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SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/j.gine.2011.03.003

Infecciones vaginales y lesiones celulares cervicales (III). Características de la sexualidad

Vaginal infections and cervical cell lesions (III). Characteristics of sexuality

J. López-Olmos a,

a Ginecología, CE-Monteolivete, Valencia, España

Palabras Clave

Infecciones vaginales. Lesiones cervicales. Sexualidad.

Keywords

Vaginal infections. Cervical lesions. Sexuality.

Resumen

Objetivo

Estudiar las características de la sexualidad de una serie de pacientes: 399 con infecciones vaginales y 32 con lesiones celulares cervicales, diagnosticadas por la citología cervicovaginal, en 1 año.

Material y métodos

Se practicó entrevista personal preguntando sobre relaciones sexuales o no, y sus causas; deseo sexual, excitación, orgasmo, dispareunia, sequedad vaginal, frecuencia de coito, métodos anticonceptivos, coito anal y parejas múltiples simultáneas. Se comparan con un grupo control de 252 mujeres sin infecciones vaginales ni lesiones cervicales.

Resultados

El grupo infecciones y lesiones es más jóven, con una media de 34 años, y con más nuligestas (33,25%), p<0,001. El 60,23% no utiliza métodos anticonceptivos. Los más utilizados fueron: la píldora contraceptiva en el 14,31% y el preservativo en el 12,23%. En 70 casos (16,27%) no tienen relaciones sexuales por falta de pareja sexual actual. La frecuencia de coito es una vez por semana en el 20% de los casos. Características de la sexualidad: no deseo sexual en el 45,15%; no excitación en el 32,5%; no orgasmo en el 21,94% y dispareunia en el 43,88%, mayor que en el grupo control, p<0,001. Practica coito anal el 15,83% y tiene parejas múltiples simultáneas el 2,5%.Según los tipos de infección, hay diferencias significativas en: no deseo sexual, más en vaginosis bacteriana, p<0,05; no excitación, más con Gardnerella vaginalis, p<0,01; dispareunia, más con Candidas, p<0,001, con vaginosis bacteriana, p<0,001, con antecedentes de virus del papiloma humano (VPH), p<0,01, y con Tricomonas vaginalis, p<0,05; coito anal, más en VPH, p<0,01, y con lesiones celulares cervicales, p<0,05.

Conclusiones

Las mujeres con infecciones vaginales y lesiones cervicales son más jóvenes, con menos embarazos a pesar de utilizar poca contracepción, tienen poca frecuencia coital y más dispareunia, de forma significativa. Practican el coito anal y tienen más parejas múltiples simultáneas.

El individuo es el responsable de su sexualidad, de su salud sexual y el que debe preocuparse de prevenir las ETS y el VIH, así como el cáncer de cérvix.

Artículo

Introducción

Con la revolución sexual de los años sesenta del pasado siglo, la gente dejó la castidad, aumentaron las relaciones prematrimoniales y la búsqueda personal de la felicidad. Hubo cambios en las actitudes sobre la contracepción, el aborto, el divorcio, la homosexualidad, etc. Las leyes se fueron acoplando a la realidad de la vida de las personas. La mujer se ha hecho más liberal. Hay relación actitud-conducta. Probar el coito es predictor de conducta coital. La edad de inicio en el coito ha ido disminuyendo, de 20 a 16 años. El riesgo de exposición a enfermedades de transmisión sexual (ETS) depende de la actividad sexual y del número de compañeros sexuales1.

La adquisición de una ETS, gonorrea o sífilis, tiene implicaciones de adulterio en la pareja, y a veces se solicita el divorcio. También ocurre incluso con la infección por Tricomonas vaginalis (T), que crea tensión y dificultades.

Por otro lado, con problemas de salud o enfermedades, se experimentan dificultades sexuales y peor funcionamiento. Igual da si es con drogas o alcohol, cardiopatías, diabetes, cáncer de mama, operaciones o enfermedades psiquiátricas. Y también por los efectos sexuales de los medicamentos. Las ETS en la sociedad moderna tienen importancia por su ubicuidad y consecuencias2. Las infecciones vaginales causan angustia sexual y vergüenza.

Con candidiasis vaginales recalcitrantes hay que abstenerse de sexo vaginal y de sexo oral y sexo anal, por ser fuentes potenciales de reinfección. El varón, asintomático, es portador de microorganismos y debería buscar atención médica. La abstención temporal de coito sería recomendable para la recuperación y curación del tejido vaginal, del escozor y el prurito.

