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Aplicación del adhesivo de fibrina Tissucol® en eventraciones complejas

Application of Tissucol® fibrin glue in complex eventrations

R Fernández Lobato a, C Martínez Santos a, JC Ruiz de Adana a, JM Fradejas a, P Ortega a, M Moreno Azcoita a

a Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital de Getafe. Madrid.

Palabras Clave

Hernias incisionales. Morbilidad local. Adhesivos de fibrina (Tissucol®). Dermolipectomía. Abdominoplastia.

Keywords

Incisional hernia.Local morbidity. Tissucol® fibrin glue. Dermolipectomy. Abdoninoplasty.

Resumen

Introducción. El desarrollo de seromas o hematomas tras la reparación de eventraciones abdominales es frecuente, sobre todo si se realiza una dermolipectomía asociada, y puede complicarse con una infección. Objetivos. Determinar la eficacia del adhesivo de fibrina Tissucol® en la reducción de complicaciones locales (seromas, hematomas, abscesos) tras eventroplastias y su repercusión en la estancia hospitalaria. Se comparan los resultados con un grupo control de 24 pacientes. Pacientes y métodos. Se incluye a 14 pacientes tratados con malla de polipropileno y dermolipectomía abdominal, con aplicación de Tissucol® vaporizado. Se analizan las características clínicas, tipo de cirugía y datos técnicos de la malla colocada, volumen y coste del adhesivo, morbilidad, estancia postoperatoria y recidivas. Resultados. Los pacientes estudiados son de mayor edad (p < 0,006), con más cirugías previas, más obesos (índice de masa corporal [IMC] > 30 en el 50%), más patología respiratoria, hipotiroidismo y neoplasias previas. El 50% de las eventraciones eran reproducidas, 42,9% tenían malla previa; en el 78,6% el defecto fue suprainfraumbilical (p < 0,0001), y se colocó una malla de mayor tamaño (p < 0,05), situándola premuscular en el 64,3% (p < 0,0001). El Tissucol® aplicado fue de 2,2 ml/paciente. La morbilidad local en el grupo estudio fue menor (el 21,4% frente al 41,7%), con menos hematomas (el 7,1 y el 16,7%) y abscesos (el 0 y el 20,8%). La estancia media también fue menor (9,2 frente a 11,6 días). No hubo mortalidad y la recidiva ha sido nula con seguimiento entre 2-18 meses. Conclusiones. A pesar de ser pacientes con condiciones clínicas desfavorables, de más alto riesgo, con eventraciones más grandes, multioperadas, y cirugía más compleja, tanto la morbilidad local como la estancia media han sido menores, por lo que se puede considerar que la aplicación del adhesivo Tissucol® disminuye la tasa de hematoma e infección locales y reduce consecuentemente la estancia media hospitalaria, sin efectos secundarios y con un mínimo gasto añadido.

Artículo

Introducción

Las eventraciones de la pared abdominal son una complicación frecuente de la cirugía abdominal, que aparece en el 10-15% de las laparotomías1, y su reparación presenta una alta tasa de complicaciones y recidivas2. Una de las principales causas de morbilidad es la producción de seromas o hematomas, dentro del espacio muerto provocado por la disección del saco herniario y tejidos musculoaponeuróticos3,4 que puede alcanzar el 18-21% según las series5, siendo más extenso cuando se asocia dermolipectomía abdominal. La aparición de colecciones en el tejido subcutáneo puede desencadenar una infección y provocar la intolerancia a la malla, que requiere de su retirada en función del material que la componga6, lo que incrementa la posibilidad de una recidiva haciendo fracasar la cirugía correctora.

Para intentar reducir dicho espacio y la morbilidad local resultante se han utilizado los drenajes aspirativos y diferentes tipos de adhesivos3,4,7.

