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Asistencia farmacéutica a la prescripción para aproximar la práctica clínica a la evidencia científica

Attention to pharmaceutical prescriptions to bring practice into line with scientific evidence

EJ Alegre del Rey a, L Martínez Rodríguez a, I Tejedor de la Asunción a, A Rabadán Asensio a

a Distrito Bahía-Cádiz de Atención Primaria. Unidad de Farmacia.

Palabras Clave

Farmacoepidemiología. Utilización de medicamentos. Problemas relacionados con medicamentos. Interacciones de fármacos. Polimedicación.

Keywords

Drug epidemiology. Use of medicines. Medicine-related problems. Drug interactions. Multiple medication.

Artículo

Introducción y objetivos

Es conocida la elevada variabilidad existente en la práctica clínica1. Dicha variabilidad es resultado, en parte, de discrepancias
entre la evidencia científica disponible y la práctica clínica habitual1-3, lo que conduce, en el ámbito de la farmacoterapia, a la presentación de problemas relacionados con los medicamentos (PRM)4,5. Con el fin de mejorar esta situación2,3, ponemos en marcha un programa para detectar PRM en pacientes crónicos atendidos en atención primaria y proponer soluciones individualizadas a ellos. En definitiva, tratamos de realizar una aplicación de la metodología propuesta por Hepler1 en los programas de atención farmacéutica y las recomendaciones de la OMS6 a la labor del farmacéutico de atención primaria, como apoyo al médico de familia para el uso racional de medicamentos en este medio, y en particular para las actividades de prescripción e información sobre farmacoterapia7,8. El objetivo del presente trabajo es describir el programa y su utilidad en la detección de PRM que se manifiestan en pacientes crónicos asistidos en atención primaria.

Metodología

Se establece un programa de asistencia farmacéutica a la prescripción en pacientes que asisten a 5 centros no reconvertidos. En el programa fueron incluidos aquellos pacientes crónicos que, a criterio e interés propio de cada facultativo, pudieran presentar problemas relacionados con su medicación que impidieran la consecución de los objetivos clínicos esperados o pudieran revestir un riesgo excesivo para su salud. La información sobre la utilización de medicamentos por el paciente, tomada por un DUE, era remitida a la unidad de farmacia, que elaboraba un informe revisando las situaciones que puedan dar lugar a problemas relacionados con los medicamentos (tabla 1)2,3. En dicho informe, dirigido al médico consultante, se proponen alternativas con arreglo a una búsqueda de la evidencia científica y atendiendo cada situación concreta.

 

El presente estudio incluye la totalidad de los pacientes incluidos en el programa durante 6 meses (499), extractados en Access para su estudio conjunto. Presentan una media de edad de 68 años (11-98) y recibían 5,21 medicamentos (rango, 1-15). El origen de las prescripciones corresponde en un 25,0% al médico de familia, en el 62,6% a diversos especialistas y el resto (12,3%) procede de servicios de urgencia, médicos privados o son de origen desconocido. Los problemas detectados son muy heterogéneos y, como muestra, haremos un estudio descriptivo simple acerca de varios diagnósticos y situaciones clínicas muy prevalentes en los que el balance beneficio/riesgo de la farmacoterapia está bien establecido, y tiene implicaciones directas sobre la morbilidad y la mortalidad.

Resultados

Los pacientes remitidos para estudio presentaban una media de 2,94 interacciones potenciales clínicamente significativas por paciente (rango, 0-23). Los PRM detectados fueron muy heterogéneos y pertenecen a todos los tipos citados en la tabla 1. Sin embargo, los resultados de la revisión de aquellos problemas más frecuentes con implicaciones clínicas claras sobre la morbilidad o la mortalidad se detallan en la tabla 2. Citaremos a continuación 6 PRM detectados en varios grupos de pacientes susceptibles de ser corregidos, lo que se abordó en el informe correspondiente:

­ Pacientes hipertensos sin otra condición patológica asociada: existencia de alternativas de eficacia comprobada en reducción de mortalidad. Un 16,7% de los hipertensos sin otra condición asociada estaba tratado con diuréticos y/o bloqueadores beta. El resto recibía IECA, antagonistas del calcio o ARA-II.

­ Pacientes con hipertensión arterial asociada a diabetes mellitus de tipo 2: carencia de tratamiento antihipertensivo (6,8% de los pacientes) o existencia de alternativas con reducción de mortalidad demostrada (50%). Estos pacientes recibían una media de 6,23 medicamentos distintos (2-13), de los que una tercera parte habían sido prescritos inicialmente por el médico general. La medicación, en estos casos, presentaba una media de 4,34 interacciones potenciales por paciente. El grupo de antihipertensivos más utilizado en estos pacientes con diabetes era el de los antagonistas del calcio (un 51,4% de los pacientes los recibía).

