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Retinopatía del prematuro: incidencia, gravedad y evolución

Retinopathy of prematurity: incidence, severity and outcome

N Martín Begué a, J Perapoch López b

a Unidad de Oftalmología Pediátrica. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. España.
b Servicio de Neonatología. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. España.

Palabras Clave

Retinopatía del prematuro. Pérdida de visión. Prematuridad.

Keywords

Retinopathy of prematurity. Loss of vision. Prematurity.

Resumen

Objetivo Determinar la incidencia, gravedad y evolución de la retinopatía del prematuro en recién nacidos con peso inferior a 1.501 g en nuestro medio. Métodos Se ha efectuado un estudio prospectivo de los recién nacidos de peso inferior a 1.501 g entre enero de 1999 y junio de 2000. Se han incluido en el estudio 178 pacientes con una edad gestacional media de 29,8 6 2,9 semanas y peso medio de 1.095 6 261,5 g. Resultados Desarrollaron retinopatía el 29,2 % de los recién nacidos, de los cuales 5,6 % presentaron una retinopatía en estadio umbral y precisaron tratamiento. Ningún paciente de más de 30 semanas o más de 1.250 g presentó una retinopatía grave. Conclusiones La incidencia es similar a la publicada en la literatura, y la inmadurez es el principal factor de riesgo de desarrollar la retinopatía. Los resultados del estudio nos ha hecho variar el programa de cribado para detectar todos los prematuros con retinopatía del prematuro en estadio umbral.

Artículo

Introducción

La retinopatía del prematuro es una vitreorretinopatía proliferativa periférica que se desarrolla en niños prematuros y que se cree tiene una etiología multifactorial, siendo la inmadurez y el oxígeno los factores que con más frecuencia se han implicado en su patogenia1,2. Las formas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual a largo plazo. Las formas más graves pueden provocar pérdida importante de agudeza visual e incluso, ceguera.

El estudio multicéntrico de tratamiento de la retinopatía del prematuro con crioterapia (CRYO-ROP) mostró que, cuando progresaba la retinopatía a estadio umbral, la ablación de la retina periférica avascular con crioterapia reducía la incidencia de desprendimiento de retina del 51 al 31 %3,4, de ahí la importancia de detectar todos los casos susceptibles de tratamiento.

Actualmente, el tratamiento de elección es la ablación de la retina periférica con láser de diodo. Los resultados obtenidos con láser y con crioterapia son superponibles, pero el láser requiere menor manipulación del ojo, es menos traumático, más fácil de aplicar cuando la retinopatía es posterior y además, induce menos miopía5-7.

El objetivo de este estudio es determinar la incidencia, gravedad y evolución de la retinopatía del prematuro en niños con peso al nacer menor a 1.501 g y analizar los factores de riesgo para su desarrollo.

Material y métodos

Se ha efectuado un estudio prospectivo de los recién nacidos con peso inferior a 1.501 g al nacimiento, nacidos en el propio hospital o remitidos desde otros centros dentro de las primeras 24 h de vida entre el 1 de enero de 1999 y el 30 de junio de 2000.

La primera exploración del fondo de ojo se realizó a los 21 días de vida y posteriormente cada 2 o 3 semanas hasta que la retina completó su vascularización. Los niños que desarrollaron retinopatía del prematuro se controlaron cada semana hasta que se observaron signos de regresión o hasta que la retinopatía progresó a estadio umbral y requirieron ser tratados con láser de diodo.

El examen retiniano se efectúa en la sala de hospitalización, con oftalmoscopio binocular indirecto tras dilatar las pupilas con colirio ciclopléjico al 0,5 % y colirio fenilefrina al 2,5 % (1 gota cada 30 min, 3 veces). Dado que estos colirios no se comercializan a estas concentraciones, se preparan en la farmacia del hospital. Las lesiones se registran siguiendo la clasificación internacional8,9 y se localizan por extensiones horarias y zonas (tabla 1, fig. 1).

Figura 1. Representación de la retina en sectores horarios y dividida por zonas.

