x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Factor de Impacto:
2012

0,867
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2012

Indexada en:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Litiasis vesical por ácido úrico en un niño con hipouricemia renal

VESICAL URIC ACID LITHIASIS IN A CHILD WITH RENAL HYPOURICEMIA

E Martín Hernández a, C Aparicio López a, G Álvarez Calatayud b, MªA García Herrera b

a Unidad de Nefrología. Hospital de San Rafael. Madrid.
b Servicio de Pediatría. Hospital de San Rafael. Madrid.

Palabras Clave

Hipouricemia renal. Litiasis úrica vesical. Citratos.

Keywords

Renal hypouricemia. Vesical uric acid lithiasis. Citrates.

Resumen

Se presenta el caso de un niño de 12 meses con hipouricemia renal cuya primera manifestación fue crisis de llanto y globo vesical, secundarios a litiasis úrica vesicouretral. El estudio metabólico reveló una orina persistentemente ácida con gasometrías sanguíneas normales y un aumento de la excreción fraccional de ácido úrico (24-32 %) con hipouricemia (1,4-1,7 mg/dl), que no respondió a la piracinamida, pero sí al benzbromarone, consistente todo ello con un defecto presecretor. No se encontraron otras alteraciones en la función tubular, como aminoaciduria, glucosuria o fosfaturia, así como tampoco otras enfermedades de base causantes de hipouricemia. El paciente fue intervenido quirúrgicamente y después se trató con citrato potásico, permaneciendo asintomático tras 2 años de seguimiento, a pesar de persistir la hiperuricosuria. En nuestro conocimiento es el paciente más joven descrito en la bibliografía con hipouricemia renal y litiasis.

Artículo

Introducción

La litiasis por ácido úrico es poco frecuente en los países desarrollados; representa el 5-10 % de las litiasis en el adulto1,2 y un 1,6-6,5 % en el niño3,4. El principal factor de riesgo es la sobresaturación de ácido úrico en la orina, que viene determinada por la concentración de ácido úrico y el pH urinario2.

La hipouricemia renal hereditaria resulta de un defecto tubular aislado en la reabsorción y/o secreción de ácido úrico que es heredada de forma autosómica recesiva5. Es una entidad rara, y se han comunicado muy pocos casos en niños6,7. Sus principales complicaciones son la urolitiasis6,8,9 y la insuficiencia renal tras ejercicio7,10. El tratamiento se ha efectuado con citratos en casos de urolitiasis9 y alopurinol para prevenir la insuficiencia renal tras la práctica de ejercicio10.