­ Pacientes con cardiopatía isquémica: carencia de tratamiento antiagregante o bloqueador beta. Un 29,2% de los pacientes recibía ambos tratamientos, el 39,8% sólo antiagregante, el 7,8% únicamente el bloqueador beta y el 23,7% de los pacientes no recibía ninguno de ellos, sin que pudiera identificarse causa alguna de contraindicación.

­ Pacientes con cardiopatía isquémica e hipercolesterolemia: carencia de tratamiento hipolipemiante (30,4%) o existencia de alternativas con reducción de mortalidad demostrada (pacientes tratados con fibratos o estatinas distintas a pravastatina y simvastatina) (30,4%).

­ Pacientes con artrosis: existencia de alternativas de menor gastrolesividad (un 57,6% de los pacientes estaba tratado con AINE potencialmente más gastrolesivos que ibuprofeno o diclofenaco).

­ Pacientes polimedicados: utilización de medicamentos de eficacia o seguridad insuficientemente demostradas (un 43,5% de los casos).

Centrándonos sólo en problemas muy prevalentes, cuya correcta farmacoterapia tiene implicaciones relevantes y bien documentadas en ensayos clínicos y estudios de farmacovigilancia sobre la morbimortalidad, hemos enumerado, sobre 499 casos, 236 (47%) de posible mejora terapéutica con implicaciones sobre morbilidad, de los cuales 114 (23%) tenían también implicaciones sobre la mortalidad, que se vería reducida con el tratamiento adecuado.

Discusión

Hemos mostrado una serie de situaciones en las que la adecuación del tratamiento a la evidencia científica disponible era mejorable, con implicaciones demostradas en la morbilidad y mortalidad asociadas. Es necesario tomar en consideración que los pacientes estudiados no son representativos de la población general, sino que fueron seleccionados por sus médicos precisamente debido a la complejidad de su farmacoterapia, que la mayor parte de los pacientes eran polimedicados, la prescripción era mayoritariamente procedente de diversos especialistas y estaban siendo atendidos en la red no reconvertida, lo que suma varios factores para que los problemas relacionados con medicamentos se puedan concentrar en ellos. Desde el punto de vista clínico, nos parecen muy relevantes las frecuentes carencias farmacoterapéuticas en pacientes con cardiopatía isquémica (menos de un tercio cumplía los criterios de adecuación), lo que tiene importantes implicaciones sobre la mortalidad esperada, al igual que la sobreutilización de antagonistas del calcio en pacientes que presentaban diabetes mellitus. En estos últimos, se aportaban y comentaban en el informe los resultados del estudio UK-PDS sobre beneficios del control de la tensión arterial en diabéticos9 con IECA (captopril) o bloqueadores beta (atenolol), además de varios ensayos clínicos y otros estudios (ABCD, FACET, MIDAS, etc.) que detectan peores resultados en estos pacientes con antagonistas del calcio10 (nisoldipino, amlodipino, isradipino, nifedipino, etc.) que con otros agentes, sobre todo IECA. Podría argumentarse que la prescripción se ve condicionada por la presencia de patología asociada, principalmente la cardiopatía isquémica, pero su prevalencia era la misma entre estos pacientes (25%) que entre los que recibían otros fármacos.

Según los resultados obtenidos, observamos que la utilidad potencial de un programa de asesoramiento farmacéutico a la prescripción en atención primaria resulta muy elevada para detectar problemas relacionados con medicamentos y aportar información que puede serle útil al
médico para aproximar la prescripción de medicamentos a la evidencia científica disponible. Sin embargo, será necesario evaluar la utilidad real que tiene en nuestro medio este programa para modificar de hecho la prescripción.

Finalmente, pensamos que este programa refuerza la necesaria figura del médico de familia como integrador imprescindible de las diversas recomendaciones de tratamiento de los demás especialistas, adecuando la farmacoterapia desde un enfoque global e individualizado para cada paciente7,8 contando con el asesoramiento profesional del farmacéutico de atención primaria6.

 

Correspondencia: E.J. Alegre del Rey. Distrito AP Bahía-Cádiz. Unidad de Farmacia. Plaza de las Tres Carabelas, 5. 11004 Cádiz. Correo electrónico: dbahia@spa.es Manuscrito aceptado para su publicación el 5-II-2001.

Bibliografía

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2. Salisbury C, Bosanquet N, Wilkinson E, Bosanquet A, Hasler J. The implementation of evidence-based medicine in general practice prescribing. Br J Gen Prac 1998; 48: 1849-1851.
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4. Hepler CD. Práctica y formación farmacéutica para el 2010. Farm Clin 1997; 14: 127-146.
5. Álvarez de Toledo F, Arcos González P, Cabiedes Miragaya L. La nueva atención farmacéutica: ¿puede la intervención farmacéutica mejorar la eficiencia terapéutica? Rev Esp Salud Pública 1995; 69: 277-282.
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