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Carcinoma primario de trompa de Falopio. Presentación de 9 casos

Primary fallopian tube carcinoma. A presentation of 9 cases

F Puig a, R Crespo a, V Echavarren a, JM Castillo a, R Lanzon a

a Servicio de Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen

Objetivo: El propósito de este estudio es presentar la experiencia del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza con respecto al carcinoma primario de trompa de Falopio. Material y métodos: Presentamos los datos correspondientes a 9 pacientes con carcinoma primario de trompa de Falopio, tratadas y posteriormente controladas en nuestro hospital entre el 1 de enero de 1995 y el 30 de junio de 2003. Resultados: Distribuidas por estadios, 2 pacientes se etiquetaron en estadio IA; 2, estadio IC; 2, estadio IIIA; 2, estadio IIIC, y 1 estadio IV. En todos los casos, el tratamiento inicial fue quirúrgico y, posteriormente, 7 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante; ninguna recibió radioterapia. Preoperatoriamente, sólo se sospechó en un caso y en todas las pacientes el tipo histológico fue adenocarcinoma papilar seroso. El seguimiento ha oscilado entre 9 y 95 meses, con una media de 52; 2 pacientes han fallecido por la enfermedad a los 12 y 42 meses de seguimiento, 2 pacientes están vivas pero con presencia de enfermedad y 5 están vivas y libres de enfermedad. Conclusiones: El carcinoma de trompa de Falopio es un tumor de difícil diagnóstico preoperatorio, que presenta como síntomas más habituales la hemorragia vaginal anormal y el dolor pélvico. Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico y debe seguir pautas similares a las que aplicamos en el carcinoma de ovario.

Abstract

Objective: The aim of the current study is to review the experience of the Gynaecology Department of Zaragoza's Miguel Servet University Hospital with primary cancer of the fallopian tube. Materials and methods: We review 9 cases of primary tubal carcinoma treated and followed up in our hospital between the first of January 1995 and the thirtieth of June 2003. Results: According to the FIGO staging system 2 patients were stage IA, 2 stage IC, 2 stage IIIA, 2 stage IIIC and 1 stage IV. All patients underwent initial surgery and 7 received adjuvant chemotherapy; no one received radiotherapy. There was preoperative suspicion in only one case, and in all patients the histological type was serous papillary adenocarcinoma. The follow up period ranged from 9 to 95 months, with an average of 52 months. Two patients died of the disease after 12 and 42 months of follow up, 2 patients are alive with persistent disease and 5 are alive with no evidence of disease. Conclusions: Fallopian tube carcinoma is a tumor which is difficult to diagnose preoperatively, whose most common presenting symptoms are abnormal vaginal bleeding and pelvic pain. Treatment is mainly surgical, and following the same principles as in ovarian carcinoma is recommended.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El carcinoma primario de trompa de Falopio es una entidad rara que representa entre el 0,18 y el 1,6% de las neoplasias malignas del tracto genital femenino1-5, lo que hace muy difícil que ningún centro presente un número de casos lo suficientemente amplio para realizar un estudio exhaustivo de éste; en Estados Unidos, la incidencia anual de tumores malignos de trompa entre 1973 y 1984 fue de 3,6 casos por millón de mujeres y año6. Su máxima incidencia se produce entre los 60 y los 64 años, aunque alguna serie describe casos en mujeres menores de 20 años7.

Son pocos los datos conocidos respecto a su etiología, y es poco frecuente que su diagnóstico se realice antes del tratamiento quirúrgico por la ausencia de síntomas y signos específicos2,8; los más habituales incluyen: sangrado vaginal anormal o leucorrea sanguinolenta, dolor abdominal y presencia de una masa pélvica1,9. El estadio tumoral es su factor pronóstico más importante, con una supervivencia global a los 5 años del 56,1%10.

Su tratamiento sigue las pautas establecidas para el carcinoma de ovario, ya que ambos tumores presentan características clínicas y biológicas similares, pero el manejo ideal de este proceso sigue sin estar bien definido11.