El objetivo del estudio presentado es determinar la eficacia del adhesivo de fibrina Tissucol® (Baxter, Hyland Inmuno), aplicado en el espacio prefascialsubcutáneo, en la reducción de complicaciones locales y su influencia en la estancia media, tras la reparación con malla de polipropileno de hernias incisionales complejas y dermolipectomía abdominal asociada.

Pacientes y métodos

El grupo a estudiar incluyó a 19 pacientes diagnosticados de hernia incisional e intervenidos desde marzo de 1999 a noviembre de 2000. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron pacientes con eventraciones de gran tamaño (más 10 cm de diámetro transverso) según la clasificación de Stoppa, en los que estuviera indicada la dermolipectomía abdominal (fig. 1). Previo a la cirugía los pacientes firmaron el consentimiento informado correspondiente.

Fig. 1. Paciente obesa con eventración infraumbilical y descolgamiento abdominal, incluida en el grupo estudio.

La técnica quirúrgica ha sido similar en todos los casos, comenzando con una incisión transversa suprapúbica, dermolipectomía a demanda según el panículo adiposo redundante, la disección de colgajo dérmico hasta el reborde costal y el xifoides, y la disección del defecto aponeurótico. Se realiza apertura de la vaina de los rectos, así como plastia media según técnica de Welti-Eudel con sutura reabsorbible de larga duración. La reparación de la pared se realiza mediante la colocación de una malla de polipropileno preferentemente en situación retromuscular prefascial según la técnica de Rives6 (fig. 2), fijándose con puntos de mismo material o mediante grapas, sin puntos transdérmicos. Cuando existe una ausencia de planos secundaria a las reparaciones previas4, la malla se coloca en posición premúsculo aponeurótica.

Fig. 2. Colocación de la malla de polipropileno en posición retromuscular prefascial, que se fija mediante grapadora.

Se realiza una hemostasia cuidadosa en el plano premuscular y subcutáneo y se aplican de 2-4 ml de adhesivo de fibrina Tissucol® (Baxter, Hyland Inmuno). El adhesivo total lo constituye el vial de 1-2 ml de Tissucol® liofilizado junto a 1-2 ml de solución de trombina con solidificación lenta. El vial de Tissucol® se reconstituye con una solución de aprotinina a una concentración de 3.000 IIK/ml. La aplicación se hizo a unos 10-20 cm, a 3 bar de presión, con el dispositivo Tissomat® y mediante el sistema Duplojet® (Baxter, Hyland Inmuno) con cabeza pulverizadora (fig. 3).

Fig. 3. Aplicación del adhesivo Tissucol ® , mediante el sistema pulverizador en el espacio subcutáneo, observándose el gran despegamiento que se ha realizado en el mismo.

Se dejan 2-4 drenajes aspirativos tipo Redón sobre la malla y en el subcutáneo, que se retiran con débitos menores de 30 ml/día. Cierre del plano subcutáneo y de la piel. En algunos casos se practica desplazamiento umbilical o creación de un neoombligo mediante extirpación de botón dérmico e invaginación de la piel hasta aponeurosis.

Colocación de vendaje compresivo, que se retira a las 24 h, y se sustituye por una faja elástica que se mantiene día y noche 1 mes y 3 meses sólo durante las horas diurnas. Profilaxis antibiótica en todos los casos con cefalosporina de primera generación, manteniéndose 24-48 h si se asocia algún procedimiento contaminado. Profilaxis antitrombótica se realiza con enoxaparina subcutánea a dosis de 20-40 mg/día según peso del paciente.

El seguimiento ambulatorio fue en la consulta del hospital, a una semana, 3, 6 y 12 meses y, posteriormente, cada año.

Se analizan la edad, el sexo, las enfermedades asociadas, el grado de obesidad, el número de intervenciones previas, el número de reparaciones de pared previas, la presencia de malla anterior, el peso de la dermolipectomía realizada, el área de la malla colocada y la posición anatómica de la misma, la cirugía asociada, las complicaciones locales y generales, la estancia postoperatoria, la tasa de recidivas, el volumen del adhesivo utilizado y el coste del mismo. Este último se ha calculado considerando que el valor de un vial de 1 ml es 9.980 ptas., y del de 2 ml 17.498 ptas.

