x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Factor de Impacto:
2012

0,867
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2012

Indexada en:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Trombocitopenia aloinmune en el feto y en el recién nacido

Fetal-neonatal alloimmune thrombocytopenia

E Muñiz-Díaz a, G Ginovart Galiana b

a Banco de Sangre. Departamento de Hematología. Hospital Sant Pau-Creu Roja. Universidad Autónoma de Barcelona. España.
b Servicio de Pediatría. Hospital Sant Pau-Creu Roja. Universidad Autónoma de Barcelona. España.

Palabras Clave

Trombocitopenia aloinmune.

Keywords

Alloimmune thrombocytopenia.

Resumen

La trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune se considera en la actualidad la causa más común de trombocitopenia grave en el recién nacido. Se produce por la acción de un aloanticuerpo plaquetario específico materno que reacciona con un antígeno de las plaquetas fetales/neonatales heredado del padre que conduce a la destrucción de éstas. Como consecuencia de la citopenia puede producirse una hemorragia cerebral (10-30 % de los neonatos) con resultado de muerte (10 % de los casos comunicados) o de secuelas neurológicas irreversibles (20 %). En la mayoría de casos se detecta al observar en el neonato una diátesis hemorrágica cuyo grado de gravedad varía en función de la cifra de plaquetas. Las técnicas actuales de investigación de aloanticuerpos plaquetarios permiten la detección del aloanticuerpo plaquetario (anti-HPA-1a) responsable en la mayoría de los casos, lo cual, unido al diagnóstico clínico y a la exclusión de otras causas de trombocitopenia neonatal constituyen la base para realizar un diagnóstico correcto. El riesgo de aparición de hemorragia cerebral en futuras gestaciones obliga a efectuar un programa profiláctico antenatal cuyo contenido todavía no ha sido totalmente consensuado. El diagnóstico precoz de este proceso puede permitir administrar un tratamiento eficaz basado en la transfusión de plaquetas de fenotipo compatible, o de inmunoglobulinas intravenosas cuando no existen manifestaciones hemorrágicas graves. La profilaxis en futuras gestaciones puede evitar la recurrencia de la trombocitopenia y la aparición de un nuevo episodio de hemorragia cerebral. La finalidad de esta revisión es llamar la atención sobre un proceso que todavía hoy probablemente es infradiagnosticado en nuestro medio, y cuyo diagnóstico precoz puede evitar la aparición de complicaciones potencialmente muy graves.

Artículo

Introducción

La trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune es en la actualidad la causa más común de trombocitopenia en el recién nacido, con una frecuencia aproximada de un caso cada 800-1.000 recién nacidos1-3. Se produce como consecuencia de la destrucción de las plaquetas fetales/neonatales inducida por un aloanticuerpo plaquetario presente en el suero materno y dirigido contra un antígeno plaquetario específico fetal heredado del padre.

Se considera el proceso equivalente a la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh(D), pero, a diferencia de aquélla, aproximadamente el 30 % de los casos se producen con la primera gestación.

Se trata de un proceso potencialmente muy grave que comporta el desarrollo de hemorragia cerebral en el 10-30 % de los recién nacidos con resultado de muerte (10 % de los casos comunicados) o de secuelas neurológicas irreversibles (20 %). Cerca de un 50 % de las hemorragias se producen durante la vida intrauterina por lo habitual entre las 30 y 35 semanas de gestación, pero, a veces, tan prematuramente como a las 20 semanas de gestación1,3. En algunos casos poco comunes, la forma de presentación puede coincidir con una hidrocefalia aislada, una anemia fetal de causa no explicada, abortos recurrentes e, incluso, hydrops fetal4,5.

Diagnóstico

El diagnóstico exige excluir otras causas de trombocitopenia neonatal: infecciones virales o bacterianas, coagulopatía de consumo, trastornos de la megacariocitopoyesis, hemangioma y, particularmente, autoinmunidad materna (púrpura trombocitopénica autoinmune, lupus). Los casos más característicos tratan de un recién nacido de una madre sana no trombocitopénica en la que tanto la gestación como el parto han transcurrido sin complicaciones. Al nacer, o pocas horas después, aparece en el neonato una púrpura cutánea en forma de petequias y/o equimosis que puede acompañarse en los casos más graves de hematuria, hemorragia digestiva e, incluso, hemorragia intracraneal. La cifra de plaquetas es variable ( < 20 × 109/l en las formas más graves), y con tendencia a disminuir en las primeras 24-72 h de vida. Por otra parte, suele tratarse de un recién nacido sano que no presenta otras alteraciones biológicas destacables 1,3,6.