Nosotros estudiamos la candidiasis vaginal anteriormente. Sabemos que se producen trastornos psicológicos, disfunciones sexuales y problemas de pareja. Con dosis única, el tratamiento cura en un 70%3. Las candidiasis vulvovaginales recidivantes tienen una curación clínica a los 6 meses, entre el 52 y el 91%, según el medicamento, y a 1 año, entre el 42 y el 64%4. La curación microbiológica osciló entre el 33 y el 50%. Por ello recomendamos la profilaxis al menos durante 1 año.

Hay asociación de ETS y estigma5. El estigma es: físico o interno (deformidad, marcas visibles); social o moral (normas sociales: bueno, malo) y tribal o de tribu (raza, nación, religión). En las ETS, es gente buena/mala, y gente a la que hay que evitar. El estigma sexual es un constructo social, barrera que hay que derribar para mensajes de prevención e información de ETS, para ayudar al cuidado de la salud sexual. El individuo ha de tener habilidad para mantener su salud sexual con chequeos regulares y percepción de síntomas. Influyen factores sociales: estigma y vergüenza; poder, género, tener soporte social y la comunicación.

Las prostitutas y drogadictas pueden no buscar ayuda por miedo a persecución por su conducta ilícita. Las mujeres tienen más miedo y estigma, retrasan la búsqueda de ayuda, esto es importante para su salud y la de sus contactos. El alto nivel de estigma interno se asocia a no practicarse tests o tratamientos de ETS, y esto provoca infección más seria o complicaciones a largo plazo. Hay diagnósticos que producen daño a la autoestima. Hay drogadictas que no se practican la citología cervicovaginal. La buena chica necesita cribado de cáncer, la mala chica necesita cribado de ETS. Se necesitan programas de cribado, sin discriminación ni estigma, con educación sobre factores de riesgo y responsabilidad propia sobre su sexualidad, para la prevención de ETS.

En este trabajo no vamos a hablar de disfunciones sexuales y problemas de pareja por las ETS, sino del paso previo, en esta 3.a parte del trabajo con la serie de infecciones y lesiones de 2009, vamos a mostrar cómo es la sexualidad de estas pacientes.

Material y métodos

Desde el 1 de septiembre de 2008, y a lo largo de todo el año 2009, en el CE de Monteolivete de Valencia, en la consulta de Ginecología del autor, hemos recogido todos los casos de infecciones vaginales y lesiones celulares cervicales diagnosticadas por la citología cervicovaginal de Papanicolaou (que se han realizado en el Instituto Valenciano de Oncología). A todos ellos les hemos practicado un programa de cribado de otras infecciones y ETS simultáneas (1.a parte del trabajo), hemos estudiado la estacionalidad y relación con las fases del ciclo menstrual (2.a parte del trabajo), y mediante un cuestionario de conocimiento de ETS comparamos con un grupo control (4.a parte del trabajo) y hacemos un estudio multivariante.

Este estudio (3.a parte del trabajo) lo dedicamos íntegramente a estudiar la sexualidad de estas pacientes y sus características.

Hemos recogido los datos clínicos de: edad, gestaciones, partos y abortos; nuligestas, menopáusicas y edad media a la menopausia; número de extranjeras. Hemos preguntado sobre el estado civil, el nivel de estudios, el trabajo, los antecedentes medicoquirúrgicos y la actividad sexual, mediante entrevista personal. Con relaciones sexuales o no, y causas de abstinencia. Además de deseo sexual, excitación, orgasmo, dispareunia, sequedad vaginal, frecuencia de coito, métodos anticonceptivos, coito anal y parejas múltiples simultáneas. Y también, sobre el valor que se da a la sexualidad en el grupo control.

El grupo infecciones lo constituyen 399 casos; el grupo lesiones celulares cervicales son 32 casos. Los comparamos con un grupo control de 252 casos de mujeres sin infecciones vaginales ni lesiones cervicales (LC).

En el estudio estadístico se calcula para los datos cuantitativos: rango, media y desvío estándar; y porcentajes para los datos cualitativos. Para la significación estadística se considera la p<0,05, tanto al comparar los datos cuantitativos con la t de Student, como para los datos cualitativos con la χ2 de Pearson.

Resultados

En la Tabla 1 se presenta la serie: infecciones vaginales: 399 casos. Las más frecuentes son vaginosis bacteriana (VB) en 234 casos (58,64%) y candidas (C) en 95 casos (23,80%). Las otras son: Gardnerella vaginalis (Gv), C+VB, Tricomonas vaginalis (T), VB+T (un caso, que excluimos de los cálculos comparativos), VPH (las que presentan infección actual) y A-VPH (antecedentes de VPH), las que tuvieron infección anteriormente. Las LC son 32 casos: 7 casos de atipias escamosas de significado incierto; 1 caso de atípias glandulares de significado incierto; 22 casos de lesiones escamosas de bajo grado (LSIL) y 2 casos de lesiones escamosas de alto grado (HSIL). Este grupo de lesiones lo consideramos en conjunto.