Las variables cuantiativas se expresan como media y desviación estándar, y se analizaron mediante la prueba de la t de Student. Las variables cualitativas se analizaron mediante el test de la χ2. Se consideró significativa una p < 0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS.

Se comparan los resultados con una serie control de 25 pacientes, intervenidos entre julio de 1996 y noviembre de 2000, con el diagnóstico de hernia incisional a los que se practicó además de la reparación herniaria con la misma técnica, una dermolipectomía asociada pero sin aplicación de ningún adhesivo.

Resultados

Los datos clínicos respecto edad, sexo, obesidad y enfermedades concomitantes quedan reflejados en la tabla 1. Las variables que definen la complejidad de la eventroplastia se exponen en la tabla 2. El antecedente de cirugía bariátrica existió en 2 casos en el grupo estudio (10,5%) y 15 en el grupo control (60%).

La cantidad media de adhesivo utilizado ha sido de 2,1 ml (límites, 1-4). El coste medio por paciente fue de 18.923 pesetas (límites, 9.980-34.996).

En la tabla 3 se analiza la morbilidad local y la sistémica en el grupo de estudio y grupo control. La estancia media hospitalaria del grupo estudio fue de 8,2 ± 8,7 días (límites, 2-30) y de 11,6 ± 14 días (límites, 4-67) en el grupo control, pero la diferencia no fue significativa estadísticamente. No hubo mortalidad postoperatoria.

En el grupo estudio el seguimiento ambulatorio osciló entre 2 y 16 meses, sin encontrar ninguna recidiva. En el grupo control, el seguimiento fue entre 2-48 meses, y se encontraron 2 recidivas a los 30 y 42 meses de la primera reparación (8%).

La morbilidad sistémica fue similar en los 2 grupos. No se han detectado efectos secundarios relacionados con la aplicación del adhesivo.

Discusión

La reparación de la pared mediante malla irreabsorbible se considera necesaria en las eventraciones de gran tamaño, muy evolucionadas, recidivadas o en pacientes con déficit parietales importantes8. Existen tres posibles ubicaciones de las mallas: intraperitoneales, retromusculares9,10 y premúsculo-aponeuróticas3, considerándose la localización más idónea la que la sitúa entre las dos hojas de la vaina del recto abdominal11, ya que otorga más resistencia a la pared muscular, con un mayor crecimiento fibroblástico; el espacio subcutáneo prefascial es el más susceptible de infecciones12.

Los condicionantes generales del paciente también se consideran importantes para la producción de complicaciones locales en la cirugía de la pared abdominal. Así, la edad avanzada, la enfermedad pulmonar crónica, la diabetes mellitus y el tratamiento con corticoides son factores de riesgo reconocidos en la bibliografía13.

Una medida para reducir esta complicación ha sido la colocación de drenajes sobre la malla y en el plano subcutáneo14. Algunos estudios objetivan un retraso en la adherencia de la malla a los tejidos y su colonización por fibroblastos tras la aparición del seroma o hematoma, pudiendo condicionar la intolerancia o el rechazo15.

La aplicación de adhesivos biológicos como sustitutos las suturas fue introducida en 1975 en Austria y posteriormente se ha utilizado como hemostático y sellador en múltiples campos dentro de la cirugía digestiva16,17. Chevrel en 19903 describe la utilización del adhesivo de fibrina Tissucol® en las eventroplastias abdominales para mejorar la adherencia de la malla a los tejidos y reducir el espacio muerto. Aunque otros adhesivos como el enbucrilato se han utilizado con la misma finalidad y han demostrado reducir la aparición de complicaciones locales7, el adhesivo de fibrina Tissucol® presenta ventajas importantes, como su carácter reabsorbible y su mejor distribución en los planos, sobre todo con su aplicación mediante pulverizador.

