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Mejoría de la presión arterial en la obesidad mórbida tras dieta de muy bajo contenido calórico

Improvement in blood pressure in patients with morbid obesity after a very-low caloric diet

E Solá Izquierdo a, C Morillas Ariño a, S Garzón Pastor a, R Royo Taberner a, S García Torres a, A Hernández Mijares a

a Sección de Endocrinología. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia. España.

Palabras Clave

Obesidad mórbida. Dieta. Hipertensión arterial.

Keywords

Morbid obesity. Diet. Hypertension.

Resumen

Objetivos. Analizar la presencia de alteraciones de la presión arterial en pacientes con obesidad mórbida y la influencia de la reducción ponderal mediante intervención dietética sobre las mismas. Asimismo, valorar la influencia del sexo en la presencia de alteraciones de la presión arterial y en la respuesta a la intervención dietética. Métodos. A todos los pacientes con obesidad mórbida (23 varones y 36 mujeres) se les realizó una valoración antropométrica y de la presión arterial (presión arterial sistólica, diastólica, media y de pulso), antes y después de una intervención dietética alternando dietas de muy bajo contenido calórico con dietas hipocalóricas convencionales. Se compararon los resultados antes y después de la intervención dietética mediante la prueba de la t de Student para muestras pareadas (tras comprobar que se cumplían las condiciones de aplicación). Resultados. La presencia de alteraciones de la presión arterial es muy elevada en pacientes con obesidad mórbida. Se consiguió una importante reducción ponderal tras intervención dietética (intervalo de confianza [IC] del 95%, 26,9-39,8 kg en varones y 13,5-20,3 kg en mujeres), especialmente en el sexo masculino. Esta reducción ponderal se acompañó de una mejoría de las cifras de presión arterial, descendiendo significativamente la presión arterial sistólica (PAS) en ambos sexos (IC del 95%, varones 4,1-28,1 mmHg; mujeres 1-13,7 mmHg), y la presión arterial diastólica (PAD) en las mujeres (IC del 95%,
0,4-30,5 mmHg). Conclusiones. En pacientes con obesidad mórbida existe una elevada presencia de alteraciones de la presión arterial asociadas. Con la reducción ponderal obtenida mediante intervención dietética durante un año hemos conseguido una reducción significativa de estas alteraciones.

Artículo

Introducción

Es conocido el aumento progresivo de la prevalencia de la obesidad, así como su asociación con diferentes alteraciones metabólicas. El estudio Framingham resalta el papel del peso corporal como factor de riesgo independiente para la cardiopatía isquémica y, al mismo tiempo, favorecedor de la aparición de otros factores de riesgo1. La alta prevalencia de mortalidad cardiovascular en pacientes con obesidad mórbida es debida tanto al hecho de ser un factor de riesgo independiente como a la presencia concomitante de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial (HTA), hiperlipoproteinemia, hiperglucemia y resistencia insulínica2.

Son varios los estudios que han documentado la mayor presencia de obesidad en pacientes hipertensos. El primero de estos estudios a gran escala fue el de Framingham, que demostró una asociación significativa entre el peso y la HTA3, concluyendo que el 70% de la HTA en varones y el 61% en mujeres es atribuible a la obesidad. Otros estudios más recientes han mostrado que la prevalencia de HTA es 3 veces superior en adultos con obesidad que en los de peso normal4.

El tratamiento de la obesidad requiere un abordaje multidisciplinario que abarque tratamiento dietético, ejercicio físico y modificación de la conducta. La pérdida de peso conduce a un descenso de la morbimortalidad de estos pacientes5. En los pacientes con obesidad mórbida, en los que la mortalidad cardiovascular triplica a la de la población general, hay que adoptar pautas de actuación más drásticas: dietas de muy bajo contenido calórico (VLCD)6 e incluso cirugía bariátrica7. Las VLCD se definen como dietas con un aporte calórico igual o inferior a 800 kcal/día, o inferior a 12 kcal/kg de peso ideal8, enriquecidas en proteínas de elevado valor biológico (0,8-1,5 g/kg de peso ideal/día), y que aportan las cantidades recomendadas de minerales, vitaminas, electrólitos y ácidos grasos esenciales.

En este trabajo se planteó si una intervención dietética prolongada en el tiempo podía conseguir y mantener una reducción ponderal significativa en pacientes con obesidad mórbida y, al mismo tiempo, mejorar las cifras de presión arterial (PA) en estos pacientes. Para ello se planteó un estudio prospectivo de intervención dietética de 12 meses de seguimiento con pacientes con obesidad mórbida. También se pretendió valorar la influencia del sexo en la presencia de HTA y en la respuesta a la intervención dietética.