En muchos casos puede tratarse de un recién nacido asintomático en el que la trombocitopenia se descubre de forma casual en una analítica solicitada por otras causas.

El diagnóstico clínico debe acompañarse de un estudio serológico cuyo objetivo es demostrar la presencia de un aloanticuerpo plaquetario específico en el suero materno o, en su defecto, poner en evidencia la existencia de una incompatibilidad antigénica maternofetal. Este estudio debe incluir la detección e identificación de aloanticuerpos plaquetarios específicos en el suero materno y el genotipo plaquetario de los padres y, siempre que sea posible, el del recién nacido. Hasta el momento se han definido un total de cinco sistemas de grupos sanguíneos plaquetarios (sistemas HPA: antígeno plaquetario humano [ human platelet antigens ]), todos ellos bialélicos y constituidos por un alelo de alta y otro de baja frecuencia7-9 (tabla 1). Existen ocho sistemas más de los que sólo se conoce el alelo de baja frecuencia, una relación de seis antígenos pendientes de completar su caracterización definitiva, y un nuevo sistema (Gov) pendiente de asignarle número de orden10 (tablas 2 y 3).

 

El estudio del suero de la madre frente a plaquetas del padre es fundamental para excluir una especificidad privada, sobre todo cuando se han descartado los aloanticuerpos más comunes.

Los anticuerpos de especificidad HPA-1a son responsables de entre el 75 y el 85 % de los casos diagnosticados clínicamente, seguido de los de especificidad HPA-5b (10 % de los casos)11. Las complicaciones hemorrágicas y el riesgo de hemorragia cerebral son más comunes en los casos de incompatibilidad HPA-1a. Los casos debidos a anticuerpos anti-HPA-5b suelen producir una trombocitopenia más moderada, y con escasa o nula repercusión clínica12,13. Aunque infrecuentes ( < 1 %), los casos debidos a anticuerpos anti-HPA-3a muestran unas características clínicas y una gravedad similares a los producidos por anti-HPA-1a14. En Japón, donde la mayoría de individuos son HPA-1a positivo, los anticuerpos anti-HPA-4b son los implicados más frecuentemente en este proceso15. Aunque infrecuentes, se han descrito 2 casos de trombocitopenia neonatal aloinmune producidos por anticuerpos de especificidad anti-HPA-4b en la población Caucásica, uno de ellos en España16,17.

A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico de esta enfermedad continúa siendo un reto, ya que los anticuerpos responsables son todavía indetectables en un número significativo de casos, incluso en aquellos en los que la incompatibilidad maternofetal para el HPA-1a es evidente11,18,19. Probablemente, algunos de estos casos en los que no se detectan aloanticuerpos plaquetarios pueden deberse a especificidades aún no conocidas. Recientemente, en algunas mujeres que habían inducido una trombocitopenia neonatal aloinmune sin diagnóstico serológico evidente, han sido retrospectivamente detectados anticuerpos dirigidos contra los antígenos del sistema Gov. A la descripción efectuada por Kelton et al10 en 1990 de este nuevo sistema, le siguió 5 años más tarde la publicación por Bordin et al20 de los primeros 3 casos de trombocitopenia neonatal aloinmune inducidos por un anti-Gova y por dos anti-Govb, respectivamente. Más recientemente, Berry et al21 detectan en un estudio retrospectivo la presencia de anticuerpos anti-Gov en 3 de los 305 casos examinados (1 %). En algunas mujeres ha podido demostrarse la presencia del aloanticuerpo plaquetario algunas semanas e, incluso, algunos meses después del parto. Cuando el diagnóstico clínico resulta evidente, pero la investigación de aloanticuerpos plaquetarios resulta negativa, el hallazgo de una incompatibilidad antigénica maternofetal puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

