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Intervención psicológica para el afrontamiento de procedimientos médicos dolorosos en oncología pediátrica

Psychological intervention for coping with painful medical procedures in pediatric oncology

M Salas Arrambide a, O Gabaldón Poc b, JL Mayoral Miravete c, R Guerrero Pereda c, I Amayra Caro a

a Departamento de Psicología. Universidad de Deusto.
b Clínica del Dolor. Hospital Donostia. Bilbao. España.
c Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. Bilbao. España.

Palabras Clave

Procedimientos médicos dolorosos. Niños. Terapia cognitivo-conductual. Psicooncología pediátrica.

Keywords

Painful medical procedures. Children. Cognitive-behavioral therapy. Pediatric psycho-oncology.

Resumen

Antecedentes Los tratamientos psicológicos para el estrés en la realización de un procedimiento han demostrado tener buenos resultados en oncología pediátrica y numerosas instituciones recomiendan su implantación para reducir el estrés procedimental, la ansiedad y el dolor del niño asociados a procedimientos médicos dolorosos. Objetivos Valorar los resultados de la intervención psicológica en el primer niño que participa en el estudio "Análisis prospectivo de un programa psicológico para el afrontamiento de procedimientos médicos en oncología pediátrica". Métodos Estudio de caso único, utilizando autoinformes de dolor y ansiedad y una escala observacional, de una intervención psicológica que consta de los siguientes componentes: ejercicios de respiración, imaginación emotiva, refuerzo y ensayo conductual. Resultados El estrés procedimental, la ansiedad anticipatoria y el dolor disminuyeron con la intervención psicológica. El niño de 3 años de edad fue capaz de proporcionar autoinformes de dolor y de ansiedad anticipatoria utilizando los instrumentos apropiados. Conclusiones Se discuten los beneficios potenciales de este tipo de intervenciones y se proponen mejoras para futuras investigaciones.

Artículo

Introducción

En los últimos años, parte de la literatura médica sobre oncología pediátrica se ha centrado en el tratamiento psicológico de la ansiedad, estrés y dolor asociados a procedimientos médicos1-3. A nivel europeo no se ofrecen de forma sistemática este tipo de intervenciones, por lo que se pretende estudiar un programa psicológico para el afrontamiento de procedimientos médicos en población oncológica pediátrica en el Servicio de Pediatría del Hospital Donostia y valorar los resultados de este programa (tabla 1). El estudio comenzó una vez obtenida la aprobación del Comité Ético de Ensayos Clínicos del Hospital. A continuación se presentan los resultados obtenidos con el primer participante, con el objetivo de conocer posibles resultados en intervenciones futuras y realizar cambios en el protocolo para adecuarlo a las necesidades existentes.

Observación clínica

El primer participante en el estudio fue un niño de 3 años y 3 meses diagnosticado de leucemia linfocítica aguda un mes y 11 días antes del comienzo de la recogida de datos y que se encontraba en tratamiento en el Servicio de Pediatría del Hospital Donostia. Presentaba alto grado de estrés y ansiedad previos y durante los procedimientos médicos por lo que necesitó restricción física para la realización de cualquier procedimiento médico.

Obtención del consentimiento de participación y recogida de datos para la línea base

Durante el primer ingreso hospitalario del niño, se contactó con los padres para informarles sobre el estudio y pedirles su consentimiento de participación.

En la siguiente visita al hospital de día pediátrico para la realización de algún procedimiento médico se tomó la línea base, obteniendo autoinformes del niño sobre la ansiedad anticipatoria y el dolor experimentados por el procedimiento médico, y los datos proporcionados por la escala observacional. Los instrumentos que se utilizaron para este propósito son los siguientes: Procedure Behavioral Rating Scale-Revised (PBRS-r)4 y Escala FACES Pain Rating Scale5 (para una revisión de este tipo de instrumentos véase Salas et al, 2002)6.

La PBRS-r es una escala observacional de 11 ítems que evalúa las conductas de estrés que experimenta el niño durante diferentes fases del procedimiento médico.

La escala FACES Pain Rating Scale es un autoinforme apropiado para evaluar el dolor y la ansiedad del niño. Consta de seis dibujos de caras ordenadas gradualmente de sonrisa a llanto que representan varios grados de dolor. Al tratarse de una escala de formato gráfico, numérico y verbal, se eliminó el formato verbal para evitar barreras lingüísticas al ser utilizada en un entorno bilingüe. Se escogió esta escala por su simplicidad y formato atractivo para los niños.