Observación clínica

Se trataba de un varón de 12 meses, hijo único, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que consultó en urgencias por crisis de llanto. En la exploración física lo único destacable fue una macrocefalia y la palpación de globo vesical. Se intentó el sondaje vesical, que no se pudo conseguir. En la ecografía se observaron imágenes hiperecogénicas en vejiga, compatibles con litiasis. La radiografía de abdomen fue normal. Tras la hidratación y la analgesia el paciente expulsó un cálculo de 1 cm de diámetro compuesto en el 90 % de ácido úrico, el 5 % de calcio y el 5 % de fosfato. El análisis de orina mostró microhematuria, pH inferior a 5 y abundantes cristales de ácido úrico. La gasometría fue normal y la bioquímica en sangre la siguiente: creatinina 0,4 mg/dl; ácido úrico, 1,4 mg/dl; calcio, 9,4 mg/dl; fósforo, 4,3 mg/dl; sodio, 138 mEq/l; potasio, 4,7 mEq/l. Pruebas de función renal: aclaramiento de creatinina, 98 ml/min/1,73 m2; calciuria, 4 mg/kg/día; fosfaturia, 29 mg/kg/día; reabsorción tubular de fosfatos (RTP), 85 %; glucosuria, negativa, y aminoaciduria, negativa (tabla 1). En los días siguientes la hipouricemia se mantenía con determinaciones entre 1,4 y 1,7 mg/dl. La eliminación diaria de ácido úrico se mantuvo en límites normales (336-491 mg/ 1,73 m2/día), y se encontraban persistentemente elevados el índice de excreción de uratos (0,52-0,58) y la excreción fraccional de ácido úrico (24-32 %). La beta-2-microglobulina en sangre y orina fueron normales así como el cobre y la ceruloplasmina. Se realizó estudio con lámpara de hendidura y resonancia magnética (RM) cerebral, que fueron así mismo normales. En la uretrocistografía miccional se objetivaron otras 4 piedras mayores de 1 cm y la urografía intravenosa fue normal, salvo en lo referente a la litiasis (fig. 1). El paciente fue intervenido extrayéndose los cálculos y fue dado de alta en tratamiento con citrato potásico. Se utilizó una dosis de 2-3 mEq de base/kg/día fraccionada en 4 tomas. Una vez dado de alta, y con objeto de clasificar dónde se encontraba el defecto en el manejo del ácido úrico se efectuó un test de la piracinamida (inhibidor de la secreción tubular) y otro con benzbromarone (inhibidor de la reabsorción postsecretora). Cuando el defecto está en la reabsorción presecretora no hay respuesta a la piracinamida y sí al benzbromarone; si está en la reabsorción postsecretora hay respuesta a la piracinamida pero no al benzbromarone. En los casos en los que se observa un aumento en la secreción tubular de ácido úrico la respuesta es positiva con ambos fármacos. Por último, en los pacientes en los que el defecto se encuentra en la reabsorción presecretora y postsecretora no hay respuesta con ninguno de ellos5,11. En nuestro paciente los resultados son concordantes con un defecto presecretor (tabla 2) que por otra parte es el que se halla con más frecuencia en la hipouricemia renal hereditaria con defecto tubular aislado5. Tras 2 años de seguimiento, el paciente ha permanecido asintomático, si bien persisten la hipouricemia con hiperuricosuria. No se han revelado hasta el momento otros datos de afectación tubular proximal. El estudio efectuado a los padres fue normal.

Figura 1. Urografía intravenosa. Se visualizan cuatro cálculos vesicales.

Discusión

El caso que se presenta es excepcional por la edad, la localización intravesical de los cálculos y la enfermedad de base: la hipouricemia renal. En diversas series pediátricas de litiasis, la edad media de presentación fue 8 años3,4,12,13, y sólo entre el 2 y el 4 % de los casos tenían menos de 2 años3. En estas mismas series, en el 86-100 % la localización fue renal o ureteral y sólo en el 2-8,5 % fue vesical3,4,12,13. La localización vesical es excepcional en países desarrollados y en ausencia de malformaciones14. En la serie de Milliner y Murphy3 de los 19 pacientes con litiasis vesical 14 habían sido intervenidos de anomalías urológicas vesicouretrales y otros dos tenían antecedentes de inmovilización prolongada. Nuestro paciente presentaba un chorro miccional fuerte, y no se pudieron demostrar malformaciones vesicouretrales en la uretrocistografía.

La hipouricemia con niveles persistentemente por debajo de 2 mg/dl está causada, bien por un descenso en la producción de ácido úrico, bien por un aumento en su eliminación (tabla 3). Lo primero ocurre en el déficit de xantinooxidasa, de purinnucleósido fosforilasa o tras la administración de alopurinol. El aumento en la eliminación se ve en las tubulopatías proximales complejas como el síndrome de Fanconi, la enfermedad de Hartnup o la enfermedad de Dent y en la hipouricemia renal hereditaria, trastorno aislado en la reabsorción y/o secreción del ácido úrico. También se ha descrito hipouricemia renal secundaria en casos de diabetes mellitus15, enfermedades malignas16, procesos intracraneales17 y en situaciones con incremento del volumen extracelular como el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética18. En nuestro paciente no pudieron encontrarse otros datos de afectación tubular como glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia o hipercalciuria, con lo que se descartaron tubulopatías complejas. Al igual que en otros casos descritos9,11 la orina era persistentemente ácida, lo cual favorece la precipitación del ácido úrico. Se ha demostrado correlación entre la acidez urinaria y la excreción de ácido úrico y además se ha demostrado que los pacientes con defecto en la reabsorción presecretora y postsecretora son los que tienen pH urinario más bajo y mayor eliminación de ácido úrico11. Otras enfermedades que pudieran causar hiperuricosuria, como la diabetes mellitus o el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética fueron descartadas mediante exploraciones complementarias. Así pues, el diagnóstico por exclusión fue hipouricemia renal primaria. Esta enfermedad se hereda con carácter autosómico recesivo. En nuestro caso el estudio efectuado a los padres fue negativo y el paciente era hijo único.