Inmunogenicidad de los aloantígenos plaquetarios

La aloinmunización HPA-1a de las gestantes HPA-1a negativo está controlada por el alelo HLA-DRB3*0101 22, con el que se encuentra en desequilibrio de ligamiento. El valor predictivo negativo de aloinmunización en ausencia de este alelo es superior al 90 %; por el contrario, el valor predictivo positivo es sólo del 35 %, lo que limita su utilización para la selección de las mujeres candidatas a un programa profiláctico antenatal2,23. Aproximadamente el 10 % de las mujeres HPA-1a negativo desarrollan un anti-HPA-1a, y cerca del 30 % de éstas acaban teniendo un hijo afectado. No se ha descrito un desequilibrio de ligamiento tan evidente con el resto de aloantígenos plaquetarios específicos.

Técnicas de estudio

La investigación ordinaria de aloanticuerpos antiplaquetarios puede efectuarse mediante diferentes métodos, aunque la técnica de inmunofluorescencia24 y, más recientemente, las técnicas en fase sólida basadas en el enzimoinmunoanálisis (ELISA) son las de uso más común, con resultados muy similares. La técnica de MAIPA (monoclonal antibody immobilization platelet antigens) 25 que es una técnica de captura basada en el ELISA se utiliza por su mayor sensibilidad para la investigación de aloanticuerpos frente a sistemas o antígenos escasamente representados sobre la membrana plaquetaria, como sucede con los sistemas HPA-5 y Gov. Al utilizar glucoproteínas aisladas resulta especialmente útil para la investigación de sueros que contienen mezclas de anticuerpos. En los últimos años se han comercializado técnicas de características similares que ofrecen resultados análogos al MAIPA (MACE)26 y que están al alcance de laboratorios que no disponen de infraestructura para el estudio sistemático de los procesos inmunitarios plaquetarios.

En la actualidad, la determinación del genotipo plaquetario se realiza con técnicas moleculares basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)27. Esta posibilidad ha permitido vencer los problemas que planteaba la tipificación serológica, debidas a la escasez de antisueros y a las dificultades de interpretación del fenotipo relacionadas con la habitual contaminación de los antisueros con anticuerpos de especificidad de antígeno de histocompatibilidad (HLA). Además, al no requerirse plaquetas, la tipificación del recién nacido es factible con una muestra muy pequeña de su sangre.

Tratamiento neonatal

No es prudente esperar al resultado del estudio serológico para comenzar a tratar al neonato. Ante la sospecha clínica firme de trombocitopenia neonatal aloinmune debe iniciarse el tratamiento sin dilación. Los casos que cursan con trombocitopenia extrema ( < 20 × 109/l) y diátesis hemorrágica grave son subsidiarios de una transfusión de plaquetas de donante único con fenotipo HPA compatible con la madre. Se recomienda que además el donante sea ABO y Rh(D) compatible y, si se ignora la especificidad involucrada, HPA-1a y HPA-5b negativo28-30. Unas plaquetas con estas característica fenotípicas serían compatibles con el suero materno en el 95 % de los casos. Los centros de transfusión y bancos de sangre conectados con los servicios hospitalarios que atienden estos casos deberían mantener un registro de donantes genotipificados para estos sistemas plaquetarios, con el fin de proveer plaquetas compatibles, en el menor tiempo posible, cuando sea necesario.

La transfusión de plaquetas maternas representa una opción frente a la falta de disponibilidad de plaquetas compatibles, pero en la práctica la realización de una aféresis suele ser muy compleja en una mujer que, junto a los problemas físicos propios del parto, acarrea el impacto emocional de la complicación detectada en el recién nacido. No obstante, si llegan a emplearse, las plaquetas deben ser lavadas y resuspendidas en una nueva solución29.

Las inmunoglobulinas IgG por vía intravenosa (IgGev) en dosis altas (1 g/kg/día, 2 días) constituyen un tratamiento complementario que consigue remontar en pocos días la cifra de plaquetas hasta niveles de seguridad ( > 50 × 109/l), en la mayoría de los casos11,28. En ausencia de plaquetas de fenotipo compatible, y en los casos menos graves, constituyen el tratamiento de elección.