Tabla 1. Infecciones y lesiones cervicales

Infecciones N %
C 95 23,81
VB 234 58,65
Gardnerella vaginalis 14 3,51
C+VB 9 2,26
Tricomonas 9 2,26
VB+T 1 0,25
VPH 16 4,01
Antecedentes VPH 21 5,26
Total 399 100

Lesiones cervicales N %
ASCUS 7 21,88
AGUS 1 3,13
LSIL 22 68,75
HSIL 2 6,25
Total 32 100

En la Tabla 2 presentamos los datos cuantitativos, en conjunto infecciones y lesiones, 430 casos; y la comparación con el grupo control de 252 casos.

Tabla 2. Datos cuantitativos. Comparativa grupo estudio/grupo control

Datos Grupo estudio global (n=430) a Grupo estudio control (n=252) SE
  Rango Media Desvío Rango Media Desvío t p
Edad 16-63 34,31 9,04 26-79 47,39 9,29 18,16 < 0,001
Gestaciones 0-9 1,44 1,5 0-10 2,26 1,6 6,83 < 0,001
Partos 0-7 1,00 1,05 0-6 1,78 1,15 9,36 < 0,001
Abortos 0-5 0,43 0,83 0-8 0,48 0,99 0,79 NS

  N % N % χ2 p
Nuligestas 143 33,25 26 10,31 44,77 < 0,001
Menopáusicas 51 11,86 43 17,06 3,6 NS

a Se excluye el caso de VB+T.

Hay diferencias significativas en la edad (p<0,001), mayor en el grupo control (en el grupo infecciones y lesiones es 34,31 años). Hay diferencias significativas en gestaciones, p<0,001 en el grupo control, y también en la paridad, p<0,001, en el grupo control. Hay mayor número de gestaciones y partos en el grupo control, al ser un grupo de mayor edad, media de 47,39 años. En abortos no hay diferencias significativas. Hay diferencias significativas en nuligestas, p<0,001, lógicamente en el grupo infecciones y lesiones, 33,25% frente al 10,31%, ya que son más jóvenes. No hay diferencias significativas en menopáusicas.

En la Tabla 3a, Tabla 3b presentamos los métodos anticonceptivos del grupo estudio. En el grupo control no los consideramos. No utilizaban 256 casos (60,23%). Los más utilizados fueron: la píldora contraceptiva en un 14,35% y el preservativo en un 12,23%. El dispositivo intrauterino en un 4% y la esterilización tubárica en un 3,76%. En el subgrupo VB había cuatro histerectomías (1,70%) y en el subgrupo C había una histerectomía (1,05%).

Tabla 3a. Métodos anticonceptivos. Grupos estudio

Método anticonceptivo VB=234 C=95 Gv=14 T=9 C+VB=9 VPM=16 A-VPH=21 LC=32
  N % N % N % N % N % N % N % N %
No 158 67,52 54 56,84 8 57,14 8 88,89 6 66,67 4 25,00 9 42,86 9 28,13
Preservativo 15 6,41 17 17,89 1 7,14 1 11,11 1 11,11 7 43,75 4 19,05 6 18,75
Píldora 29 12,39 12 12,63 2 14,29 - - - - 2 12,50 4 19,05 12 37,50
Anillo vaginal 4 1,71 1 1,05 - - - - 1 11,11 1 6,25 2 9,52 - -
Parche 1 0,43 - - - - - - - - - - 2 9,52 - -
Inyectable 2 0,85 2 2,11 - - - - - - - - - - 1 3,13
Implante - - - - - - - - - - - - - - 1 3,13
DIU 10 4,27 2 2,11 - - - - 1 11,11 1 6,25 - - 3 9,38
Essure 1 0,43 - - - - - - - - - - - - - -
ET 9 3,85 4 4,21 2 14,29 - - - - 1 6,25 - - - -
Vasectomía 1 0,43 2 2,11 1 7,14 - - - - - - - - - -
Histerectomías a 4 1,709 1 1,05                        

a Se excluye el caso VB+T.

