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IBECS, IME, Embase/Excerpta Medica, Biological Abstract, Scopus y Science Direct
doi: 10.1016/j.angio.2012.02.006

Importancia de la cirugía aorto-ilíaca previa o simultánea en la evolución del trasplante renal

Importance of prior or simultaneous aortoiliac surgery in the outcome of renal transplant

L. Martínez Carnovale a, , V. Artigas Raventós b, S. Llagostera Pujol c, J. Dilmé Muñoz a, S. Bellmunt Montoya a, J.R. Escudero Rodríguez a

a Servicio de Cirugía Vascular, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Cirugía General, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
c Servicio de Cirugía Vascular, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España

Palabras Clave

Trasplante renal. Filtrado glomerular. Enfermedad aorto-ilíaca. Cirugía de revascularización.

Keywords

Kidney transplant. Glomerular filtration. Aorto-iliac disease. Bypass surgery.

Resumen

Introducción

La enfermedad renal crónica terminal se ha convertido en un problema de salud pública mundial relacionado con el envejecimiento de la población y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión arterial, siendo ambas patologías factores de riesgo de enfermedad arterial aorto-ilíaca.

Objetivos

Comparar la evolución de función renal en pacientes trasplantados renales sometidos a cirugía arterial aorto-ilíaca previa o simultánea al trasplante, respecto a los pacientes que no presentaban patología aorto-ilíaca conocida, al momento del trasplante, en nuestro centro.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional retrospectivo; desde enero de 1994 hasta junio de 2010 se reclutaron pacientes trasplantados renales y se asignaron a dos grupos, el grupo 1 formado por pacientes con algún tipo de cirugía aorto-ilíaca previa o realizada al momento del trasplante renal y el grupo 2 o control con pacientes trasplantados sin antecedentes de arteriopatía conocida. Se estudió la evolución del filtrado glomerular mediante fórmula MDRD-4 a los 30 días y al año del trasplante y se evaluó la mortalidad a un año.

Resultados

Se incluyeron 17 pacientes en el grupo 1 y 43 pacientes en el grupo 2. La media de MDRD-4 a los 30 días en el grupo expuesto fue de 28,71ml/min/1,73m2, y en el grupo no expuesto 37,7ml/min/1,73m2. Mientras que la media del MDRD-4 al año en grupo expuesto fue de 36, 3ml/min/1,73m2 y en el grupo no expuesto fue de 46,1ml/min/1,73m2 sin hallarse diferencias estadísticamente significativas. Tampoco se obtuvieron diferencias respecto a la mortalidad.

Conclusiones

La evolución del filtrado glomerular en los pacientes trasplantados renales en nuestro centro no fue afectada por la presencia de cirugía arterial aorto-ilíaca previa o simultánea al trasplante.

Artículo

Introducción

La enfermedad renal crónica terminal (ERCT) se ha convertido en un problema de salud pública mundial relacionado con el envejecimiento de la población y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión arterial1, siendo ambas patologías factores de riesgo de enfermedad aorto-ilíaca (EAI)2, 3. A su vez, en la ERCT se observa afectación arterial caracterizada por estenosis u oclusiones extensas con importante calcificación parietal4.

El trasplante renal (TR) se ha considerado el tratamiento sustitutivo de elección en cuanto a supervivencia, calidad de vida, menores complicaciones y mejor relación coste-beneficio frente a la hemodiálisis5, por lo que la EAI supone un aspecto importante a tener en cuenta.

Objetivo

Comparar la evolución de función renal en pacientes trasplantados sometidos a cirugía arterial aorto-ilíaca previa o simultánea al TR respecto a los pacientes sin patología aorto-ilíaca conocida al momento del TR en nuestro centro.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional retrospectivo; desde enero de 1994 hasta junio de 2010 se reclutaron pacientes trasplantados renales y se asignaron a dos grupos, el grupo 1 formado por pacientes con algún tipo de cirugía aorto-ilíaca previa o realizada al momento del trasplante renal y el grupo 2 o control con pacientes trasplantados sin antecedente de patología aorto-ilíaca conocida (presencia de pulsos femorales, ausencia de claudicación intermitente y patología aneurismática aorto-ilíaca). Todos los pacientes incluidos fueron sometidos a TR heterotópico de cadáver y los criterios de inclusión del grupo control fueron ser mayor de 50 años, sin patología aorto-ilíaca conocida, haber sido intervenidos por el mismo grupo de urólogos, mediante la misma técnica quirúrgica en el mismo periodo de tiempo, seleccionando aproximadamente 3 pacientes por caso del grupo 1.