Se ha analizado la influencia de las siguientes variables sobre el desarrollo de retinopatía del prematuro: peso y edad gestacional al nacimiento, sexo, corioamnionitis materna, administración de corticoides prenatales, síndrome de distrés respiratorio grave (presencia de un cuadro clínico-radiológico compatible con enfermedad de membrana hialina que requirió administrar surfactante), necesidad de oxigenoterapia, sepsis, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, anemia con necesidad de transfusiones e ictericia con necesidad de fototerapia. En los casos en que apareció retinopatía del prematuro, se valoró su estadio, la edad gestacional de aparición de la retinopatía y si requirieron tratamiento con láser.

El estudio estadístico se efectuó con el programa SPSS para Windows. Los resultados descriptivos se expresan como media ± desviación estándar (DE) y los límites entre paréntesis. Se ha realizado un análisis univariante y multivariante mediante la regresión logística incluyendo las variables anteriormente enumeradas. La significación estadística se ha calculado mediante el método de la máxima verosimilitud y también se han calculado la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %). Para el ajuste del modelo de regresión logística se ha utilizado el método Forward Stepwise (LR). Se ha considerado estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

En total se han valorado 214 recién nacidos de peso inferior a 1.501 g, de los cuales 178 se han incluido definitivamente en el estudio. Se excluyeron 29 por haber fallecido en el primer mes de vida y siete por haber sido remitidos a sus centros de origen en los primeros 2 meses de vida.

La edad gestacional media de los pacientes fue de 29,8 ± 2,9 semanas (24-39 semanas) y el peso medio al nacimiento de 1.095,3 ± 261,5 g (390-1.500 g).

Cincuenta y dos recién nacidos (29,2 %) desarrollaron una retinopatía, de los cuales 12 presentaron retinopatía del prematuro en estadio 3 y de ellos 10 (5,6 %) alcanzaron un estadio umbral y requirieron tratamiento mediante fotocoagulación con láser de diodo. Ningún paciente presentó retinopatía del prematuro en estadio 4 o 5.

La edad posmenstrual (edad gestacional más semanas de vida posnatal) media de aparición de la retinopatía fue de 34,6 ± 2,1 semanas (30-40 semanas), mientras que la edad media de aparición de la retinopatía del prematuro umbral fue de 37,3 ± 2,7 semanas (33-41 semanas); en ningún caso se presentó antes de la sexta semana de vida posnatal.

La retinopatía del prematuro grave se presentó en 11 pacientes de menos de 30 semanas (91,7 %) y en un único paciente de 30 semanas. Con relación al peso, nueve de los pacientes (75 %) pesaron menos de 1.000 g al nacer. Dentro del grupo de menos de 1.501 g de peso, ningún paciente de más de 30 semanas o más de 1.250 g presentó una retinopatía grave (tablas 2 y 3).

En el análisis univariante, tanto la edad gestacional como el peso se asocian al desarrollo y la gravedad de la retinopatía (tabla 4). El riesgo de desarrollar retinopatía aumenta cuanto menor es la edad gestacional al nacimiento (1,7 veces por cada semana de menor edad gestacional) y cuanto menor es el peso al nacimiento (1,4 veces por cada 100 g menos de peso al nacimiento).

 

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que presentaron retinopatía del prematuro grave respecto al antecedente materno de corioamnionitis, a la administración prenatal de corticoides, ictericia ni sepsis. Se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la administración al recién nacido de surfactante, la necesidad de tratamiento con oxígeno durante más de 15 días, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, anemia y sexo (tabla 4).

Al realizar el análisis multivariante, el modelo con un mayor poder explicativo del desarrollo de retinopatía grave incluyó la edad gestacional (OR, 0,5991; IC 95 %, 0,4144-0,8662; p = 0,006) y el sexo (OR, 0,1397; IC 95 %, 0,0272-0,7181; p = 0,0185), perdiendo la significación estadística el resto de variables. El riesgo de desarrollar retinopatía grave fue 1,67 veces mayor por cada semana de menor edad gestacional.

Discusión

La retinopatía del prematuro es una vitreorretinopatía proliferativa periférica que se desarrolla en niños prematuros y que en sus formas más graves puede provocar pérdida de agudeza visual e incluso ceguera. La supervivencia de los recién nacidos prematuros ha aumentado en la última década y, a pesar de ello, parece que ha disminuido la prevalencia de la retinopatía del prematuro10,11, concentrándose cada vez más en la población de recién nacidos más inmaduros. Es imprescindible utilizar sistemas de cribado que detecten todos los casos de retinopatía del prematuro grave y adaptarlos a los cambios que se observan en la epidemiología de la enfermedad.