Tabla 3b. Métodos anticonceptivos

Método anticonceptivo Total %
No 256 60,24
Preservativo 52 12,24
Píldora 61 14,35
Anillo vaginal 9 2,12
Parche 3 0,71
Inyectable 5 1,18
Implante 1 0,24
DIU 17 4,00
Essure 1 0,24
ET 16 3,76
Vasectomía 4 0,94
Total 425 100

En la Tabla 4a, Tabla 4b presentamos los casos de no relaciones sexuales y sus causas. En el grupo estudio son 70 casos (16,27%) y en el grupo control 50 casos (19,84%). No hay diferencias significativas globalmente.

Tabla 4a. Grupo estudio. No relaciones sexuales. Razones

Causa C VB Gv C+VB T VPH A-VPH LC Total=430 %
No pareja actual 11 39 2 1 2 1 2 2 60 13,95
Separada 1 1 - - - - - - 2 0,47
Viuda 1 2 - - - - - - 3 0,70
Desde parto - - - - 1 - - - 1 0,23
Pareja disfunción eréctil - 1 - - - - - - 1 0,23
Marido no en el país - 2 - - - - - - 2 0,47
Pareja candidiasis - 1 - - - - - - 1 0,23
Total 13 46 2 1 3 1 2 2 70 -
% 13,68 19,65 14,28 11,11 33,33 6,25 9,52 6,25 16,27 -

Tabla 4b. Grupo control. No relaciones sexuales. Razones

Causa N %
No pareja actual 24 9,52
Separada 10 3,96
Viuda 7 2,77
Pareja disfunción eréctil 2 0,79
Marido no en el país 3 1,19
Marido cáncer 1 0,39
Marido broncópata 1 0,39
Marido demencia 1 0,39
Muerte hijo 1 0,39
Total 50 19,84

En la Tabla 5 se muestra la comparativa de ambos grupos. La causa más frecuente fue la falta de pareja actual, en ambos grupos, 60 casos (13,95%) y 24 casos (9,52%), respectivamente, pero sin diferencias significativas. Únicamente hubo diferencias significativas, en mujer separada, p<0,001, más en el grupo control, y en mujer viuda, p<0,05, más en el grupo control. En las demás categorías no hubo diferencias significativas.

Tabla 5. No relaciones sexuales. Comparativa grupos

Causa Grupo estudio Grupo estudio SE
  n=430 % n=252 % χ2 %
No pareja actual 60 13,95 24 9,52 2,87 NS
Separada 2 0,47 10 3,97 11,27 < 0,001
Viuda 3 0,70 7 2,78 4,74 < 0,05
Desde parto 1 0,23 - - 0,60 NS
Pareja disfunción eréctil 1 0,23 2 0,79 1,14 NS
Marido no en el país 2 0,47 3 1,19 1,15 NS
Pareja candidiasis 1 0,23 - - 0,60 NS
Marido cáncer - - 1 0,40 1,81 NS
Marido broncópata - - 1 0,40 1,81 NS
Marido demencia - - 1 0,40 1,81 NS
Muerte hijo - - 1 0,40 1,81 NS

En la Tabla 6a, Tabla 6b, se desarrolla la frecuencia de coito. En el grupo infecciones y lesiones, la frecuencia mayor es una vez a la semana (20%), mientras que es de 2 veces por semana (29,70%) en el grupo control.

Tabla 6a. Frecuencia de coito. Grupo infecciones y lesiones

Frecuencia VB=234 C=95 Gv=14 T=9 C+VB=9 VPM=16 A-VPH=21 LC=32 Total
  N % N % N % N % N % N % N % N % N=430 %
Diaria 7 2,99 3 3,16 1 7,14 - - - - 3 18,75 1 4,76 1 3,13 16 4,44
Días alternos 9 3,85 1 1,05 - - - - - - 2 12,50 - - 2 6,25 14 3,89
1/sem 41 17,52 20 21,05 3 21,43 2 22,22 3 33,33 2 12,50 5 23,81 10 31,25 86 23,89
2/sem 42 17,95 22 23,16 1 7,14 1 11,11 2 22,22 3 18,75 3 14,29 7 21,88 81 22,50
3/sem 32 13,68 7 7,37 2 14,29 - - 1 11,11 3 18,75 6 28,57 3 9,38 54 15,00
4/sem 3 1,28 3 3,16 2 14,29 1 11,11 1 11,11 - - 1 4,76 3 9,38 14 3,89
5/sem 1 0,43 - - - - - - - - - - - - - - 1 0,28
1/15 días 30 12,82 13 13,68 2 14,29 2 22,22 1 11,11 2 12,50 3 14,29 3 9,38 56 15,56
1/mes 15 6,41 10 10,53 1 7,14 - - - - - - - - - - 26 7,22
1/3 meses 2 0,85 3 3,16 - - - - - - - - - - 1 3,13 6 1,67
1/6 meses 1 0,43 - - - - - - - - - - - - - - 1 0,28
No 46 19,66 13 13,68 2 14,29 3 33,33 1 11,11 1 6,25 2 9,52 2 6,25 70 19,44