Tratamiento antenatal

La probabilidad de recurrencia de la trombocitopenia neonatal aloinmune en las siguientes gestaciones es muy elevada, hasta del 100 % si en la gestación anterior se produjo hemorragia cerebral2,23,28. Todavía no se ha establecido un protocolo consensuado, aunque la tendencia es mantener la actitud menos invasiva posible. Básicamente existen dos modalidades de tratamiento consistentes en: las transfusiones intraútero de plaquetas HPA compatibles a intervalos regulares, o bien la administración de IgGev y/o corticoides a la madre. Como no se ha realizado ningún estudio comparativo aleatorizado, no existe ninguna evidencia firme de cuál debería de ser el tratamiento de elección. Curiosamente, la primera opción es defendida y aplicada en los centros hospitalarios europeos, mientras que la segunda representa la opción escogida y sistemáticamente aplicada en los centros hospitalarios de Estados Unidos. Ambos tratamientos plantean ventajas e inconvenientes. La técnica de cordocentesis, que se efectúa tanto para obtener una muestra de sangre fetal como para infundir las plaquetas, es una técnica invasiva que puede suponer en manos expertas un riesgo de interrupción de embarazo del 1-3 %. Sin embargo, es la única estrategia que permite una valoración objetiva e inmediata de la eficacia del tratamiento1,28,31-33. Las IgGev en dosis altas representan una opción no invasiva, pero muy cara, y no totalmente exenta de riesgos34,35. Además, la falta de un grupo control en las series más optimistas no permite asegurar que la eficacia del tratamiento sea indefectiblemente debida a su acción terapéutica36,37. La infusión directa de IgGev al feto fue probada con éxito en un caso38, pero su eficacia no se ha confirmado por otros grupos39.

Menos clara todavía es la estrategia antenatal que debe seguirse con las mujeres que produjeron una trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune moderada y sin complicaciones hemorrágicas mayores, o los casos que podrían detectarse en el curso de un programa de cribado de gestantes HPA-1a negativo23. En estas situaciones se impone una actitud conservadora mientras no se conozcan los factores que pueden predecir una evolución grave de la trombocitopenia. Sería aceptable practicar una cordocentesis entre las 26-30 semanas de gestación que permitiera intervenir, si fuera necesario, y/o planificar la estrategia más adecuada para el parto.

Cribado sistemático de las gestantes HPA-1a negativo

Hasta en el 30 % de casos, la trombocitopenia neonatal aloinmune se produce en la primera gestación, motivo por el cual se discute la conveniencia de aplicar un programa profiláctico antenatal en las gestantes HPA-1a negativo, a la manera del que se sigue con las gestantes Rh(D) negativo. En los últimos años se han realizado numerosos estudios prospectivos con el objetivo de delimitar el problema y, entre todos ellos, destaca el efectuado por Williamsom et al2 en el que se demuestra, tras el cribado de cerca de 25.000 gestaciones consecutivas, que el porcentaje de gestantes HPA-1a negativo es del 2,5 % en el Reino Unido, que la aloinmunización HPA-1a complica 1 de cada 350 embarazos al azar y que ésta es la causa de una trombocitopenia grave en 1 de cada 1.200 recién nacidos. La magnitud del problema justificaría la implantación de un programa profiláctico, pero no existen estudios aleatorizados que demuestren que el cribado sistemático y el tratamiento antenatal reducen la morbilidad y la mortalidad de los fetos/recién nacidos de forma significativa y, por supuesto, coste-efectiva23. Además, para justificar la implantación de un programa de cribado, es necesario que se conozca mejor cuál es la evolución de los neonatos afectados, que se identifiquen los factores que pueden ayudar a predecir los casos más graves y, sobre todo, que se haya consensuado el tratamiento antenatal de elección en las mujeres aloinmunizadas pero sin historia previa de trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune grave. Para ello hace falta que se lleven a cabo más y más amplios estudios del efecto del cribado antenatal sobre la evolución de esta enfermedad y que, al mismo tiempo, permita recabar los datos clínicos más relevantes que puedan ayudar a determinar los factores predictivos de gravedad y la estrategia terapéutica antenatal más adecuada.