Intervención psicológica

Durante el siguiente ingreso hospitalario del niño se llevó a cabo la intervención psicológica que consta de dos sesiones.

Sesión I

En una primera sesión de 30 min de duración, se estimula al niño para que se centre en actividades de juego médico no dirigido, sirviéndonos de un oso de peluche y de un maletín con material médico de juguete. Esta sesión permite que el niño se familiarice con el material que se va a utilizar durante la intervención psicológica, establecer una mejor relación niño-psicólogo y obtener datos sobre cómo percibe el niño la hospitalización, el personal sanitario, los procedimientos médicos, la enfermedad, etc.

Sesión II

En la segunda sesión, de 1 h de duración se lleva a cabo la intervención psicológica para el afrontamiento de procedimientos médicos.

Esta intervención consta de cuatro componentes tomados de los estudios de Blount et al7, Jay et al8-10, Kazak et al11,12, Manne et al13,14 y Powers et al15: ejercicios de respiración, distracción, refuerzo y ensayo conductual.

Seguimiento de la intervención psicológica

Se obtienen datos en los dos siguientes procedimientos médicos tras la intervención psicológica, que conlleven la manipulación del catéter con reservorio subcutáneo.

Resultados

La intervención psicológica tuvo efectos en el estrés del niño, en la ansiedad anticipatoria y en el dolor.

Efectos de la intervención en el estrés global del niño

En la línea base el nivel de estrés del niño era moderadamente alto. Hubo que esperar al segundo procedimiento médico para apreciar una disminución significativa en el estrés respecto a la línea base (50 %) (fig. 1).

Figura 1. Efectos de la intervención en las puntuaciones de estrés global.

Efectos de la intervención en el estrés de cada fase del procedimiento médico

Las conductas de estrés desde que el niño entra en la sala de tratamiento hasta que se avisa el comienzo del procedimiento (durante el tiempo de espera) disminuyeron en el 42,86 % en el primer procedimiento médico tras la intervención psicológica, reducción que se mantuvo en el segundo procedimiento médico.

Las conductas de estrés del niño desde el aviso del comienzo del procedimiento hasta el momento de la inserción de la aguja (fase anticipatoria), se mantuvieron igual que en la línea base en el primer procedimiento médico tras la intervención psicológica, apreciándose en el segundo procedimiento médico una disminución del 62,5 %.

Respecto a las conductas de estrés del niño durante la realización del procedimiento médico (desde la inserción hasta la extracción de la aguja), aumentaron el 14,28 % durante el primer procedimiento médico tras la intervención psicológica, pero disminuyeron de forma notable en el segundo procedimiento médico (el 71,42 % respecto a la línea base y el 75 % respecto al primer procedimiento médico tras la intervención psicológica).

Las conductas de estrés desde la extracción de la aguja hasta que el niño abandonaba la sala de tratamiento se mantuvieron igual a lo largo de todas las sesiones (fig. 2).

Figura 2. Efectos de la intervención en el estrés por fase del procedimiento médico.

Efectos de la intervención en la ansiedad y en el dolor

En la línea base, la ansiedad durante el tiempo de espera y el dolor experimentado por el niño durante el procedimiento eran máximos. No obstante, a lo largo de los procedimientos médicos realizados, se observaron disminuciones significativas en ambas variables.

En el primer procedimiento médico tras la intervención psicológica, la ansiedad anticipatoria disminuyó en el 100 %, disminución que se mantuvo en el siguiente procedimiento médico.

El dolor permaneció igual que en la línea base durante el primer procedimiento médico tras la intervención psicológica, pero disminuyó un 40 % en el siguiente procedimiento médico (fig. 3).

Figura 3. Efectos de la intervención en la ansiedad anticipatoria y dolor evaluados mediante autoinformes.

Discusión

Con este estudio se comienza por primera vez en la provincia de Guipúzcoa un "Programa de intervención psicológica para el afrontamiento de procedimientos médicos en oncología pediátrica" en una institución sanitaria (Servicio de Pediatría del Hospital Donostia) siguiendo las recomendaciones propuestas por instituciones como la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica16, la Organización Mundial de la Salud17, la American Academy of Pediatrics y la American Society of Pain18, uniendo la práctica clínica con la investigación. Este trabajo demuestra que es posible la implantación de un "Programa psicológico para el afrontamiento de procedimientos médicos" en una institución sanitaria y que son muchos los beneficios que puede obtener el niño con este tipo de intervenciones.