Tabla 6b. Grupo control. Frecuencia de coito

Frecuencia Total %
Diaria 2 1,00
Días alternos 4 1,99
1/sem 52 25,87
2/sem 60 29,85
3/sem 18 8,96
4/sem 5 2,49
1/15 días 32 15,92
1/mes 22 10,95
1/3 meses 3 1,49
1/6 meses 3 1,49
Total 201 100,00

En la Tabla 7, se ve la comparativa de la frecuencia de coito. Hay diferencias significativas, p<0,05 en la frecuencia diaria, más en el grupo infecciones y lesiones, y en la frecuencia de 3 coitos/semana, p<0,05, también en el grupo infecciones y lesiones. En el resto de frecuencias no hay diferencias significativas.

Tabla 7. Frecuencia de coito. Comparativa grupos

Frecuencia Grupo estudio Grupo control SE
  N % N % N %
Diaria 16 4,44 2 0,99 4,95 < 0,05
Días alternos 14 3,89 4 1,98 1,49 NS
1/sem 86 23,89 52 25,74 0,22 NS
2/sem 81 22,50 60 29,70 3,56 NS
3/sem 54 15,00 18 8,91 4,27 < 0,05
4/sem 14 3,89 5 2,48 0,77 NS
5/sem 1 0,28 - - 0,55 NS
1/15 días 56 15,56 32 15,84 0,01 NS
1/mes 26 7,22 22 10,89 2,21 NS
1/3 meses 6 1,67 3 1,49 0,03 NS
1/6 meses 1 0,28 3 1,49 2,69 NS

En la Tabla 8a, Tabla 8b presentamos la sexualidad y sus características en ambos grupos, excluyendo a las que no tienen relaciones sexuales. Así, en el grupo infecciones y lesiones, globalmente, hay: no deseo sexual en 164 casos (45,15%), no excitación en 117 casos (32,50%), no orgasmo en 79 casos (21,94%) y dispareunia en 158 casos (43,88%). En este grupo practican el coito anal 57 casos (15,83%) y tienen parejas múltiples 9 casos (2,5%).

Tabla 8a. Sexualidad. Comparativa grupos

  Grupo estudio Grupo control SE
  N % N % N
No relaciones sexuales 70 16,28 50 19,84  
Sequedad vaginal - - 95 37,70  
No deseo sexual 164 45,56 97 48,02 NS
No excitación 117 32,50 67 33,17 NS
No orgasmo 79 21,94 40 19,80 NS
Dispareunia 158 43,89 53 26,24 χ2=17,16; p < 0,001
Coito anal 57 15,83 - -  
Parejas múltiples 9 2,50 - -  

Tabla 8b. Valor sexualidad. Grupo control

  Rango 0-10
  Media 6,49
  Desvío 2,14

En el grupo control, hay no deseo sexual en 97 casos (47,02%), no excitación en 67 casos (33,16%), no orgasmo en 40 casos (19,80%) y dispareunia en 53 casos (26,23%). Solo hubo diferencias significativas en dispareunia, p<0,001, más en el grupo infecciones y lesiones. Preguntadas sobre el valor que le dan a su vida sexual, de 0 a 10 puntos, la media fue 6,49. Sequedad vaginal presentaban 95 casos (37,69%).

En la Tabla 9 presentamos la sexualidad del grupo estudio en sus subgrupos de infecciones y lesiones, y la comparativa con el grupo control. Comparamos todos los subgrupos entre sí, y con el grupo control.

Tabla 9. Comparativa grupos

  Grupo control VB=234 C=95 Gv=14 T=9 C+VB=9 VPM=16 A-VPH=21 LC=32
  N % N % N % N % N % N % N % N % N %
No RS 50 19,841 44 18,80 13 13,68 2 14,29 3 33,33 1 11,11 1 6,25 1 4,76 2 6,25
Sequedad vaginal 95 37,698 - - - - - - - - - - - - - - - -
No deseo sexual 97 48,02 98 51,58 35 42,68 7 58,33 3 50,00 3 37,50 3 20,00 8 40,00 7 23,33
No excitación 67 33,168 68 35,79 24 29,27 8 66,67 3 50,00 1 12,50 2 13,33 6 30,00 5 16,67
No orgasmo 40 19,802 44 23,16 19 23,17 4 33,33 1 16,67 1 12,50 1 6,67 4 20,00 5 16,67
Dispareunia 53 26,238 86 45,26 37 45,12 4 33,33 4 66,67 3 37,50 4 26,67 10 50,00 10 33,33
Coito anal - - 23 12,11 13 15,85 0 0,00 1 16,67 2 25,00 7 46,67 3 15,00 8 26,67
Parejas múltiples - - 3 1,58 4 4,88 1 8,33 0 0,00 0 0,00 1 6,67 0 0,00 0 0,00

En no relaciones sexuales, todas las comparaciones entre grupos son no significativas.

