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Precisiones a un estudio sobre comparación del uso de espirometría y diagnóstico de EPOC entre la atención primaria y neumología

Comments on a Study on the Comparison of the use of Spirometry and COPD Diagnosis in PC and Pneumology

E Calvo Corbella a, G Collada Holgueras a

a Centro de Salud Universitario Pozuelo de Alarcón I. Madrid. España.

Artículo

Sr. Director: Manresa et al1 comunican un original breve sobre concordancia en el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en la medición espirométrica entre atención primaria y neumología que merece las siguientes reflexiones.

En cuanto a la concordancia de mediciones, consideramos que habría sido más aconsejable utilizar el coeficiente de correlación intraclase (CCI), más fiable, en vez del coeficiente de correlación de Pearson o la diferencia de medias, así como haber señalado, en el apartado «Material y métodos», la magnitud de las diferencias a detectar para el cálculo de la n muestral. Según los autores, las correlaciones entre espirometrías realizadas en atención primaria y neumología fueron moderadamente buenas, mejores para FEV1 y peores para CVF. Esto ya ha sido referido por otros autores2,3. En el aludido estudio PADOC (donde también utilizaron el CCI), el entrenamiento en el uso de espirometrías en atención primaria era escaso. Ignoramos, en cambio, si el entrenamiento previo de los 10 médicos participantes en el estudio de Manresa et al fue bueno, regular o malo. También habría sido interesante conocer aspectos como la reproducibilidad de la espirometría (menos de 200 ml o menos del 5% de diferencia en los dos mejores valores de FEV1 y CVF en las determinaciones de espirometría realizadas por cada paciente) o su aceptabilidad (conseguir un tiempo espiratorio mínimo de 6 s) en atención primaria y en neumología, que podrían explicar, entre otras cosas, por qué los valores de FVC fueron menores en atención primaria4. También podríamos haber conocido la concordancia entre los médicos de atención primaria, por si hubiera diferencias significativas entre ellos; igualmente, entre quienes realizaron la espirometría en el hospital (si fueron más de uno, hecho que ignoramos).

Respecto a la concordancia en el diagnóstico, una diferencia notable frente al PADOC es que en él sólo pudieron ser estudiados por el neumólogo 278 de los 723 posibles casos de EPOC detectados por atención primaria (38%), finalmente con un 34,8% de falsos positivos (no fue posible calcular los falsos negativos, pues el neumólogo no estudió a los pacientes con resultado normal). En el estudio de Manresa et al parece que los falsos negativos fueron 35 casos (17,5%) y destaca que se pudo estudiar a todos los casos valorados en atención primara. Creemos que en este hecho radica la relevancia de los datos presentados, aunque no se nos informe de los falsos positivos en atención primaria donde, suponemos, habría sido mayor el número al no realizarse la prueba broncodilatadora (que detecta asmáticos enmascarados como EPOC), reservada sólo para neumología. Esto, por otra parte, podría afectar al índice kappa.

Carecemos de información sobre la significación estadística de las diferencias entre los porcentajes resultantes (22% en atención primaria frente a 49% nuevos diagnósticos de EPOC en neumología). Suponemos que el hecho de que haya nuevos casos de EPOC en neumología se debe a que la medición del CVF era más fiable en este ámbito. Al ser mayor la CVF medida, el cociente FEV1/CVF sería menor de 70 en más casos, con lo que el neumólogo diagnosticaría un mayor número de EPOC. Por último, habría sido muy interesante describir la gravedad de los pacientes con EPOC recientemente diagnosticados en el estudio, observando la concordancia diagnóstica entre atención primaria y neumología según grupos de gravedad de la EPOC.

El rendimiento del uso de la prueba fue alto. Llama la atención que hubo 51 nuevos casos tras estudiar sólo a 200 pacientes extraídos no aleatoriamente de las consultas del médico de familia, y 35 casos más cuando el estudio fue realizado por el neumólogo. Esto reforzaría la idea de que este grupo de pacientes (fumadores de más de 10 paquetes/año) sería uno de los que más se beneficiaría del diagnóstico oportunista de EPOC.

Aunque el sentido común o la experiencia nos induzca a pensarlo, nos parece más difícil aceptar la validez externa del estudio de Manresa et al para interpretar que el diagnóstico en neumología fue mejor. Ciertamente, la situación en atención primaria no es buena. Así, en otros estudios, la calidad de la espirometría no alcanza el 33%, generalmente por errores en la medición de la CVF3 . Por otra parte, muchas veces, los errores de clasificación no son consecuencia de una espirometría inadecuada: en el estudio IDENTEPOC, un 61,6% de los pacientes con diagnóstico de EPOC en atención primaria fueron diagnosticados por hallazgos clinicorradiológicos, frente a un 4,2% en neumología5.

Por último, recordamos que en el último consenso de EPOC6 se aceptó el uso de la espirometría en atención primaria, algo que anteriormente no era aceptado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Obviamente, hay que invertir recursos, no sólo en dotar de espirómetros a los centros de salud, sino en capacitar a los profesionales de atención primaria para realizar espirometrías con las máximas garantías.

Bibliografía

1. Manresa Presas JM, Rebull Fatsini J, Miravalls Figuerola M, Caballol Angelats R, Minué Magaña P, Juan Franquet R. La espirometría en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria. Aten Primaria 2003;32:435-6.
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2. Miravitlles M, Fernández I, Guerrero T, Murio C. Desarrollo y resultados de un programa de cribado de la EPOC en atención primaria. El proyecto PADOC. Arch Bronconeumol 2000;36:500-5.
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3. Eaton T, Withy S, Garret JE, Mercer J, Whitlock RM.L, Rea HH. Spirometry in primary care practice. The importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops. Chest 1999;116:416-23.
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4. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
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5. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina Paris J, Rodríguez González-Moro JM, De Lucas ramos P, Gaspar Alonso-Vega G. Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores predictivos. Arch Bronconeumol 2003;39:203-8.
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6. Comité EPOC. Conferencia de consenso sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 3):5-6.
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