Pacientes y método

Estudio prospectivo de intervención dietética de 12 meses de seguimiento con pacientes con obesidad mórbida: se seleccionaron aquellos pacientes en edad adulta (18-65 años) que presentaban un índice de masa corporal (IMC) >= 40 kg/m² de forma consecutiva y previa aceptación por parte del paciente. Se excluyeron todas las causas de obesidad secundaria. Se administró una VLCD para la que se utilizó el preparado comercial Modifast® (Novartis Consumer Health S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764. 08013 Barcelona), que suministra 458 kcal diarias (52 g de proteínas, 45 g de hidratos de carbono y 7 g de grasas), repartidos a lo largo del día en 3 tomas (sobres) durante 6 semanas (primera semana en ingreso hospitalario y las siguientes 5 semanas de forma ambulatoria). Este tipo de dieta aporta: 50% de proteínas, 35% de hidratos de carbono y 15% de lípidos del total de calorías de la dieta. La fórmula comercial también aporta electrólitos, vitaminas y oligoelementos, de acuerdo con las raciones dietéticas recomendadas. La ingesta diaria de líquidos acalóricos fue superior a los 2 l. Esta VLCD se realizó en 3 ciclos de 6 semanas de duración cada uno durante 12 meses, alternando con dietas de bajo contenido calórico (1.200 kcal/día en mujeres y 1.500 kcal/día en varones). Asimismo, se les recomendaba la práctica de ejercicio moderado de forma habitual (1 h de deambulación diaria).

Los pacientes fueron controlados de forma mensual en la sección de endocrinología por un facultativo y una dietista diplomada, para reforzar las pautas dietéticas y la práctica de ejercicio físico habitual. Asimismo, eran visitados de forma periódica por una psicóloga para la modificación de pautas de conducta alimentaria. A todos los pacientes se les realizó, antes de iniciar el tratamiento y al finalizar la intervención dietética, una valoración antropométrica9 para caracterizar el tipo de obesidad y una valoración de la presión arterial.

Valoración antropométrica

Se determinó el peso en kilogramos con una báscula (con estimación de 0,1 kg), con ropa interior y descalzos; la talla en centímetros (con estimación de 0,5 cm), descalzos y con la cabeza alineada siguiendo la línea trago-comisural. A partir de ambos se calculó el índice de masa corporal: IMC = P (kg)/T (m²). Asimismo se determinó el perímetro de la cintura en la línea media entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca a nivel de la espina ilíaca anterosuperior (en centímetros, con estimación de 0,5 cm) y el perímetro de la cadera a la altura de los trocánteres mayores (en centímetros, con estimación de 0,5 cm), calculando el índice cintura-cadera (C/c).

Valoración de la presión arterial

Se realizó la media de 3 determinaciones basales con el paciente en decúbito, con un esfigmomanómetro especial (manguito para pacientes obesos). La esfigmomanometría se realizó según las recomendaciones del JNC VI (sixth report of Joint National Committee)10,11. Se determinaron la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD). A partir de ellas se calculó la presión de pulso (PP = PAS -­ PAD) y la presión arterial media (PAM = PAD + (1/3) x [PAS -­ PAD]). La hipertensión se define como una presión arterial diastólica (PAD) igual o superior a 90 mmHg o una presión sistólica (PAS) igual o superior a 140 mmHg, siguiendo los mismos criterios para la población normal del JNC VI y del Consenso para el control de la Hipertensión Arterial en España.

Metodología estadística

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa de estadística Stastistical Package for the Social Sciences (SPSS, Chicago, IL).

Los resultados se expresan como: media (DE) (desviación estándar). Los pacientes se agruparon en función del sexo (36 mujeres y 23 varones), y se utilizó la prueba t de Student para la comparación de muestras pareadas (datos obtenidos de los mismos pacientes al inicio y al final de los 12 meses de la intervención dietética), tras comprobar la distribución normal de la variable diferencia antes-después mediante el test de Shapiro-Wilk. Para comparar la diferencia obtenida para cada variable en función del sexo se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes, puesto que en ambos sexos la variable diferencia había pasado el test de normalidad de Shapiro-Wilk. El nivel de significación estadística utilizado fue α = 0,05, y se consideraron diferencias significativas cuando p < 0,05.

Resultados

Los 59 pacientes completaron los 3 ciclos de dieta VLCD, con muy buena tolerancia. Algunos pacientes presentaron al inicio sensación de mareo y astenia, que remitieron a lo largo del período de seguimiento. Todos los pacientes presentaron estreñimiento, para lo que se pautaron laxantes (lactulosa, 10 ml 3 veces al día) durante las 6 semanas de dieta VLCD.

De los 59 pacientes, 23 eran varones, con una edad media de 39 años (DE = 13 años; rango, 19-62 años), y 36 eran mujeres, con una edad media de 39 años (DE = 12 años; rango 20-62 años).

A continuación reflejamos las modificaciones obtenidas con la intervención dietética en cuanto a parámetros antropométricos y alteraciones de la presión arterial al inicio y al finalizar la intervención dietética en ambos sexos.