En no deseo sexual, comparaciones no significativas entre todos los grupos, excepto:

  • – VB/VPH, p<0,02.

  • – VB/A-VPH, p<0,001.

  • – VB/LC, p<0,01, más en VB

  • – Gv/VPH, p<0,05

  • – Gv/LC, p<0,05, más en Gv.

  • – Control/VPH, p<0,05.

  • – Control/LC, p<0,02, más en control.

En no excitación, comparaciones no significativas entre todos los grupos,excepto:

  • – C/Gv, p<0,01.

  • – VB/Gv, p<0,05, más en Gv.

  • – VB/LC, p<0,02, más en VB.

  • – Control/Gv, p<0,01.

  • – Gv/VB+C, p<0,01.

  • – Gv/VPH, p<0,001.

  • – Gv/A-VPH, p<0,02.

  • – Gv/LC, p<0,01, más en Gv.

En no orgasmo, comparaciones no significativas entre todos los grupos.

En dispareunia, comparaciones no significativas entre todos los grupos, exceptoen:

  • – Control/C, p<0,01, más en control.

  • – C/LC, p<0,05, más en C.

  • – Control/VB, p<0,001, más en VB.

  • – Control/T, p<0,05, más en T.

  • – Control/A-VPH, p<0,05, más en A-VPH.

En parejas múltiples, no significativo en todas las comparaciones.En coito anal, no significativo en todas las comparaciones, excepto en:
  • – C/VPH, p<0,01.

  • – VB/VPH, p<0,001, más en VPH.

  • – VB/LC, p<0,05, más en LC.

  • – Gv/VPH, p<0,01, más en VPH.

  • – Gv/LC, p<0,05, más en LC.

  • – VPH/A-VPH, p<0,05, más en VPH.

Como resumen de los resultados destacaremos:
  • – Las infecciones vaginales y LC se dan en mujeres más jóvenes, con una media 34 años.

  • – La paridad es baja, media 1 hijo; y el 33% corresponde a nuligestas.

  • – El 60% no utiliza métodos anticonceptivos. Los más usados son: la píldora (14,35%) y el preservativo (12,33%).

  • – En 16,27%, no tienen relaciones sexuales; por falta de pareja actual en el 13,95% de los casos.

  • – La frecuencia de coito más importante es una vez a la semana en 20%.

  • – Hay diferencias significativas en los parámetros sexuales:

  • ∘ No deseo sexual, más en VB, p<0,05.

  • ∘ No excitación, más en Gv, p<0,01.

  • ∘ No orgasmo, no hay diferencias significativas entre grupos.

  • ∘ Dispareunia, más en C, p<0,001; en VB, p<0,001; en A-VPH, p<0,01; y en T, p<0,05.

  • ∘ En parejas múltiples, no hay diferencias significativas entre grupos.

  • ∘ En coito anal, más en VPH (p<0,01) y en LC (p<0,05).

Discusión

Las ETS pueden estudiarse con cuestionarios y/o entrevistas en la clínica. En una clínica de Londres de VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), ven la conducta sexual, el uso de condón y las tasas de ETS6 en 172 pacientes de 19-66 años (media 35 años). El 98% de mujeres tenía una pareja sexual o no sexo en los 3 meses anteriores. El 57% de hombres homosexuales tenía 2 o más parejas. El 28% de mujeres, el 53% de hombres heterosexuales y el 29% de hombres homosexuales usaban condón para sexo vaginal o anal. El diagnóstico de ETS fue positivo en el 17,5% de mujeres, el 20% de hombres heterosexuales y el 49% de hombres homosexuales. Hubo infección por tricomonas en un 7,5%, vaginosis bacteriana en un 49% y candidas en un 25%. En hombres homosexuales se registró un 12% de gonorrea y un 13% de sífilis. Se necesita sexo seguro y cribado de ETS en las personas VIH+.

