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doi: 10.1157/13089934

Mielomalacia: una causa de insuficiencia respiratoria tardía. A propósito de 2 casos

Myelomalacia: A cause of delayed respiratory failure. Apropos of two cases

A Pertierra Cortada a, R Pallàs Ribes a, M Pons Òdena b, A Palomeque Rico b

a Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.

Artículo

Sr. Editor:

La lesión medular intraparto es una patología poco frecuente 1. La clínica y la evolución dependerán del nivel y extensión de la zona afectada 1-4. Si la lesión se localiza por debajo de C5 no suele ocasionar insuficiencia respiratoria. Presentamos 2 casos de insuficiencia respiratoria de inicio tardío causada por lesión medular cervical baja.

Caso 1. Paciente de 10 meses que ingresa en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) por insuficiencia respiratoria aguda en contexto de broncospasmo.

Antecedentes patológicos. Parto a término distócico tras presentación cefálica. Parálisis braquial izquierda obstétrica. Bronquiolitis leve a los 5 meses. En el estudio preoperatorio de la parálisis braquial se objetiva mediante RM una lesión orientada como siringomielia entre C6-T1. Estancamiento ponderal desde el mes de vida.

En la exploración destaca aspecto distrófico, hipertonía con hiperreflexia de extremidades inferiores y marcada dificultad respiratoria, con hipoventilación y sibilantes diseminados. Dada la fatiga respiratoria, precisa intubación y ventilación mecánica 4 días. Radiológicamente se objetiva parálisis hemidiafragmática izquierda que se confirma mediante radioscopia. A la semana del alta, reingresa por un cuadro similar, precisando ventilación durante 6 días. A las 24 h de la extubación, reinicia estrés necesitando reintubación con diversos intentos de extubación frustrados, por lo que se realiza una plicatura del hemidiafragma paralizado. A pesar de dicha intervención, no tolera la extubación por lo que se repite una RM y se reinterpreta la lesión medular como una zona de mielomalacia. Por mala tolerancia al descenso de los parámetros respiratorios se realiza una traqueotomía tras 40 días de ventilación mecánica, siendo, actualmente, dependiente de un respirador, tolerando períodos de respiración espontánea.

Caso 2. Paciente de 2 meses que ingresa en la UCIP por insuficiencia respiratoria aguda.

Antecedentes patológicos. Parto a término por cesárea por presentación de nalgas. Distrés respiratorio neonatal con llanto débil e hipotonía de predominio en extremidades inferiores. Por RM se objetiva mielomalacia medular quística en C7-T12 secundaria a reabsorción de hematoma intramedular, que clínicamente se traduce en paraparesia flácida de extremidades inferiores e hipotrofia muscular.

En la exploración destaca hipotonía de predominio en extremidades inferiores con hiporreflexia, mal color y cianosis labial con importante dificultad respiratoria secundaria a bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Dado el mal estado general se decide intubación. Se intenta la extubación en tres ocasiones sin éxito; después de 15 días tolera colocación de ventilación no invasiva que se retira sin incidencias. A los 6 meses reingresa en UCIP por otro cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que precisa ventilación mecánica durante 3 días y ventilación no invasiva durante 19. A los 8 meses presenta una parada cardiorrespiratoria en el contexto de un broncospasmo por lo que llega a la UCIP intubada. Posteriormente, la paciente presenta fracasos repetidos de extubación por lo que, después de 2 meses, se realiza traqueotomía y, actualmente, la paciente depende de un respirador.

Las lesiones medulares espinales pueden suceder como complicación grave del parto, aunque este hecho suele ser excepcional 5,6. Suelen acontecer después de partos traumáticos pero también se han descrito después de partos sin incidencias aparentes 2,3.

Existen dos grupos según el mecanismo de producción: estiramiento-tracción (afectación cervical baja y/o torácica) y torsión (lesión cervical alta-media) 1,3,7.

Aunque la presentación con clínica respiratoria no es habitual en las lesiones medulares bajas, en los casos que exponemos, dicha sintomatología no se ha presentado en el período neonatal, sino a posteriori ya que la etiopatogenia de la clínica difiere de la de lesiones medulares más altas. En las lesiones entre C1-C2 se produce apnea y muerte temprana. La lesión entre C3-C5 ocasiona una parálisis diafragmática y una pérdida de funcionamiento de músculos intercostales y abdominales, por lo que los músculos accesorios claudican al intentar suplir la función de intercambio gaseoso. La patología de zonas cervicales más bajas, como la de nuestros 2 pacientes, no afecta al diafragma, pero sí que existe una pérdida de funcionamiento de músculos intercostales y abdominales. Las contracciones diafragmáticas se asocian a movimiento paradójico de la pared torácica y tendencia al colapso pulmonar con bamboleo abdominal 8.

No obstante, en nuestro primer paciente, se podría considerar una etiología multifactorial como causante del fracaso respiratorio (estancamiento ponderal, parálisis diafragmática y lesión de mielomalacia). En el segundo caso, el principal motivo de la insuficiencia respiratoria es la lesión medular.

Por último destacar que, la ventilación domiciliaria a través de traqueotomía, favorece la reincorporación precoz a una vida diaria más o menos normalizada, con una baja morbimortalidad y una buena reintegración comunitaria 9. Es importante adiestrar a los cuidadores para ofrecer la máxima confianza a la familia y seguridad al paciente.


Correspondencia: Dra. A. Pertierra Cortada.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat.
Barcelona. España.
Correo electrónico: apertierra@hsjdbcn.org

Bibliografía

1.Mills JF, Dargaville PA, Coleman LT, Rosenfeld JV, Ekert PG. Upper cervical spinal cord injury in neonates: The use of magnetic resonance imaging. CITA
Medline
2.Önal Ç, Yakinci C, Kocak A, Erguvan R, Tkiner A, Kutlu R, et al. Cervical Hematomyelia: A rare entity in a neonate with cesarean section and surgical recovery. CITA
Medline
3.Vivanco A, Sota Brusselo I, Arena JM, Nogués A, García-Santiago J, Gaztañaga R. Traumatismo medular neonatal y neuroimagen. CITA
4.Porth SC. Recognition and management of respiratory dysfunction in children with tetraplegia. J Spinal Cord Med. 2004;27 Suppl 1:75-9. CITA
5.Le Masne A, Rosseau S, Lequien P. Traumatismes médullaires périnatales. CITA
Medline
6.García González PL, García-Alix Pérez A, García Rubio B, Morales Bastos C, Cabañas González F, Pellicer Martínez A, et al. Lesión medular cervical en el recién nacido. CITA
Medline
7.Laroia N. E-Medicine: Birth trauma. Spinal cord injury. Disponible en: http://www.emedicine.com/ped/topic2836.htm [Fecha de acceso 4 de agosto de 2004]. CITA
8.Shaffner DH, Gioia FR, Helfaer MA. Enfermedades neuromusculares e insuficiencia respiratoria. En: Rogers MC, Helfaer MA, editors. Cuidados intensivos en pediatría, 2.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 142-66. CITA
9.Gilgoff RL, Gilgoff IS. Long-term follow-up of home mechanical ventilation in young children with spinal cord injury and neuromuscular conditions. CITA
Medline