En este estudio presentamos 9 pacientes con carcinoma primario de trompa de Falopio, tratadas en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre el 1 de enero de 1995 y el 30 de junio de 2003.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio basado en 9 pacientes con carcinoma primario de trompa de Falopio que se trataron en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet entre el 1 de enero de 1995 y el 30 de junio de 2003. Estos tumores se clasificaron como primarios de trompa de Falopio siguiendo los criterios de Hu et al12, posteriormente modificados por Sedlis5 y Yoonessi13.

La cirugía fue el tratamiento inicial en todas las pacientes, que fueron retrospectivamente estadificadas siguiendo la nomenclatura de la FIGO (Singapur 1991). Posteriormente, 7 pacientes recibieron quimioterapia sistémica con un régimen de carboplatino y paclitaxel, y en un caso fue necesaria la utilización de una segunda línea de quimioterapia con doxorrubicina liposomal (Caelyx) por la aparición de una recurrencia en ganglios retroperitoneales paraaórticos a los 16 meses de la intervención quirúrgica. Ninguna recibió tratamiento radioterápico.

Se han estudiado y analizado las siguientes variables: edad al diagnóstico, paridad, situación menstrual, forma de presentación clínica, tipo de tratamiento, diagnóstico anatomopatológico, estadio de la enfermedad, valores de CA-125 y resultados. El seguimiento de las pacientes ha oscilado entre 9 y 95 meses, con una media de 52.

RESULTADOS

La media de edad de las pacientes en el momento del diagnóstico fue de 59 años (rango, 41-82), 8 (88,8%) eran posmenopáusicas y una (11,2%) premenopáusica; 2 (22,4%) eran nulíparas y una de éstas había sido diagnosticada y tratada por un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha 4 años antes, no recibieron tratamiento con tamoxifeno por ser negativos los receptores hormonales. Una paciente estaba bajo tratamiento hormonal sustitutivo (THS) desde hacía 10 años con estrógenos en forma de parche transdérmico y progesterona oral, y en otra paciente, portadora de dispositivo intrauterino (DIU), la forma de presentación inicial fue una enfermedad inflamatoria pélvica aguda sin antecedente de episodios previos del mismo proceso.

En el momento del diagnóstico sólo una paciente (11,2%) estaba asintomática, y fue al solicitar una ecografía abdominal de control por su patología mamaria, cuando se visualizó una masa anexial izquierda de 5 cm sospechosa de tumor ovárico maligno; las 8 pacientes restantes (88,8%) presentaban síntomas, los más frecuentes fueron la metrorragia posmenopáusica que estuvo presente en 6 (66,6%) y el dolor pélvico en 5 (55,5%); una paciente portadora de DIU comenzó con un cuadro de enfermedad inflamatoria pélvica aguda que requirió tratamiento quirúrgico urgente mediante histerectomía total y salpingoovariectomía bilateral, sin apreciarse durante el acto operatorio ningún hallazgo que hiciera sospechar la presencia de un carcinoma de trompa, que el estudio anatomopatológico demostraría posteriormente.

El cuadro hydrops tubae profluens, descrito por Latzko en 191614, no estuvo presente en ninguna paciente y solamente 3 (33,3%) tuvieron la tríada sintomática consistente en sangrado vaginal anormal o leucorrea sanguinolenta, dolor abdominal y masa pélvica. Realizamos citología cervicovaginal preoperatoriamente en 7 pacientes, y todas fueron informadas como normales; la determinación preoperatoria de CA-125 se obtuvo en 7 pacientes (77,7%) y en 5 fue patológico, con un rango que osciló entre 95 y 4.624 U/ml. Al analizar este valor por estadios, vemos que de las 3 pacientes en estadio I, 2 (66,6%) presentaron un resultado patológico, y una (33,3%), normal; de las 3 pacientes en estadio III, 2 (66,6%) tuvieron un resultado patológico, y una (33,3%), normal; la paciente en estadio IV tuvo un valor anómalo.

El intervalo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de carcinoma de trompa está recogido en 5 pacientes, y osciló entre 2 y 9 meses (media de 5,2), y sólo en una se sospechó en el preoperatorio la posibilidad de un carcinoma de trompa; en otras 7 pacientes, la sospecha diagnóstica fue carcinoma ovárico y en una, enfermedad inflamatoria pélvica aguda.