En trabajadoras del sexo españolas e inmigrantes en Cataluña, en 20057, con cuestionario anónimo, se estudian las características sociales, conductas de riesgo y prevalencia de infección por VIH y ETS (clamidia y gonorrea), en 400 mujeres. El 10,8% son españolas, el 30,7% latinoamericanas, el 32,5% del este de Europa y el 26% africanas. El 95,5% usa condón con el cliente y el 12,4% con sus parejas estables. Tenía VIH el 1,8%, clamidia en 5,5% y gonorrea en 0,5%. Las españolas tenían mayor prevalencia de VIH y mayor consumo de drogas. Se necesita el uso del condón con clientes y pareja estable. Hay poco conocimiento y uso del preservativo femenino.

Se estudió la eficacia de la intervención para reducir las ETS y estimular conductas de prevención de ETS-VIH mediante un programa, en 2000-20048, con 715 adolescentes afroamericanas de 15-21 años (media: 17,8 años). Se preparó una intervención en 348 casos y control en 367 casos. Se practicó una entrevista y en el grupo intervención, una sesión de grupo de 4 h y 4 contactos telefónicos a lo largo de 12 meses. Hubo mayor uso de condón en los 60 días antes de la visita de seguimiento y menor frecuencia de duchas vaginales (p<0,001), ambos hechos en el grupo intervención. La intervención influye en los mediadores psicosociales y en conductas preventivas. Por ejemplo, informar a sus parejas sexuales de ETS y pedir que busquen tratamiento. Hay que eliminar la disparidad racial en ETS y VIH.

En Japón, en los años noventa aumentaron las ETS. En un estudio de 1999 vieron la conducta sexual de las mujeres9: 145 casos de 9 clínicas de ETS y 956 controles, de 18-50 años. Los resultados: eran jóvenes (odd ratio [OR]=0,94); no casadas (OR=4,11); con parejas múltiples en el año anterior (OR=3,09); mantuvieron sexo vaginal no protegido con pareja regular (OR=3,59); realizaron su primer coito a edad joven (OR=1,77); mantienen sexo vaginal y oral no protegido con pareja casual (OR=2,08). En conclusión, era prevalente no sólo múltiples parejas o sexo no protegido con pareja casual, sino también sexo vaginal no protegido con pareja regular. Igual con ETS y sin ella, o con historia de ETS o no. Este patrón de conducta es predictivo de ETS y de que aumenten los casos.

Ahora, como modelo de ETS, por su frecuencia e importancia, y relación con el cáncer de cérvix, vamos a estudiar los VPH.

El VPH es frecuente en la adolescencia. El riesgo de adquisición en vida es del 79%, que pùede ser por contacto piel a piel y sexual, y también por los dedos o juguetes sexuales o tampones. La madre lo puede transmitir al neonato. El cérvix de la adolescente es más inmaduro y por la ectopia tiene más riesgo. El coito precoz y el aumento del número de parejas, el alcohol y las drogas, otras ETS (clamidia, virus del herpes simplex) y el condón que no protege totalmente el área genital de virus son los factores de riesgo10. Es asintomática, y en un 90% de los casos se aclaran las infecciones por el sistema inmune. La prevención consiste en retrasar el coito, mantener relaciones mutuamente monógamas, sexo selectivo antes que sexo seguro, usar condón, no consumir alcohol o tabaco y ponerse vacunas.

La infección vulvovaginal precede a la infección cervical. Hay más diagnóstico en vulva y vagina que en cérvix (OR=4,38). Y hay más serotipos de bajo riesgo en vagina, que la infectan preferentemente. Luego el virus emigra al cérvix, por el coito y los tampones11. En un estudio en 2000-2007, con 250 mujeres de 18 a 22 años, con 3 exámenes/año en vagina y cérvix, y viendo VPH por reacción en cadena de la polimerasa (RCP), hubo 299 tipos específicos de infección por VPH en 84 mujeres. La media de tipos por mujer fue de 3,6. En 167 (56,4%), hubo infección en cérvix y vulvovaginal; en 105 (35,5%), infección en vulva y vagina, y en 24 (8,2%), infección en cérvix.

Los autores de un trabajo de 2006-200712, con 340 adolescentes, señalan que la infección por VPH es una amenaza real para las adolescentes. En 192, por colposcopia había lesiones de VPH. En 117 biopsias (60,9%) hubo diagnóstico histológico de VPH. El 70,3% mantuvo relaciones sexuales antes de los 17 años. El 55,89% tenía más de dos parejas sexuales. El 57,2%, al menos un aborto. El 90,72% no usa anticoncepción (condón) o poco. El 35,9% usa la píldora. Fuma el 33%. Hay una elevada incidencia de la infección.

