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¿Adelantan el diagnóstico de la diabetes tipo 2 los nuevos criterios de la Asociación Americana de Diabetes?

Do the new criteria of the American Diabetes Association lead to earlier diagnosis of the type-2 diabetes mellitus?

M Mata Cases a, X Cos Claramunt a, E Pujol Ribera b, I Bobé Molina c, R Centelles Fernández c, R Ortiz López c, A Ramos Fuertes a, C Royo Pastor d

a Centro de Atención Primaria La Mina. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona. Institut Català de la Salut. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
b Centro de Atención Primaria La Mina. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona. Institut Català de la Salut. Técnico de Salud.
c Centro de Atención Primaria La Mina. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona. Institut Català de la Salut. Diplomado Universitario de Enfermería.
d Centro de Atención Primaria La Mina. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona. Institut Català de la Salut.Diplomado Universitario de Enfermería.

Palabras Clave

Diabetes tipo 2. Hiperglucemia. Diagnóstico. Glucemia basal alterada.

Keywords

Type 2 Diabetes. Hyperglycaemia. Diagnosis. Impaired fasting glucose.

Resumen

Objetivo. Analizar el intervalo temporal entre la primera hiperglucemia basal ocasional (HBO) y el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) al aplicar los criterios de la OMS y de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Diseño. Estudio observacional, retrospectivo. Ámbito del estudio. Centro de atención primaria urbano. Sujetos. Un total de 104 pacientes con DM2, diagnosticados entre 1991 y 1995, con antecedentes de HBO. Mediciones o intervenciones. Edad, género y otros factores de riesgo, fechas de la primera HBO (glucemia basal >= 110 mg/dl), del diagnóstico según criterios OMS (2 glucemias basales >= 140 mg/dl o >= 200 mg/dl a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa [SOG]) y aplicando criterios ADA (2 glucemias basales >= 126 mg/dl) y los intervalos en meses entre ellas. Resultados. De los 222 pacientes diagnosticados, 104 (47%) presentaban antecedentes de HBO. La edad en el momento del diagnóstico fue 60,8 años (DE, 10,1), siendo un 53% mujeres. En 51 casos (49%) se realizó SOG. La mediana (rango) del intervalo entre la primera HBO y el diagnóstico fue de 16 meses (0-101) en los que se realizó la SOG y de 45 (1-104) en los que no se practicó (p = 0,003). En estos últimos, los criterios ADA lo redujeron a 31 meses (0-97) (p < 0,001) y en 27 de ellos que no cumplían ambos criterios a la vez el intervalo fue de sólo 10 meses (0-93) (p < 0,001). Conclusiones. La no realización de la SOG comporta un retraso en el diagnóstico que puede ser contrarrestado con la aplicación de los criterios de la ADA.  

Artículo

Introducción

La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en los países occidentales se sitúa en 2-6% de la población adulta, siendo del tipo 2 (DM2) en un 90% de casos1. Muchos de estos pacientes presentan complicaciones crónicas de la diabetes en el momento del diagnóstico, por lo que el inicio de la enfermedad antecede a su detección en varios años. Así, en el estudio WESRD casi un 30% de los participantes ya presentaban retinopatía en el momento del diagnóstico2. Estos pacientes podrían beneficiarse de un diagnóstico e intervención terapéutica precoces dirigidos a prevenir o retrasar el desarrollo de dichas complicaciones. Tal como ha demostrado el estudio UKPDS, un control estricto de la glucemia y de la presión arterial es capaz de reducir las complicaciones micro y macrovasculares de la DM23-5.