Además, podemos comprobar que el niño de corta edad, aun careciendo de las habilidades de lecto-escritura básicas, es capaz de proporcionar autoinformes sobre sus niveles de dolor y ansiedad y de tomar un rol activo en el tratamiento de su enfermedad, lo cual le permite que se sienta menos indefenso ante el entorno sanitario y los asaltos físicos a los que se ve sometido durante el tratamiento.

Los resultados de este estudio inicial sugieren que la intervención psicológica descrita tiene el potencial de reducir la ansiedad anticipatoria, el estrés y el dolor que experimenta el niño oncológico ante los frecuentes procedimientos médicos dolorosos a los que se ve sometido. No obstante, es necesario ampliar la muestra con el objetivo de obtener datos estadísticamente significativos que permitan realizar generalizaciones.

En siguientes intervenciones convendría intervenir de alguna manera con los padres para que se sientan menos ansiosos e indefensos durante el procedimiento médico y sepan qué hacer para ayudar al niño, de manera que ambos afronten el procedimiento médico de la forma más exitosa posible.

También tendría que tenerse más en cuenta al personal sanitario que realiza los procedimientos médicos, por lo que para siguientes estudios se sugiere la utilización de instrumentos que evalúen no sólo el estrés del niño, sino también el afrontamiento y las conductas de las personas presentes en la sala de tratamiento y algún tipo de intervención sistémica que implique no sólo al niño y al psicólogo, sino también a las personas que acompañen al niño cuando se vaya a realizar un procedimiento médico doloroso y al personal sanitario implicado.

Aunque este estudio muestra unos resultados preliminares y no generalizables, presenta un enfoque prometedor para el alivio de algunas incomodidades asociadas al tratamiento del niño oncológico y ha tenido como consecuencia la elaboración de un protocolo de intervención psicológica para la ansiedad, dolor y estrés asociados a procedimientos médicos dolorosos en oncología pediátrica.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda del Gobierno Vasco, a través de una beca del Programa de Formación de Investigadores del Departamento de Educación, Universidades e Investigación (BFI01.16 Mod. AE), concedida a la primera autora del mismo.

 

Correspondencia: Dr. M. Salas Arrambide. Universidad de Deusto. Facultad FICE. Despacho 213-D. Apartado 1. 48080 Bilbao. España. Correo electrónico: msalas@euskalnet.net

Recibido en enero de 2003. Aceptado para su publicación en marzo de 2003.

 

Fe de errores  

En el artículo publicado como "Nota clínica" titulado "Miocardio ventricular no compacto aislado" ( An Esp Pediatr 2002;57:570-3) se produjo un error en el apellido del segundo autor. El nombre completo es S. Rite Gracia en lugar de S. Rite Montañés .

Bibliografía

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3. Powers SW. Empirically supported treatments in pediatric psychology: Procedure-related pain. CITA
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6. Salas M, Gabaldón O, Mayoral JL, Amayra I. Evaluación de la ansiedad y el dolor asociados a procedimientos médicos dolorosos en oncología pediátrica. CITA
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11. Kazak AE, Penati B, Boyer BA, Himelstein B, Brophy P, Waibel MK, et al. A randomized controlled prospective outcome study of a psychological and pharmacological intervention protocol for procedural distress in pediatric leukemia. CITA
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12. Kazak AE, Penati B, Brophy P, Himelstein B. Pharmacologic and psychologic interventions for procedural pain. CITA
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13. Manne SL, Redd WH, Jacobsen PB, Gorfinkle K, Schorr O, Rapkin B. Behavioral intervention to reduce child and parent distress during venipuncture. CITA
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14. Manne SL, Bakeman R, Jacobsen PB, Gorfinkle K, Redd WH. An analysis of a behavioral intervention for children undergoing venipuncture. CITA
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15. Powers SW, Blount RL, Bachanas PJ, Cotter MW, Swan SC. Helping preschool leukemia patients and their parents cope during injections. CITA
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16. Schechter NL, Altman A, Weisman S. Report of the consensus conference on the management of pain in childhood cancer. CITA
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17. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care in children. Genève: WHO, 1998. CITA
18. American Academy of Pediatrics y American Pain Society. The assessment and management of acute pain in infants, children and adolescents. CITA
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