En 5 pacientes, la cirugía inicial fue histerectomía total, salpingoovariectomía bilateral, apendicectomía, omentectomía, lavados peritoneales para estudio citológico y linfadenectomía pélvica y paraaórtica; en una paciente, histerectomía total, salpingoovariectomía bilateral, apendicectomía, omentectomía, lavados peritoneales para estudio citológico y resección de implantes peritoneales; en una paciente, anexectomía bilateral y resección de implantes peritoneales; en una pacien te, histerectomía total, salpingoovariectomía bilateral, omentectomía y lavados peritoneales para estudio citológico, y en otra, histerectomía total y salpingoovariectomía bilateral por diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica aguda; tras conocer el diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica se inició tratamiento quimioterápico, con una combinación de carboplatino y paclitaxel; una vez finalizado el tercer ciclo, la paciente fue nuevamente intervenida para conseguir una correcta estadificación quirúrgica, y se le realizó apendicectomía, omentectomía, lavados peritoneales para estudio citológico y linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Por tanto, la linfadenectomía pélvica y paraaórtica se realizó en 6 pacientes, y 2 de ellas presentaron ganglios afectados en ambos niveles.

En todos los casos, el tipo histológico fue adenocarcinoma papilar seroso, en 5 pacientes era medianamente diferenciado (G2) y en las otras 4, mal diferenciado (G3); una de las pacientes presentaba como lesión asociada un adenocarcinoma de endometrio intramucoso.

Desde el punto de vista del estadio, 2 casos se etiquetaron como IA, 2 como IC, 2 como IIIA, 2 como IIIC y uno como estadio IV.

El seguimiento de las pacientes ha oscilado entre 9 y 95 meses con una media de 52. Cinco pacientes están vivas y sin evidencia de enfermedad y 2 están vivas pero con evidencia de enfermedad, en un caso con recurrencia en ganglios retroperitoneales paraaórticos y en otro de forma difusa en cavidad abdominal; las 2 pacientes restantes han fallecido por la enfermedad a los 12 y 42 meses del diagnóstico inicial, una era estadio IIIC y la otra estadio IV.

Durante el postoperatorio, 7 pacientes recibieron tratamiento quimioterápico con un régimen que incluía carboplatino y paclitaxel durante 6 ciclos, y no recibieron esta terapia las 2 pacientes diagnosticadas como estadio IA. En la paciente que comenzó con un cuadro de enfermedad inflamatoria pélvica aguda, el tratamiento quimioterápico se administró en 2 fases, una primera de 3 ciclos previa a la cirugía realizada para completar la estadificación quirúrgica, y la segunda de 3 ciclos más con posterioridad a ésta. De estas 7 pacientes que han recibido tratamiento quimioterápico asociado, 3 siguen vivas y sin evidencia de enfermedad, una sigue viva pero presenta enfermedad residual en cavidad abdominal a los 9 meses de seguimiento y 3 han presentado recurrencias, una en hígado y cerebro, que falleció a los 12 meses de seguimiento, otra en hígado, que falleció a los 42 meses de seguimiento, y la tercera en ganglios retroperitoneales paraaórticos, que sigue viva a los 40 meses de seguimiento; en esta última paciente se estableció la sospecha de recurrencia por presentar durante su seguimiento una elevación progresiva de los valores de CA-125, pero sin confirmación radiológica de lesión (tomografía axial computarizada [TAC] y ecografía abdominopélvica), por lo que se recurrió a realizar una tomografía por emisión de positrones (PET) (fig. 1) que visualizó 5 imágenes focales con captación patológica retroperitoneal, las 2 más evidentes estaban en región paraaórtica izquierda con SUVmáx (standardized uptake value) de 11 y en zona prevertebral a la altura de L5, con SUVmáx de 11,9, ambas de 2 cm, hallazgos compatibles con metástasis ganglionares. Se inició tratamiento con carboplatino en monoterapia que tuvo que suspenderse en el segundo ciclo por reacción alérgica, completándose 4 ciclos más con cisplatino. Un año después, las lesiones permanecían estables radiológicamente, pero nuevamente se detectó una elevación de CA-125 hasta 380 U/ml; 3 meses después este valor había pasado a 680 U/ml, y fue en ese momento cuando el estudio radiológico, mediante PET, indicó un discreto aumento de tamaño de las lesiones, por lo que se administraron 8 ciclos de doxorrubicina liposomal (Caelyx); al final del tratamiento el valor de CA-125 había descendido a 100 U/ml, y este dato se acompañó de una disminución radiológica del tamaño lesional. En el último control, en mayo de 2003, tanto el valor del marcador como el tamaño de las lesiones permanecían estables.