Los criterios diagnósticos de DM de la OMS de 19856 requieren 2 valores de glucemia basal (GB) >= 140 mg/dl o bien superiores a 200 a las 2 horas de la administración de 75 g de glucosa por vía oral (sobrecarga oral de glucosa [SOG]). Esta prueba debería realizarse a todas las personas con valores de GB de 115-139 mg/dl; sin embargo, por su incomodidad, coste y alta variabilidad, ha sido cuestionada por numerosos autores7-9 y no es realizada de manera sistemática por muchos clínicos. En los nuevos criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 1997, se rebaja el límite diagnóstico a 126 mg/dl y se desaconseja la realización de la SOG10, por lo que, además de las categoría de diabetes e intolerancia a la glucosa (IG), se considera una categoría nueva, la glucemia basal alterada (GBA) que engloba a los pacientes con valores de 110-125 mg/dl a los que no se ha efectuado la prueba. Esto ha motivado análisis y reanálisis de diferentes estudios epidemiológicos con el fin de determinar el impacto del abandono de la SOG, ya que, aunque el descenso del límite diagnosticará un número importante de pacientes, también se dejará de diagnosticar un número similar al no realizar la prueba12-17. Otros autores resaltan también la importancia de detectar los pacientes con IG, ya que presentan un riesgo cardiovascular similar al de los diabéticos18,19. Un grupo consultor de la OMS, al igual que la última edición de las recomendaciones del European Diabetes Policy Group (Consenso Europeo), han refrendado el cambio en la cifra diagnóstica a 126 mg/dl, pero aconsejan seguir manteniendo la SOG para los pacientes con GBA20,21.

El objetivo principal de este estudio es analizar el intervalo temporal entre la primera hiperglucemia basal ocasional (HBO) y el diagnóstico de DM2 y si éste puede ser reducido al aplicar los criterios de la ADA de 1997. Como objetivos secundarios se analizan las características de los pacientes en que se realizó o no la SOG y el posible retraso atribuible a la no realización de la prueba.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de los nuevos pacientes diabéticos identificados a partir del registro informatizado de la población atendida en un centro de atención primaria urbano que pertenece a la red reformada desde 1984. El registro incluye los principales factores de riesgo, entre ellos la DM, y es actualizado cada año, lo que permitió identificar los 222 nuevos casos de DM2 registrados desde el 1 de enero de 1991 hasta el 31 de diciembre de 1995, tal como se ha descrito en una publicación previa22. De ellos, 117 tenían antecedentes de alguna HBO previa, definida como una GB >= 110 mg/dl. Se consideraron criterios de exclusión: no cumplir los criterios de la OMS en el período de estudio (una única GB de 140-199, siendo el resto de valores inferiores a 140 mg/dl durante el período de estudio) y la ausencia de control de la glucemia durante un período superior a 12 meses. Se consideró que los pacientes presentaban DM2 si en el momento del diagnóstico tenían más de 30 años y no precisaron de tratamiento insulínico al inicio. Para el diagnóstico se siguieron los criterios de la OMS6: 2 glucemias basales >= 140 mg/dl o una glucemia al azar >= 200 en presencia de clínica típica y, finalmente, glucemia posprandial >= 200 a las 2 horas de la SOG con 75 g. El intervalo de normalidad de la HbA1c durante el período de estudio fue del 4,6-6,1%.

Se registraron los antecedentes de hipertensión arterial (HTA) (TA >= 140/90 mmHg), hipercolesterolemia (colesterol total >= 250 mg/dl), hipertrigliceridemia (triglicéridos >= 150 mg/dl), cardiopatía isquémica (antecedentes de ángor o infarto agudo de miocardio), los valores de glucemia basal, SOG, HbA1c e IMC en el momento del diagnóstico, así como las fechas y los valores de glucemia basal >= 110 mg/dl que constaban en la historia clínica desde que ésta se realizó hasta el momento del diagnóstico. Se calcularon los intervalos en meses desde la primera HBO hasta el diagnóstico según criterios OMS o ADA. Para ello se aplicaron los criterios de la ADA de 1997 que rebaja los valores de GB diagnósticos a 126 mg/dl y considera como GBA los casos con valores de 110-125 mg/dl10. El intervalo se consideró 0 cuando se llegó al diagnóstico dentro del primer mes desde la primera HBO.