La incidencia en nuestro estudio fue del 29,2 %, similar a la obtenida en otros estudios que hallan una incidencia entre el 25 y el 35 %12,13, y menor a la que publican otros trabajos entre el 40 y el 60 %14-16.

Es difícil comparar la incidencia de retinopatía del prematuro entre diversas poblaciones, puesto que pueden influir en los resultados muchas variables. La incidencia de retinopatía del prematuro aumenta proporcionalmente a la inmadurez y a la tasa de supervivencia de los pacientes estudiados. También pueden influir factores raciales: la raza negra presenta una menor incidencia de retinopatía en cualquier estadio, mientras que la raza oriental presenta una tendencia desproporcionada a desarrollar retinopatía en estadios 3 y 4, aunque se desconoce el porqué de estas diferencias10,17. La técnica utilizada para la exploración de fondo de ojo puede modificar la capacidad de detección de las retinopatías localizadas en la periferia retiniana. En nuestro centro no indentamos de forma sistemática la esclera para valorar la periferia al realizar el examen de fondo de ojo, aunque ello dificulta la detección de retinopatías en la zona 3. No lo hacemos como rutina, puesto que convierte la exploración de fondo de ojo en una prueba traumática y porque se conoce que las retinopatía del prematuro en la zona 3 se asocian a una evolución favorable18.

El objetivo actual de los programas de cribado de la retinopatía del prematuro es detectar todos los casos umbral, al tiempo que se intenta evitar la realización de exploraciones innecesarias. Basándonos en los datos del presente estudio y, coincidiendo con los datos y sugerencias aportados por De la Cruz et al19 y Lee et al20, hemos modificado la primera premisa de nuestros criterios de cribado y limitado la exploración a los recién nacidos con peso inferior o igual a 1.250 g o edad gestacional inferior a 31 semanas. Creemos que el cribado de la retinopatía del prematuro no debe tener en cuenta únicamente la edad gestacional y el peso al nacimiento, sino que debe ampliarse a otros pacientes cuya enfermedad perinatal suponga un riesgo elevado de retinopatía del prematuro. Así hemos observado que durante el período comprendido entre la realización del estudio hasta junio de 2002, no se ha detectado ningún caso de retinopatía grave en recién nacidos con un peso comprendido entre 1.250 y 1.500 g. Sin embargo, se observó un caso en estadio 3 en un recién nacido de 34 semanas y 2.060 g afectado de síndrome de intestino corto secundario a una resección intestinal en el contexto de una enterocolitis necrosante.

Los nuevos criterios propuestos en nuestro servicio para el cribado de la retinopatía son: todo recién nacido con peso al nacimiento inferior a 1.251 g o edad gestacional inferior a 31 semanas; todo recién nacido de menos de 1.501 g o menos de 34 semanas afectado de la enfermedad de membrana hialina o que haya sido intervenido quirúrgicamente en el primer mes de vida y todo recién nacido superviviente de una enfermedad neonatal grave. Estos criterios difieren de los previos en la primera premisa, antes se exploraban todos los prematuros de peso inferior de 1.501 g o de edad gestacional inferior a 34 semanas.

En relación al momento de realizar la primera exploración de fondo de ojo en nuestra casuística, ningún caso de retinopatía del prematuro umbral se presentó antes de las 33 semanas posmenstrual y tampoco antes de la sexta semana de vida posnatal. A pesar de ello, parece prudente no retrasar la primera exploración más allá de la cuarta o quinta semanas de vida. Actualmente, se realiza la primera exploración a las 4 semanas de vida si la edad gestacional fue mayor o igual a 28 semanas y a las 5 semanas de vida si fue inferior a 28 semanas. El Royal College of Ophthalmologists British Association of Perinatal Medicine recomienda la primera exploración entre la sexta y séptima semana de vida21, y la American Academy of Pediatrics, la American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus y la American Academy of Ophthalmology indican el primer examen de fondo de ojo entre la cuarta y sexta semana de vida o a la 31-34 semanas posmenstrual22. No debemos olvidar que los niños más inmaduros desarrollan antes retinopatía que los niños más maduros y que no puede realizarse el primer control más tarde de la sexta o séptima semana porque quedarían sin diagnóstico pacientes con retinopatía tipo rush , que se caracteriza por ser una retinopatía fulminante que se localiza en la zona 1 y que rápidamente progresa hacia el desprendimiento de retina23.