Se analizaron variables demográficas, enfermedades concomitantes, pruebas de imagen preoperatorias, tipo de intervención vascular realizada, se realizó el cálculo del filtrado glomerular mediante fórmula MDRD-4 a los 30 días y al año del TR y se evaluó la mortalidad a un año.

El estudio estadístico se realizó mediante el test de la «t» de Student para la comparación de las variables continuas y la prueba de Chi cuadrado o test exacto de Fisher para la comparación de variables cualitativas, utilizándose el programa informático SPSS para Windows, versión 19. El nivel de significación estadística considerado fue 5% (p<0,05).

Resultados

Se incluyeron 17 pacientes en el grupo 1 y 43 pacientes en el grupo 2. La edad media en el grupo 1 fue de 64,5±6 años y en el grupo 2 59,6±7 años (p<0,05). No hubo diferencias respecto al sexo (4 mujeres y 13 varones en el grupo 1, 20 mujeres y 23 varones en el grupo 2; p=0,10). Las comorbilidades estudiadas: diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemia fueron comparables en ambos grupos, aunque el tabaquismo fue predominante en el grupo I (100% versus 30,2%) presentando significación estadística (p<0,005) (Tabla 1).

Tabla 1. Análisis de los grupos

  Grupo 1 Grupo 2 Valor p
Edad      
Años 59,6 64,5 0,13
 
Sexo      
Femenino 23,5% 46,5% 0,10
Masculino 76,5% 53,5%  
 
HTA      
No 47,1% 34,9% 0,39
52,9% 65,1%  
 
Diabetes mellitus      
No 41,2% 62,8% 0,13
58,8% 37,2%  
 
Dislipemia      
No 29,4% 67,4% 0,10
70,6% 32,6%  
 
Tabaquismo      
No 0,0% 69,8% <0,05
100,0% 30,2%  

En la realización de pruebas de imagen preoperatorias se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas: a 12 pacientes del grupo 1 se le realizó una angio-TC o arteriografía, mientras que solo se les practicó 4 pacientes en el grupo 2 (p<0,005).

Las intervenciones vasculares realizadas previas al TR en el grupo 1 fueron: 5 bypass aorto-femorales indicados para el TR, 3 bypass aorto-bifemorales por patología aneurismática, 2 bypass aorto bifemorales por síndrome de Leriche y 2 angioplastias percutáneas. De manera simultánea al trasplante se realizaron 5 endarterectomías de arteria ilíaca externa (Tabla 2).

Tabla 2. Tipo de intervenciones realizadas

Cirugías aorto-ilíacas Grupo IExpuestos
By-pass aortofemoral  
Recuento 5
% dentro de grupo 29,4%
 
Endarterectomía  
Recuento 5
% dentro de grupo 29,4%
 
AortobifemoralAneurisma
Recuento 3
% dentro de grupo 17,6%
 
AortobifemoralLeriche
Recuento 2
% dentro de grupo 11,8%
 
Angioplastia  
Recuento 2
% dentro de grupo 11,8%
 
Total  
Recuento 17
% dentro de grupo 100,0%

Al analizar la evolución del filtrado glomerular mediante la fórmula de MDRD-4 a los 30 días y al año se observó en el grupo expuesto una media de 36, 3ml/min/1,73m2, con una desviación estándar de 5,8 (rango de 30,4-42,1ml/min/1.73 m2), y en el grupo no expuesto la media fue de 46,1ml/min/1,73m2 con una desviación estándar de 2,8 (rango de 43,3-48,9ml/min/1.73 m2), sin observarse diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).