Para la comparación de las características de los pacientes se han aplicado los test de la t de Student y de ji-cuadrado. Dada la distribución asimétrica y con valores extremos de los intervalos temporales entre la primera HBO y el diagnóstico según los diferentes criterios aplicados, se presentan las medianas y el rango. Para su comparación se han aplicado los test de la mediana y de Wilcoxon para datos apareados.

Resultados

De los 117 casos con antecedentes de HBO incluidos inicialmente (fig. 1), se excluyeron 11 pacientes por no cumplir estrictamente los criterios de la OMS en el período de estudio y 2 por pérdida de seguimiento superior a un año durante el período entre la primera HBO y el diagnóstico, por lo que la muestra final fue de 104 casos.

Figura 1. Motivo de diagnóstico en 222 diabéticos tipo 2 detectados durante el período 1991-1995. *HBO sin intolerancia a la glucosa demostrada por SOG.

 

La media de edad en el momento del diagnóstico fue de 60,8 años (DE, 10,1). Un 53% de los casos eran mujeres. Los 51 casos (49%) diagnosticados por SOG no fueron significativamente diferentes en cuanto a edad, sexo o presencia de otros factores de riesgo cardiovascular respecto a los 53 en que no se realizó (51%); sin embargo, la prevalencia de cardiopatía isquémica fue menor en los diagnosticados por SOG (6,4% frente a un 20,4%, p < 0,05) (tabla 1). Entre los que se realizó la prueba había más mujeres y menos fumadores, pero las diferencias no fueron significativas. En la figura 2 se muestra la distribución de los valores de la primera HBO (puntos de corte de 110, 126 y 140 mg/dl) y en la figura 3 los valores de HbA1c en el momento del diagnóstico en los 79 pacientes que disponían de esta determinación. No hubo diferencias significativas en los valores de la primera HBO entre los pacientes en que se realizó o no la SOG (125,0 [DE, 9,89] frente a 125,9 [DE, 9,90]). En cuanto a la HbA1c en el momento del diagnóstico, fue significativamente menor en los pacientes diagnosticados por SOG (6,50 [DE, 0,78] frente a 7,44 [DE, 1,49]) (p < 0,001), siendo además el porcentaje de pacientes con valores de HbA1c > 7% de un 15% frente a un 48% en aquellos en que no se realizó la SOG (p < 0,001).

Figura 2. Valores de la primera HBO según el método con que se diagnosticaron posteriormente. No SOG: pacientes dignosticados mediante 2 GB >= 140 mg/dl, y SOG: pacientes dignosticados mediante SOG (>= 200 mg/dl a las 2 horas).

Figura 3. Valores de HbA1c en el momento del diagnóstico de diabetes según el método utilizado. No SOG: pacientes dignosticados mediante 2 GB > 140 mg/dl, y SOG: pacientes diagnosticados mediante SOG (>= 200 mg/dl a las 2 horas). *Diferencia significativa (p < 0,001).

 

Figura 4. Medianas de los intervalos entre la primera HBO y el diagnóstico según los diferentes métodos y criterios aplicados. SOG: intervalo HBO-diagnóstico en los pacientes en que se realizó SOG; no SOG-OMS: intervalo HBO-diagnóstico en los que no se realizó SOG aplicando criterio OMS 1985; no SOG-ADA: intervalo HBO-diagnóstico en los que no se realizó SOG aplicando criterio ADA 1997, y no SOG-ADA avanza: intervalo HBO-diagnóstico en los que no se realizó SOG, excluyendo los 26 casos que cumplían ambos criterios al mismo tiempo. Diferencias significativas en las medianas: ap < 0,003; bp < 0,001, y cp < 0,001.