Valoración antropométrica

Las características antropométricas al inicio de la intervención dietética se muestran en la tabla 1, así como las modificaciones antropométricas globales y en cuanto a distribución de la grasa tras la intervención dietética. Se apreció una reducción ponderal global muy significativa en ambos sexos (media: 34,1 kg en varones, 19 kg en mujeres; intervalo de confianza [IC] del 95%, 26,9-39,8 kg en varones, 13,5-20,3 kg en mujeres), más importante en el sexo masculino (p < 0,001, IC del 95%, 7,8-25,1 kg). Diecinueve varones (83%) presentaron una pérdida de peso superior al 15%, y 17 mujeres (47 %) lograron una reducción ponderal superior al 15 %. De los varones, 11 persisten con IMC >= 40 kg/m² (48 %), y de las mujeres, 20 (55 %).

Se observa asimismo en ambos sexos una reducción del índice C/c, que es del 7% en varones (IC del 95%, 1,7-16%) y del 3% en mujeres (IC del 95%, 0,16-10%). La circunferencia de la cintura también disminuye en ambos sexos (varones, 24,8 cm; mujeres, 11,1 cm), y los varones presentan una reducción significativamente más importante que las mujeres (IC del 95%, 3,7-24,3 cm).

Valoración de la presión arterial

Al inicio, 10 varones (43%) eran hipertensos, y al final de la intervención dietética 4 (17%) persistían en esa condición. De las mujeres, 8 (22%) eran hipertensas al comienzo y sólo 2 (5%) al cumplir los ciclos de VLCD.

La tabla 2 muestra la evolución intragrupos de las cifras de presión arterial. Al finalizar el estudio mejoró significativamente la PAS en ambos sexos (media, 14,2 mmHg en varones y 5,1 mmHg en mujeres; IC del 95%, varones 4,1-28,1 mmHg; mujeres 1-13,7 mmHg), y la PAD en las mujeres (media, 11,4 mmHg; IC del 95%, 0,4-30,5 mmHg).

Discusión

En este estudio hemos comprobado la eficacia de la intervención dietética durante un período prolongado de 12 meses (alternando dietas de muy bajo contenido calórico con dietas hipocalóricas convencionales) en la reducción ponderal y en el mantenimiento de esa pérdida significativa de peso durante el período de seguimiento, con una buena tolerancia. Los varones han presentado una reducción ponderal de 34 kg (IC del 95%, 26,9-39,8 kg), mientras que en las mujeres la reducción ponderal ha sido de 19 kg (IC del 95%, 13,5-20,3 kg). Esta pérdida es similar a la descrita en la literatura con este tipo de dietas para períodos similares de tiempo, y confirma la mayor pérdida de peso en varones encontrada en otros estudios12. En los varones hemos conseguido una reducción de peso significativamente más importante que en las mujeres (IC del 95%, 7,8-25,1 kg).

La pérdida de peso se ha acompañado en ambos sexos de una mejoría de la distribución de la grasa, con disminución de la grasa centrípeta fundamentalmente. Esto se traduce en una disminución del índice C/c, que no muestra diferencias significativas entre ambos sexos, pero la disminución de la cintura sí fue significativamente mayor en los varones (IC del 95%, 3,7-24,3 cm). La mejoría de la distribución de la grasa se ha asociado a mejoría de las alteraciones metabólicas presentes en la obesidad13.

La HTA es más prevalente en nuestra población con obesidad mórbida que en la población adulta con normopeso, especialmente en los varones (43% de hipertensos), mejorando significativamente tras la pérdida ponderal. La hipertensión arterial en el paciente obeso obedece a una etiología multifactorial, e intervienen tanto factores hemodinámicos como el aumento del gasto cardíaco14, factores hormonales como el hiperinsulinismo y la resistencia insulínica15, y factores neuronales como un aumento del tono simpático. No existe una buena correlación entre el IMC y el grado de HTA16. Los datos del estudio Framingham indican que es el aumento de peso, y no tanto el peso en sí, lo que determina el riesgo de padecer HTA. Una vez ha aparecido la HTA, lo más eficaz para el tratamiento de los pacientes hipertensos obesos es la reducción ponderal. Aunque el efecto antihipertensivo es mayor cuanto mayor es la pérdida de peso obtenida, generalmente basta una reducción de peso del 10% para alcanzar una reducción importante de las cifras de presión arterial17. Otro estudio mostró que una reducción del 50% del exceso de peso lograba la normalización de las cifras tensionales en casi el 60% de un grupo de obesos18. El mecanismo de acción de las dietas hipocalóricas para disminuir la presión arterial actuaría mediante una disminución de la resistencia a la insulina y de la actividad simpática19.

Por tanto, con la intervención dietética durante un período prolongado, alternando dietas de muy bajo contenido calórico con dietas hipocalóricas convencionales, hemos conseguido y mantenido una reducción ponderal significativa en muchos pacientes, especialmente varones. Con esa significativa reducción ponderal hemos conseguido una mejoría de las alteraciones de la presión arterial.

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