 

Correspondencia: Dr. E. Muñiz-Díaz. Banco de Sangre. Hospital de Sant Pau. Avda. Sant Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. España. Correo electrónico: emuniz@hsp.santpau.es

Recibido en octubre de 2002. Aceptado para su publicación en febrero de 2003.

Bibliografía

1. Kaplan C. Immune thrombocytopenia in the foetus and the newborn: Diagnosis and therapy. CITA
Medline
Articulo
2. Williamsom LM, Hackett G, Rennie J, Palmer Ch, Maciver C, Hadfield R, et al. The natural history of fetomaternal alloimmunization to the platelet-specific antigen HPA-1a (PlA1, Zwa) as determined by antenatal screening. CITA
Medline
3. Dreyfus M, Kaplan C, Verdy E, Schlegel N, Duran-Zaleski I, Tchernia G, et al. Frequency of iimune thrombocytopenia in newborns: A prospective study. CITA
Medline
4. Murphy MF, Hambley H, Nicolaides K, Waters AH. Severe fetomaternal alloimmune thrombocytopenia presenting with fetal hydrocephalus. CITA
Articulo
5. Stanworth SJ, Hackett GA, Williamsom LM. Fetomaternal alloimmune thrombocytoepnia presenting antenatally as hydrops fetalis. CITA
Articulo
6. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Morel MC, Chesnel N, Tchernia G. Current trends in neonatal alloimmune thrombocytopenia: Diagnosis and therapy. En: Kaplan-Gouet C, Schlegel N, Salmon C, MacGregor J, editors. Platelet immunology: Fundamental and clinical aspects. London: John Libbey CITA
7. Von dem Borne AEGK.r, Décary F. Nomenclature of platelet-specific antigens. CITA
Medline
8. Santoso S, Kiefel V. Human platelet alloantigens: Update. CITA
Medline
9. Lucas GF, Metcalfe P. Platelet and granulocyte glycoproteinpolymorphisms. CITA
Articulo
10. Kelton JG, Smith JW, Horsewood P, Humbert JR, Hayward CP, Warkentin TE. Gova/b alloantigen system on human platelets. CITA
Medline
11. Mueller-Eckhardt C, Grubert A, Weisheit M, Mueller-Eckhardt G, Kiefel V, Kroll H, et al. 348 cases of suspected neonatal alloimmune thrombocytopenia. CITA
12. Muñiz-Díaz E, Madoz P, Ribera A, Pérez Castellanos T, Pérez de Mendiguren B, Arilla M, et al. Trombocitopenia neonatal aloimmune por anticuerpos de especificidad Br.ª Descripción de los primeros casos detectados con la técnica de MAIPA. CITA
13. Kaplan C, Morel-Kopp MC, Kroll H, Kiefel V, Schlegel N, Chesnel N, et al. HPA-5b(Bra) neonatal alloimmune thrombocytopenia: Clinical and immunological analysis of 39 cases. CITA
Medline
14. Glade-Bender J, McFarland J, Kaplan C, Porcelijn L, Bussel J. Anti-HPA3a induces severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. CITA
Medline
Articulo
15. Shibata Y, Matsuda I, Miyaji T, Ichikawa Y. Yuk.ª, a new platelet antigen involved in two cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia. CITA
Medline
16. Morel-Kopp MC, Blanchard B, Kiefel V, Joly J, Mueller-Eckardt C, Kaplan C. Anti-HPA-4b (Yuk.ª) neonatal alloimmune thrombocytopenia. First report in a Caucasian family. CITA
17. Puig N, Muñiz Díaz E, Monteagudo E, Ribera A, Montoro JA. Second case of neonatal alloimmune thrombocytopenia by anti-HPA-4b (anti-Yuk.ª) in a Caucasian family. CITA
18. Martínez C, Muñiz-Díaz E, Puig N, Ibáñez M, Gracia M, Arilla M, et al. Neonatal alloimmune thrombocytopenia is still an immune diagnosis challenge. CITA
Articulo
19. Parra R, Pérez-Anoro P, Gil J, Gala G, Calzada R, Gallardo D, et al. Neonatal alloimmune thrombocytopenia: immunological profile in 92 cases). CITA
20. Bordin JO, Kelton JG, Warner MN, Smith JW, Denomme GA, Warkentin TE, et al. Maternal immunization of the Gov alloantigen system on human platelets. CITA