 

La mediana del intervalo entre la primera HBO y el diagnóstico fue de 31 meses (rango, 0-104), siendo de 16 (rango, 0-101) en los que se realizó la SOG frente a 45 meses (rango, 1-104) en los que no se realizó (p = 0,003) (tabla 2). En estos últimos, la aplicación a posteriori de los criterios de la ADA redujo a 31 meses (rango, 0-97) dicho intervalo (p < 0,001). En 27 casos de los 53 en que no se realizó la SOG (51%), los criterios ADA reducirían el intervalo a 10 meses (rango, 0-93) (p < 0,001). En los restantes 26, el intervalo era el mismo, ya que de GB inferiores a 126 se pasaba directamente a valores superiores a 140, cumpliéndose los criterios ADA y OMS a la vez. La SOG hubiese sido innecesaria en 18 pacientes (35%) de los que se efectuó, ya que cumplían los criterios de la ADA antes de realizarla. Los restantes 33, si no se hubiera realizado la SOG, hubieran sido considerados como GBA en lugar de diabéticos.

 

 

Discusión

Nuestro estudio aporta datos acerca del período de tiempo que transcurre desde que se detecta una primera glucemia basal alterada y el momento en que se cumplen los criterios diagnósticos de DM2. El hecho de que numerosos pacientes presenten complicaciones propias de la diabetes desde el momento del diagnóstico permite suponer que existe un retraso en el diagnóstico que algunos autores estiman en alrededor de unos 5 años2 y que, tal como muestra nuestro estudio, es menor cuando se realiza la SOG. El hecho de disponer de 2 grupos de pacientes a los que se ha realizado o no la SOG nos ha permitido comprobar la magnitud de dicho retraso; sin embargo, debemos tener en cuenta que se trata de un estudio retrospectivo y, por tanto, las diferencias observadas deben ser interpretadas con cautela. Así, aunque el número de pacientes sea similar en ambos grupos y no haya diferencias significativas en cuanto a las variables demográficas o la media de la primera HBO, no ha existido una asignación aleatoria. El motivo de no realizar la SOG pudo ser diferente en cada caso: no aplicación del protocolo, negativa del paciente o incluso imposibilidad de suspender un fármaco, ya que la realización de la prueba exige que sea suspendido cualquier tratamiento en los 3 días anteriores. El hecho de que entre los pacientes en que no se realizó haya más cardiopatía isquémica, hace pensar que ese último aspecto pudo haber tenido una cierta relevancia. Otra cuestión a tener en cuenta es si el período de observación previo al diagnóstico ha sido suficiente. El número de pacientes con HBO en los que no se realizó la SOG probablemente es mayor, pero al no haber llegado a superar el dintel diagnóstico durante el período de estudio no han sido incluidos en el registro de diabéticos. Sin embargo, el hecho de que el período de inclusión haya estado precedido por 7 años desde la apertura del centro, y que en muchos casos se han realizado GB anuales al aplicar los protocolos de otros factores de riesgo (hipertensión, obesidad y dislipemia), puede contrarrestar en parte esta limitación.

En nuestro estudio la mediana del intervalo HBO-diagnóstico fue de 45 meses en los pacientes en que no se realizó la SOG, siendo sólo de 16 meses en el grupo en que se realizó la prueba. Se trata de una diferencia de más de 2 años que, sin embargo, podría ser reducido con la aplicación de los nuevos criterios de la ADA. Aunque globalmente sólo se adelantaría 14 meses, en 27 casos de los 53 que no se realizó la SOG, los criterios ADA reducirían el intervalo a 10 meses, anticipando el diagnóstico en casi 3 años (35 meses), lo que supondría un avance incluso respecto a los pacientes en que se realizó la SOG. Un estudio realizado en Rochester, que analizó retrospectivamente las GB de 7.567 individuos no diabéticos mayores de 40 años seguidos durante una media de 9 años, mostró que la aplicación de los criterios de la ADA adelantaría en 7 años el diagnóstico23. Por otra parte, en nuestro estudio, la SOG hubiese sido innecesaria en 18 pacientes (35%) en los que se realizó, ya que cumplían los nuevos criterios en el momento de efectuarla. Los restantes 33 serían considerados como GBA en lugar de diabéticos. En estos pacientes podría ser útil realizar la HbA1c. Davidson y Peters han propuesto7-9 que ante glucemias basales entre 115-139 mg/dl en lugar de realizar una SOG se considere diagnóstica una HbA1c un punto por encima del límite superior de la normalidad (por ejemplo, 7% para un intervalo de normalidad de 4-6%), criterio que no ha sido tenido en cuenta por la ADA10, pero que es recogido como «ayuda para el diagnóstico» en la última edición del Consenso Europeo21. En nuestro estudio, un 15% de los pacientes en que se realizó la SOG tenía una HbA1c superior al 7%, por lo que podrían considerarse diabéticos tal como recomiendan Davidson9 y Goldstein19, aunque, para ser estrictamente académicos, ante una HbA1c anormal se debería realizar la SOG tal como sugiere Ko24. En los pacientes en los que no se realizó ésta, un 48% presentaba valores iniciales de HbA1c > 7%, puesto que el diagnóstico se estableció más tardíamente.