Fig. 1. Imagen de tomografía por emisión de positrones que muestra 5 focos hipercaptantes, compatibles con metástasis ganglionares retroperitoneales, en una paciente diagnosticada de carcinoma de trompa de Falopio.

En junio de 2003, 5 pacientes permanecían vivas y sin evidencia de enfermedad, 2 en estadio IA, 2 en estadio IC y una en estadio IIIA; otras 2 pacientes están vivas pero con evidencia de enfermedad. En las tablas I y II pueden verse las características generales correspondientes a las 9 pacientes.

DISCUSIÓN

Los 9 casos de carcinoma primario de trompa de Falopio, que presentamos en este estudio, representan el 0,91% de todos los cánceres del aparato genital femenino diagnosticados y tratados en nuestro servicio en el período comprendido entre el 1 de enero de 1995 y el 30 de junio de 2003, cifra similar a la indicada por otros autores1,2,4,15-17. La media de edad de las pacientes en nuestra serie (59 años) también es similar a la referida en la bibliografía1,2,4,11,16,18-21, y como en otros estudios las manifestaciones clínicas más frecuentes han sido la hemorragia genital anormal y el dolor pélvico1,2,9,11,16,18-20; sin embargo, el cuadro de hydrops tubae profluens descrito por Latzko14 en 1916 y caracterizado por dolor pélvico de tipo cólico asociado a leucorrea acuosa abundante y maloliente y desaparición de la masa pélvica preexistente, que clásicamente se ha considerado patognomónico del carcinoma primario de trompa, no se ha presentado en ninguna; otros autores11,22 lo describen con una incidencia que oscila entre el 3 y el 14%. Sin embargo, sí parece relevante señalar que el diagnóstico de carcinoma primario de trompa suele hacerse en estadios más iniciales que el carcinoma ovárico, probablemente por el cuadro doloroso que provoca la distensión de la trompa11,20; en 4 de nuestras pacientes el diagnóstico se realizó en estadio I.

En el preoperatorio, solamente tuvimos la sospecha diagnóstica de carcinoma primario de trompa en un caso (11,1%), cifra baja pero similar a las presentadas en otras series1,2,4,15,16,18. Sedlis5 refiere que en el 60% de las pacientes aparece un resultado anómalo en la citología cervicovaginal realizada preoperatoriamente, aunque para otros autores esta cifra es muy inferior y oscila entre el 0 y el 23%18-20; en nuestra serie, se realizó citología cervicovaginal preoperatoria en 7 pacientes y todas tuvieron un resultado normal.

En el estudio de Peters et al20 se valora una posible asociación entre el carcinoma primario de trompa y el carcinoma de mama, ya que sobre 115 pacientes con carcinoma de trompa, 6 presentaban un carcinoma de mama concomitante; es posible que la respuesta similar del epitelio de ambos órganos a las hormonas ováricas pueda dar una explicación teórica a esta asociación. Sin embargo, según el estudio de Rosenblatt et al6, no parece que el THS sólo con estrógenos tenga un papel patogénico importante en el carcinoma primario de trompa. Una de las pacientes de nuestra serie se trató por un carcinoma de mama 4 años antes, aunque es un dato poco relevante para establecer conclusiones.

En todas las pacientes de nuestro estudio, el tipo histológico fue adenocarcinoma papilar seroso, en 5 casos fue medianamente diferenciado (G2) y en 4 poco diferenciado (G3), resultado similar al presentado en la bibliografía2,12,23.