Realizamos un análisis entre las comorbilidades recogidas (media) en ambos grupos y el filtrado glomerular a los 30 días y al año (MDRD-4), para valorar si hay alguna asociación estadística que pueda afectar el pronóstico evolutivo (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis entre las comorbilidades recogidas (media) en ambos grupos y el filtrado glomerular a los 30 días y al año (MDRD-4)

  N Media MDRD año Desviación t. p
Sexo        
Femenino 24 43,63 16,148 0,959
Masculino 35 43,34 22,924  
 
Tabaquismo        
29 41,41 20,156 0,452
No 30 45,43 20,556  
 
Diabetes        
25 37,84 23,865 0,068
No 34 47,59 16,356  
 
Hipertensión        
37 44,78 17,676 0,520
No 22 41,23 24,343  
 
Dislipemia        
25 39 19,305 0,149
No 34 46,7 20,642  
 
Angio TC/ASD        
16 35,88 27,931 0,077
No 42 46,5 16,241  

Respecto a la mortalidad al año se observaron solo dos pacientes, sin presentar diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

La ateromatosis ilíaca puede ocasionar problemas técnicos a la hora de realizar la cirugía del implante renal, pero no contraindica la misma. El estudio preoperatorio permite definir si el TR es posible, establecer la técnica quirúrgica más adecuada y valorar si existen patologías concomitantes que deban ser tratadas previamente al TR. En un estudio prospectivo realizado por Ploussard et al. en Francia, se estudiaron 100 pacientes candidatos a TR, y se llegó a la conclusión de que la anormalidad en el examen físico arterial es el mejor predictor clínico y presenta correlación con alteraciones en el estudio ecográfico doppler6. En nuestros días la TC multidetector (TCMD) es una técnica de gran precisión, aunque no está indicada en todos los potenciales candidatos a TR.

A pesar de la baja frecuencia de estos casos de severa calcificación aorto-ilíaca, los mismos presentan un fuerte impacto para el correcto funcionamiento del riñón implantado7, representando en nuestro medio el 1,63% de los candidatos a TR. En 1998 Pittaluga et al. publicaron un estudio retrospectivo multicéntrico que recoge la experiencia de 24 centros de trasplante en Francia durante un periodo de 22 años. Ochenta y tres pacientes precisaron reconstrucción aorto-ilíaca y TR de forma secuencial con buenos resultados8. En 1999 Coosemans et al. analizan la experiencia en la Universidad de Leuven sobre una serie de 1.785 TR realizados durante un período de 23 años. Solo 23 pacientes precisaron reconstrucción aorto-ilíaca previa, simultánea o posterior al TR, con una incidencia de 1,3%9. Otras series como la de Gouny10, Van der Vliet11, o Wright12 ofrecen cifras de prevalencia de enfermedad aorto-ilíaca severa en candidatos a TR que oscilan entre el 0,5 y 1,7%. En 2007,Ozçelik et al. presentaron los resultados de un estudio realizado en un centro de Alemania desde 2002 a 2006, donde de 443 TR a 11 se les debió realizar un by-pass vascular protésico simultáneo debido a la severa calcificación ilíaca7. En 2009 Davins et al. publicaron una serie de 10 pacientes con calcificación ilíaca severa a los que se les realizó by-pass aorto-femoral, 8 con anastomosis proximal en la aorta torácica y 2 en la aorta abdominal, con el objetivo de poder entrar en lista de trasplante. Concluyeron que la morbimortalidad del by-pass aorto-femoral está justificada en aquellos pacientes con un riesgo quirúrgico aceptable, debido a que la supervivencia de los pacientes trasplantados es mucho mayor que la de aquellos que permanecen en diálisis5.

En los pacientes a los que se les ha implantado una prótesis aorto-ilíaca o aorto-femoral previamente, la cirugía del trasplante comporta una mayor dificultad. La presencia de fibrosis periprotésica hace la intervención más laboriosa, pero no existe un mayor riesgo de pérdida precoz del injerto renal ni de mortalidad asociada. La mayoría de los grupos con experiencia en esta cirugía han comprobado una menor supervivencia al cabo de 5 años para los pacientes con intervención vascular asociada, siendo la causa más frecuente de muerte de origen cardiovascular.

El envejecimiento progresivo de la población aumenta la prevalencia de ERCT y EAI asociada, especialmente en relación con la patología diabética. El estudio preoperatorio mediante angio-TC o arteriografía debe realizarse siempre en estos pacientes con el fin de planificar una intervención quirúrgica previa o simultánealmente al trasplante renal. La función renal y la mortalidad en los pacientes con una cirugía aorto-ilíaca previa o simultánea al trasplante no presentó en nuestra serie diferencias significativas respecto a los pacientes sometidos a trasplante renal sin patología arterial conocida.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 31 Enero 2012
Aceptado 7 Febrero 2012

Autor para correspondencia. lmartinezc@santpau.cat

Bibliografía

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