En nuestro estudio los pacientes con Tissucol® eran de edad más avanzada que en el grupo control, con mayor tasa de obesidad grave, enfermedad pulmonar crónica, hipotiroidismo, neoplasias, número de cirugías previas y mayor índice de mallas previas colocadas, por lo que pueden considerarse enfermos de más alto riesgo, y con mayores probabilidades de complicarse. La diferencia con el grupo control no alcanza significación estadística en ocasiones, pero se justifica por el tamaño de la muestra analizada.

La tasa de eventraciones recurrentes fue del 33,3%, similar a la tasa que Chevrel et al4 publican del 36,76%. La dimensión de la malla utilizada es una medida indirecta del tamaño de la eventración, dado que consideramos indicado que la malla sobrepase al menos unos 5-8 cm al defecto aponeurótico, tal como postulan varios autores11 debido a la disminución de un 20% del tamaño de la malla en el transcurso de los años6. Así, también hemos visto que los pacientes estudiados presentaban mayor índice de eventraciones más extensas, suprainfraumbilicales (73%), y que precisaban de una malla mucho más amplia y colocada en posición prefascial se considera menos beneficiosa para la cicatrización12 y con más predisposición a la infección6.

El peso de la dermolipectomía fue menor, sin embargo, en el grupo estudio, debido a que un mayor número de pacientes del grupo control presentaban eventraciones secundarias a cirugía bariátrica, y habían tenido una gran pérdida de peso con descolgamiento de los tejidos abdominales, pero no presentando obesidad en el momento de la eventroplastia.

La morbilidad local fue del 27%, menor que la del grupo control del 40%, aunque superior al 10,9% de la serie de Chevrel4. Sin embargo, en este trabajo no se especifica el tipo de pacientes, y constituye además una serie dispersa respecto al tipo de eventraciones y técnica quirúrgica, con la que es difícil comparar. No hemos encontrado tampoco ningún otro estudio en la literatura, en el que se especifiquen ni las características clínicas ni técnicas similares a las analizadas por nosotros, por lo que no podemos realizar comparaciones8,10.

La reducción de la morbilidad con la aplicación del adhesivo ha sido a expensas del número de abscesos y de hematomas, sin que existiera diferencia en la aparición de los seromas o celulitis. Chevrel4 describe un 5,4% de seromas, cifra similar a la de nuestra serie, un 1,8% de hematomas, un 2,7% de abscesos y un 5% de recidivas. Observa una mayor tasa de recidivas en los pacientes a los que no se había aplicado el adhesivo de fibrina (un 9,02 frente al 5,5%), tal como hemos observado en nuestros pacientes, con un 0% de recidivas hasta el momento, aunque el período de seguimiento aún es corto.

La morbilidad general no presentó diferencias entre los dos grupos. La estancia media fue también respecto a la serie control (8,2 frente a 11,6 días) a pesar de que los pacientes no eran casos tan complejos.

El coste medio añadido por paciente consideramos que es aceptable y asumible, dado que el ahorro de 2 días por caso de estancia media, unido a la reducción del gasto de antibióticos, curas o número de consultas, compensa económicamente dicho desembolso. No se ha observado ningún efecto secundario local o sistémico relacionado con la aplicación del adhesivo de fibrina.

Lo que nos parece más importante, del uso del adhesivo Tissucol®, en las eventraciones es que el 73% de los pacientes incluidos en este estudio fueron dados de alta sin haber presentado ningún tipo de morbilidad local, mientras que sólo el 60% del grupo control estuvieron libres de complicaciones a pesar de ser eventraciones menos complejas y pacientes de menor riesgo.

Como conclusión podemos destacar que la aplicación del adhesivo de fibrina Tissucol® en eventraciones complejas con dermolipectomía abdominal asociada, reduce la incidencia de hematomas, y por consiguiente de infecciones o abscesos en la pared, disminuye la estancia media y la tasa de recidivas, sin observarse ningún efecto secundario y con un mínimo gasto añadido.

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