Los criterios de la ADA publicados en 1997 han sido ampliamente difundidos tanto en ambientes especializados como en atención primaria. El descenso de la GB a 126 mg/dl se justifica por su mayor correspondencia con el valor de 200 mg/dl a las 2 horas de la SOG, por lo que han sido aceptados por el comité consultor de la OMS20 y el Consenso Europeo21. Sin embargo, la recomendación de no utilizar la SOG en la práctica clínica, no es compartida por dichos grupos20,21. La ADA define una categoría intermedia (GBA) para los valores de 110-125, que está constituida por un grupo heterogéneo que puede incluir pacientes diabéticos, intolerantes o incluso normales, ya que al no realizarse la SOG no se pueden diferenciar. Este aspecto puede tener un interés únicamente epidemiológico para el médico clínico, ya que tanto la IG como la GBA no son consideradas entidades clínicas sino únicamente factores de riesgo para la diabetes y tarde o temprano el paciente acabará siendo diagnosticado. Por otra parte, tanto si se diagnostica IG como GBA, se debe realizar un tratamiento basado en la dieta y el ejercicio y efectuar un control anual de la GB y la HbA1c para poder detectar precozmente el paso a DM8,19. Para otros autores, la SOG no debería abandonarse, ya que constituye la única manera de identificar a los pacientes con IG, que tienen un riesgo cardiovascular equiparable a los diabéticos, mientras que los pacientes con GBA sólo tendrían un mayor riesgo para las complicaciones microvasculares17,18. Al abandonar el uso de la SOG seguramente se dejarán de diagnosticar algunos pacientes, pero menos que los que se detectarán al reducir el límite a 12611,12. Así, por ejemplo, en el reanálisis del estudio DECODE se calcula que la prevalencia de DM pasará del 7,2% al 7,7% en Europa13, y en un estudio realizado en nuestro medio la prevalencia se incrementó en un 2,6%, ya que sólo un 10% de los pacientes había sido diagnosticado a través de SOG16.

La principal conclusión de nuestro estudio es que, a pesar de estar indicada en todos los casos, sólo se realizó la SOG en la mitad de ellos, por lo que el diagnóstico se podía haber retrasado en más de 2 años en los individuos en que no se practicó. Con la aplicación de los criterios de la ADA se adelantaría el diagnóstico en casi 3 años en la mitad de los pacientes en que no se realizó la SOG, lo que contrarrestaría el retraso de no realizar la prueba. Se necesitan estudios prospectivos con el fin de contrastar el intervalo desde la primera hiperglucemia ocasional hasta el diagnóstico de DM, así como el impacto de la no realización de la SOG.

 

Correspondencia: Dr. Manel Mata Cases. CAP La Mina. C/ Mar, s/n. 08930 Sant Adrià de Besòs (Barcelona). Correo electrónico: mmata@medynet.com Manuscrito aceptado para su publicación el 7-III-2001.

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