En 1984, Niloff et al24 encontraron valores elevados de CA-125 en el seguimiento de las pacientes con carcinoma recurrente de trompa de Falopio; más recientemente, Rosen et al25 estudiaron los valores pre y postoperatorios de CA-125 en 13 pacientes con carcinoma primario de trompa, y observaron que el valor preoperatorio medio de este marcador era 1.220 U/ml, significativamente mayor que el valor postoperatorio (media, 194 U/ml); resultados similares presentan los estudios de Puls et al26 y Makar et al27. Nosotros realizamos determinación preoperatoria de este marcador en 7 pacientes (77,7%), y fue patológico en 5, con un rango que osciló entre 95 y 4.624 U/ml. Distribuido por estadios, fue patológico en el 66,6% de las pacientes en estadio I, en el 66,6% de las pacientes en estadio III y en el 100% en estadio IV.

Durante el postoperatorio, la determinación de este marcador ha tenido un papel fundamental en el diagnóstico de una recurrencia en ganglios retroperitoneales paraaórticos que apareció a los 16 meses de seguimiento y en la que los estudios radiológicos habituales (ecografía y TAC) no apreciaban ninguna anomalía; su elevación progresiva, a pesar de la normalidad radiológica comentada, nos hizo sospechar una posible recurrencia y solicitar una PET, que resolvió la duda diagnóstica. Pensamos que la determinación de CA-125 debe estar incluida en el protocolo diagnóstico de este proceso así como en su seguimiento posterior, con la valoración de la posible utilización de la PET sola o en asociación con TAC28, en los casos en que la elevación progresiva del marcador no se acompañe de imágenes patológicas en el estudio radiológico de rutina.

Por su baja incidencia, no existe una estrategia óptima en el tratamiento terapéutico del carcinoma primario de trompa, aunque la tendencia actual es tratarlo de modo similar al carcinoma de ovario; por tanto, la cirugía debe incluir histerectomía total, salpingoovariectomía bilateral, lavados peritoneales para estudio citológico, omentectomía infracólica, apendicectomía y linfadenectomía pélvica y paraaórtica8,11,20; la cirugía citorreductora debe intentarse siempre, incluso en las pacientes con enfermedad avanzada. Con respecto al tratamiento adyuvante, la quimioterapia juega el papel principal, y los agentes más efectivos son el cisplatino, el carboplatino y el paclitaxel2,29. Estudios recientes30 muestran que la asociación de carboplatino y docetaxel presenta resultados alentadores y similares a los que presenta la asociación de carboplatino y paclitaxel. El papel de la radioterapia sigue sin estar claramente establecido4,11,31-33; recientemente, un estudio de Rosen et al34 no encuentra diferencias significativas entre las pacientes tratadas postoperatoriamente con quimioterapia o con radioterapia, aunque este estudio ni es aleatorizado ni se ha hecho estratificación al respecto de la cantidad de enfermedad residual.

Todas las pacientes de nuestro estudio recibieron inicialmente tratamiento quirúrgico y se asoció quimioterapia postoperatoria con carboplatino y paclitaxel en 7, y no se administró tratamiento radioterápico en ningún caso. En una paciente, por recurrencia en ganglios retroperitoneales, se administró una segunda línea de quimioterapia con doxorrubicina liposomal (Caelyx). Por estadios, recibieron quimioterapia adyuvante 2 de las 4 pacientes en estadio I, las 4 pacientes en estadio III y la única paciente en estadio IV. No se produjeron recurrencias en ninguna de las pacientes en estadio I, ni en las tratadas ni en las que no lo fueron; de las 4 pacientes en estadio III, 2 presentaron recurrencia y una de ellas falleció a los 12 meses de seguimiento, otra mantenía enfermedad residual a los 9 meses de seguimiento y la cuarta está viva y sin evidencia de enfermedad a los 40 meses de seguimiento. La única paciente en estadio IV falleció a los 42 meses de seguimiento por progresión de la enfermedad.

El estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico se considera el factor pronóstico más importante, con una supervivencia global a los 5 años que oscila entre el 30 y el 50%2,4,8,16,18,19,22,31.

Como conclusión, se puede afirmar que el carcinoma primario de trompa de Falopio es un tumor poco frecuente, que raramente se diagnostica en el estudio preoperatorio y que histológica y biológicamente es similar al carcinoma de ovario, por lo que su tratamiento en cuanto a estadificación quirúrgica y terapia adyuvante debe seguir pautas similares.

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