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Comentario: La educación sanitaria de las enfermedades crónicas en atención primaria

Commentary: Health education for chronic diseases in primary care

R Córdoba García a

a Vicepresidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo en representación de semFYC. España.

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El abordaje del tabaquismo en atención primaria y especializada, una oportunidad real y una necesidad de salud pública

Smoking cessation in primary and specialized care: a real opportunity and a public health necessity

M Torrecilla García, M Barrueco, JA Maderuelo, C Jiménez Ruiz, MD Plaza Martín, MA Hernández Mezquita
Aten Primaria. 2002;30:197-205.

Artículo

Con los datos en la mano, el consumo de cigarrillos es el principal problema prevenible de salud pública en nuestro país en términos de morbimortalidad atribuible. Lamentablemente este hecho no ha entrado suficientemente en la conciencia de la sociedad y quizá en muchos profesionales sanitarios.

Por lo general, los fumadores no se consideran enfermos (el 60% percibe que goza de buena salud), aunque técnicamente muchos tengan la consideración objetiva de «dependientes de la nicotina». Todo ello justifica una intervención de partida breve y prudente en la mayor parte de los fumadores. El concepto de intervención mínima es confuso, debido a que este tipo de intervención puede tener una intensidad variable; es decir, ciertos tipos de intervención mínima pueden ocupar bastante tiempo, para cumplir con las tareas que incluyen las guías de tabaquismo más difundidas, que el disponible habitualmente en atención primaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el consenso americano son partidarios de denominar al consejo básico «intervención breve» (o muy breve), por lo deberíamos utilizar preferentemente este término antes que «intervención mínima». El excelente trabajo de Torrecilla et al que se incluye en este número incide en la idea de que tanto la intervención breve (mínima) como la farmacológica en atención primaria pueden ser igual de efectivas que la intervención especializada si se utiliza una metodología correcta. Actualmente sabemos que los ex fumadores constituyen ya el 15% de la población española. Este hecho indica que cada vez nos encontramos con fumadores más resistentes a dejar de fumar, puesto que van quedando aquellos que nunca han intentado dejarlo o los que han fracasado repetidamente. En un futuro es previsible que los fumadores activos que persistan en su conducta sean aquellos de mayor nivel de dependencia y que requieran cada vez tratamientos más intensivos y apoyo farmacológico con terapia sustitutiva de nicotina o bupropión1. Sin embargo, la elevada prevalencia que existe en nuestro país nos hace suponer que hay todavía un enorme trabajo para todos los niveles de intervención clínica disponibles. En realidad la mayoría de los fumadores puede considerarse «disonante» (es decir, no se sienten cómodos en su condición de fumadores). Se acepta actualmente que el 70% de los fumadores desea dejar de fumar definitivamente2. Esto no significa que la mayoría de los fumadores estén dispuestos y preparados para dejar de fumar, pero sí tienen una actitud a medio plazo de intentar dejarlo a largo plazo. En nuestro medio se estima que, en un momento dado, solamente el 7% de los fumadores de la población general desea dejar de fumar en las próximas 4 semanas, aunque esta cifra supera el 12% en los mayores de 45 años, y en población consultante estas cifras pueden ser más elevadas3. El 40% de los fumadores intenta abandonar cada año el tabaco, aunque la mayoría no lo consigue2. A pesar de esto, más de la mitad de los fumadores que dejan de fumar lo hacen por sí mismos, sin ayuda de profesionales sanitarios y sin utilizar los tratamientos disponibles que actualmente se reconoce que son altamente efectivos2,4. La tasa anual mínima de fumadores que consiguen dejar el tabaco por sí mismos es del 1%, pero si consideramos las tentativas de los pacientes que lo intentan durante varios años llega al 7%. Sin embargo, con ayuda profesional específica se alcanzan tasas del 15-30% de media aplicando los tratamientos más modernos, tanto psicológicos como farmacológicos2.

Por otra parte, con datos españoles podríamos asumir que en un momento dado hay al menos 800.000 fumadores preparados para dejar de fumar. Este volumen de población sólo puede ser abordado con la participación del dispositivo de atención primaria4. La OMS establece que el tratamiento de la dependencia al tabaco incluye intervenciones farmacológicas y conductuales (aisladas o combinadas), que abarcan desde el consejo breve hasta la intervención especializada con administración de fármacos, con el objetivo de reducir la dependencia al tabaco en los fumadores y en el conjunto de la población general. El espectro completo de estas intervenciones generalmente es efectivo. Hay evidencias razonables de que con el tiempo las personas que abandonan el tabaco consumen menos recursos sanitarios, y esto debería animar a los gestores a destinar recursos a estas actuaciones5. El tabaco es un claro paradigma de problema de salud transversal y su asistencia debe organizarse pensando sobre todo en los intereses y en las necesidades de los pacientes. Los servicios de apoyo deben estar constituidos por profesionales formados en tabaquismo que se dediquen, a tiempo completo o durante una serie de horas semanales, a atender específicamente a fumadores2,6. Aunque algunos niveles de intervención particulares puedan ser más relevantes para ciertos sectores, todos los colectivos profesionales deberían conocer e implementar, cuando sea necesario, el espectro completo de los tratamientos efectivos. El abordaje del tabaquismo no puede basarse en compartimientos estancos ni debe entenderse que los niveles de intervención representan una estructura asistencial vertical, cerrada o jerarquizada. Las preguntas que cabe plantearse respecto al futuro de la atención al problema del tabaquismo son las siguientes: ¿qué podemos hacer para incrementar la intervención breve de los profesionales de atención primaria? ¿Es posible en estos momentos integrar la intervención intensiva o avanzada a las labores habituales del médico de familia? Si no se está implementando la intervención mínima, ¿se puede pretender que se implemente una intervención más extensa? La experiencia de unos pocos profesionales en nuestro medio no es extrapolable a toda la atención primaria. Hay problemas de falta de tiempo (con 5 min por paciente no se puede integrar la prevención y la promoción de la salud de forma efectiva), problemas de habilidades (las facultades no forman en tabaquismo), pero sobre todo hay problemas de actitud. Hay demasiados médicos y enfermeras fumadores, no se observa una adecuada priorización del problema. Se maximizan las dificultades y se minimizan las oportunidades. Hay que dar un giro a esta situación con reformas estructurales, incremento de la formación y de la motivación, impulso de los centros sin humo y un entorno social más favorable a la regulación del tabaco. Es un camino largo, complejo y difícil, pero seguro que estamos viendo sus primeros frutos.

Bibliografía

1. Fagerström KO, Kaunze M, Shoberberger R, Breslau N, Hugues JR, Hurt RD, et al. Nicotine dependence versus smoking prevalence: comparisons among countries and categories of smokers. Tobacco Control 1996;5:52-6.
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2. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Pane.l, Staff and Consortium representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. A US Public Health Report. JAMA 2000;283:3244-54.
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3. Becoña E. Estadios de cambio en la conducta de fumar: su relevancia en el tratamiento a fumadores. Prevención del Tabaquismo 2000;2:106-12.
4. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines of health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99.
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5. Wagner EH, Curry SJ, Grothaus L, Saunders KW, McBride CM. The impact of smoking and quiting on health care use. Arch Intern Med 1995;155:1789-95.
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6. Lancaster T, Silagy C, Fowler G, Spiers I. Training health professionals in smoking cessation (Cochrane Review). En: the Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update software, 1999.