamente el tratamiento oral hasta 14 días, siendo apropiado usar amoxicilina/acido clavulánico. En el caso de tratamiento quirúrgico, se recomienda el acceso intraoral6.

Autor para correspondencia. juancarlosramosdiaz@hotmail.com

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