Medline
Articulo
21. Berry J, Murphy CM, Smith GA, Ranasinghe E, Finberg R, Walton J, et al. Detection of Gov system antibodies by MAIPA reveals an immunogenicity similar to the HPA-5 alloantigens. CITA
Medline
Articulo
22. L'Abbé D, Tremblay L, Goldman M, Décary F, Chartrand P. Alloimmunization to platelet antigen HPA-1a (P1A1): association with HLA-DRw52 is not a 100 %. CITA
23. Murphy MF, Williamson LM. Antenatal screening for fetomaternal alloimmune thrombocytopenia: An evaluation using criteria of the U.K national screening committee. CITA
Medline
Articulo
24. Von dem Borne AEGK.r, Verheugt FW.A, Oosterhof F, Von Riesz E, Brutel de la Rivière A, Engelfriet CP. A simple immunofluorescence test for the detection of platelet antibodies. CITA
Medline
25. Kiefel V, Santoso S, Weisheit M, Mueeler-Eckhardt CM. Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA): A new tool for the identification of platelet reactive antibodies. CITA
Medline
26. Lucas GF, Rogers SE. Evaluation of an enzyme-linked immunosorbent assay (GTI PakPlus) for the detection of antibodies against human platelet antigens. CITA
Articulo
27. Kroll H, Kiefel V, Santodo S. Clinical aspects and typing of platelet alloantigens. CITA
Medline
28. Ouwehand H, Smith G, Ranasinghe E. Management of severe alloimmune thrombocytopenia in the newborn. CITA
29. Ranasinghe E, Walton JD, Hurd CM, Saul L, Smith G, Campbell K, et al. Provision of platelet support for fetuses and neonates affected by severe fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. CITA
Medline
Articulo
30. Murphy MF, Knechtli C, Downie C, Rogers SE, Lucas GF. Serendepity and the use of random platelets in fetomaternal alloimmune thrombocytopenia (FMAIT). CITA
Medline
31. Muñiz-Díaz E, Parra J, Ginovart G, Martínez C, Ibáñez M, Gracia M, et al. Tratamiento antenatal de la trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune con transfusión de plaquetas intraútero. CITA
Medline
32. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Cox WL, Lyon-Caen D, Dupuy-Montbrun MC, et al. Management of alloimmune thrombocytoepnia: antenatal diagnosis and in utero transfusion of maternal platelets. CITA
Medline
33. Murphy MF, Waters AH, Doughty HA, Hambley H, Mibashan RS, Nicolaides KH, et al. Antenatal management of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia-report of 15 affected pregnancies. CITA
Medline
34. Bussel JB, Berkowitz RL, McFarland JG, Lynch L, Chitkara U. Antenatal treatment of neonatal alloimmune thrombocytopenia. CITA
Medline
35. Bussel JB, Berkowitz RL, Lynch L, Lesser ML, Paidas MJ, Huang CL, et al. Antenatal management of alloimmune thrombocytopenia with intravenous gammaglobulin: A randomized trial of the addition of low dose sterorid to IVIg in fifity-five maternal-fetal pairs. CITA
Medline
36. Kroll H, Kiefel V, Giers G, Bald R, Hoch J, Hanfland P, et al. Maternal intravenous immunoglobulin treatment does not prevent intracranial hemorrhage in fetal alloimmune thrombocytopenia. CITA
Medline
37. Kaplan C, Murphy MF, Kroll H, Waters AH. Feto-maternal alloimmune thrombocytopenia: Antenatal therapy with IvIgG and steroids-more questions than answers. CITA
Medline
Articulo
38. Zimmerman R, Huch A. In utero fetal therapy with immunoglobulin for alloimmune thrombocytopenia. CITA
Medline
39. Doughty HA, Murphy MF, Metcalfe P, Waters AH. Antenatal screening for fetal alloimmune thrombocytopenia: The results of a pilot study. CITA
Medline