El citrato potásico fue aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) en 1985 para la prevención de litiasis cálcica hipocitratúrica y la litiasis por ácido úrico. La elevación del pH urinario producida con el citrato potásico reduce la saturación de ácido úrico, ya que favorece su disociación y solubilidad. Se recomienda administrarlo en la dosis necesaria para mantener el pH urinario entre 6 y 719. En nuestro paciente, tras 20 meses de seguimiento no se han producido nuevos cálculos, a pesar de que la excreción fraccional de ácido úrico no se ha modificado con el tratamiento, hecho por otra parte ya conocido11,20.

Para terminar, queremos insistir en la necesidad del estudio metabólico y el análisis del cálculo en todo niño con urolitiasis, ya que sólo entre el 14 y el 25 % son idiopáticos3,4, pudiendo beneficiarse el resto del tratamiento profiláctico, como ocurrió en nuestro caso.

Bibliografía

1.Kotake IH, Nomura K, Masai M. Clinical and biochemical features of uric acid nephrolithiasis. CITA
Medline
2.Halabe A, Sperling O. Uric acid nephrolithiasis. CITA
Medline
3.Milliner D, Murphy ME. Urolithiasis in pediatrics patients. CITA
Medline
4.Camacho Díaz JA, Casas Gómez J, Amat Barnés A, Giménez Llort A, García García L. Litiasis renal en el niño. CITA
Medline
5.Sperling O. Renal hypouricemia: classification, tubular defect and clinical consequences. CITA
Medline
6.Gofrit O, Verstandig AG, Pode D. Bilateral obstructing ureteral uric acid stones in an infant with hereditary renal hypouricemia. CITA
Medline
7.Igarashi T, Sekine T, Sugimura H, Hayakawa H, Arayama T. Acute renal failure after exercise in a child with renal hypouricemia. CITA
Medline
8.Hirasaki S, Koide N, Fujita K, Ogawa H, Tsuji T. Two cases of renal hypouricemia with nephrolithiasis. CITA
9.Hisatome I, Tanaka Y, Kotake H, Kosaka H, Hirata N, Fujimoto Y et al. Renal hypouricemia due to enhanced tubular secretion of urate associated with urolithiasis: successful treatment of urolithiasis by alkalinization of urine K #+ , Na #+ citrate. CITA
Medline
10.Yeun JY, Hasbargen JA. Renal hypouricemia: prevention of exercise-induced acute renal failure and a review of the literature. CITA
Medline
11.Hisatome I, Tanaka Y, Tsuboi M, Yatsuhashi T, Ogino K, Uchida T et al. Excess urate excretion correlates with severely acidic urine in patients with renal hypouricemia. CITA
12.Moreno Villares JM, Muley Alonso R, Espino Hernández M, Vara Martín J, Serrano Hernández C, Aransa y Bramtot A et al. Urolitiasis en la infancia. CITA
Medline
13.García Jiménez MC, Cortés Marina RB, Peña Porta M, Heras Gironella M, Castillo Laita JA, Loris Pablo C. Urolitiasis infantil. Estudio epidemiológico de 81 casos. CITA
14.Kroovand RL. Pediatric urolithiasis. CITA
Medline
15.Durá Travé T, Moya Benavent M, Casero Ariza J. Hipouricemia renal en la diabetes infanto-juvenil. CITA
Medline
16.Morales M, García–Nieto V. Hypouricemia and cancer. A study of the mechanisms of renal urate wasting in two cases. CITA
Medline
17.Maesaka JK, Venkatesan J, Piccione JM, Decker R, Dreisbach AW, Wetherington JD. Abnormal urate transport in patients with intracranial disease. CITA
Medline
18.Maesaka JK, Fishbane S. Regulation of renal urate excretion: a critical review. CITA
Medline
19.Pak CYC. Citrate and renal calculi: an update. CITA
Medline
20.Conte Visus A, Ibarz Servio L, Arrabal Martín M, Ibartz Navarro JM, Ruiz Marcellán FJ. Efectos bioquímicos del citrato potásico en el tratamiento de la litiasis oxocálcica. CITA
Medline