En cuanto a los factores de riesgo, en el análisis univariante se ha encontrado asociación con menor peso, menor edad gestacional, sexo masculino, administración de surfactante y administración de oxígeno durante más de 15 días. La retinopatía del prematuro grave se ha asociado también a hemorragia intraventricular, síndrome de distrés respiratorio grave, enterocolitis y anemia, todas ellas enfermedades en las que puede estar implicada la lesión por estrés oxidativo24. La hemorragia intraventricular y el distrés respiratorio son las asociaciones más constantes en la bibliografía1.

La etiología de la retinopatía del prematuro es todavía desconocida, y se cree que es de origen multifactorial, siendo la inmadurez el factor de riesgo más importante en todos los estudios, al igual que en el nuestro (los prematuros de menos de 29 semanas representan el 91,7 % y los de menos de 1.000 g el 75 % de la población con retinopatía del prematuro grave). De hecho, en nuestro estudio en el análisis multivariante la edad gestacional fue la única variable junto al sexo que mantuvo la significación estadística reforzando la importancia de la inmadurez.

En relación a la influencia del oxígeno, éste parece mantener una relación paradójica con el desarrollo de la retinopatía del prematuro. Se ha implicado como factor de riesgo desde los primeros trabajos y su manejo inadecuado fue el que provocó las epidemias en 1940 y 195025. A pesar de la optimización del uso del oxígeno, la retinopatía persiste, no habiéndose establecido aún una relación entre la exposición, duración y concentración de oxígeno con la aparición de la retinopatía. Más allá del período neonatal inmediato, el efecto antiangiogénico de la oxigenoterapia ha sido propuesto como uno de los tratamientos preventivos de la evolución de la retinopatía del prematuro. Aunque el estudio STOP-ROP26 presentó resultados controvertidos respecto al uso de la oxigenoterapia para prevenir el paso de retinopatía preumbral a umbral, existen numerosos argumentos experimentales que avalarían su uso27. En nuestra serie, la utilización prolongada de oxígeno no se asoció a retinopatía cuando se incluyó en el análisis multivariante.

Respecto al sexo, a pesar que en nuestro estudio el sexo masculino predispone al desarrollo de una retinopatía grave, en la mayoría de la bibliografía no se encuentra correlación entre sexo y estadio de la retinopatía1,14,15.

Los criterios de cribado deben ser revisados de forma periódica, acomodándose a los cambios que sucedan en la epidemiología de la enfermedad o en los posibles tratamientos preventivos que se pueden desarrollar.

Hay que recordar que el control oftalmológico de estos pacientes no se debe limitar al diagnóstico y seguimiento de la retinopatía hasta que regrese o hasta que se indique tratamiento con láser. Debemos controlar a estos niños durante los primeros años de vida por la mayor incidencia de defectos de refracción y estrabismo28,29.

Agradecimientos

Al Servicio de Oftalmología del Hospital Sant Joan de Déu por realizar el tratamiento con láser de diodo de las retinopatías del prematuro en estadio umbral.

Al Dr. Antonio Moreno de la Unidad de Neumología Pediátrica del Hospital Vall d'Hebron por su colaboración en el análisis estadístico de los datos.

Al Dr. Juan José Gil-Gibernau de la Unidad de Oftalmología Pediátrica y al Dr. Salvador Salcedo del Servicio de Neonatología del Hospital Vall d'Hebron por la revisión científica del artículo.

 

Correspondencia: Dra. N. Martín Begué. Unidad de Oftalmología Pediátrica. Hospital Vall d'Hebron. P.º Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: nmartin@cs.vhebron.es

Recibido en agosto de 2002. Aceptado para su publicación en noviembre de 2002.

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