En España, a partir de 6 comunidades autónomas, y extrapolando a la población general, se estima una tasa de VPH de 118/100.000 habitantes (100 en mujeres y 137 en hombres)13). Se hacen 7.600.000 citologías y se estiman diagnósticos de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de 40.530 CIN I, 26.243 CIN II y 28.423 CIN III. Y las verrugas genitales son 56.400/año, siendo el 55% en hombres. Las lesiones por infección por VPH tienen gran morbilidad en España.

La conciencia, el conocimiento y las creencias sobre VPH en una muestra adulta racial diversa se estudian en 2007, con 124 estudiantes universitarios de 18-26 años (media: 19,03 años)14. El 52,64% correspondía a mujeres; el 57% personas de raza negra y el 32% de raza blanca. Más del 75% (78%) había oído hablar de VPH, que es un conocimiento relativamente alto. La mujer tiene más conciencia y conocimiento que el hombre: 94 versus 62%, (p<0,001). Hay una alta percepción de riesgo en la actividad sexual y en las que tienen parejas sexuales múltiples. Las jóvenes, los hombres y los de menor conocimiento del VPH son los que sienten más vergüenza si se les diagnostica VPH. Las negras y sexualmente activas tienen más interés en educación en VPH. En mujeres (65%) existe gran interés en la vacunación en las sexualmente activas, con parejas sexuales múltiples y si se sienten vulnerables al VPH. En conclusión: la conciencia de VPH aumenta, a pesar de ideas equivocadas que permanecen. Se necesita promover la conciencia sobre el VPH, vacunas del VPH y la importancia del cribado de cáncer de cérvix. El conocimiento es un predictor de conducta sexual protectora.

Se comparó el conocimiento de VPH y ETS en mujeres australianas de diferente orientación sexual, en un estudio15 en 2007, con 349 mujeres, mediante un cuestionario de 37 ítems. Trescientas nueve eran activas sexualmente: 147 (47,6%) con compañeros de ambos sexos; 83 (26,9%) sólo con hombres y 79 (25,5%) sólo con mujeres. El 68% tenía VPH. El 44% no sabe cómo se transmite el VPH. La mayoría de mujeres tiene factores de riesgo y baja percepción del riesgo. Hay que informar a las mujeres sobre el VPH. La falta de conocimiento del VPH influye en la aceptabilidad de la vacuna. Hay que considerar el género del compañero sexual antes que la propia identidad.

La infección por VPH en parejas recientes se estudió en 200516. En 263 parejas, de 18-24 años, con sexo de media 3,9 meses antes. Con cuestionarios sexuales y toma de automuestras de vagina y médicas de pene (glande y meato) y escroto, para 36 genotipos de VPH por RCP. La media de edad en mujeres fue 21,2 años; la media de edad en hombres fue 22,7 años. Eran heterosexuales el 86% de mujeres y el 97% de hombres. Hubo VPH en un 64% (169/263) de las mujeres y en un 41% (109/263) de los hombres, ambos tenían el mismo tipo de VPH. La detección del mismo tipo en los que inician sexo es raro, dadas las tasas de prevalencia tipo específico. El alto grado de concordancia sugiere alta probabilidad de transmisión.

Se estudió la infección por VPH, tipos oncogénicos, en las indias americanas de las llanuras del norte17. El cáncer de cérvix tiene alta incidencia en estas mujeres. En 287 mujeres de 18-75 años, media de edad 29,6 años, se vio VHP-ADN por RCP para 27 tipos de alto riesgo (AR) y bajo riesgo. Hubo 61 (21,25%) con VPH+ y 49 (67,2%) con VPHAR, y en un 41% con múltiples genotipos. En 20 (48,7%) VPH 16 y 18, y en 21 (51,3%), otros tipos como 59, 39 y 73. La infección por VPH tiene correlación inversa con la edad, p<0,05. Y no hay correlación en la variación estacional. Hay gran prevalencia de VPH en las indias y gran proporción de VPH oncogénico, otros que 16 y 18. Hay falta de cribado en esta población para cáncer de cérvix.

En otro estudio en China, en 2001-2002, en 8.798 mujeres de 35-50 años (media: 40 años)18 se vio una prevalencia del 23,6% para la infección por VPH con tipos oncogénicos. Hubo un 2,4% de CIN III (2,1%) y cáncer de cérvix (0,3%) en la China rural, en dos zonas con mortalidad por cáncer de cérvix, mayor de 52/100.000 habitantes. Se necesita intervención de salud pública y estrategias de control para mejorar la salud reproductiva de estas mujeres. El 25% de las mujeres tenía parejas múltiples, este factor tiene un gran papel en la transmisión.

En Estados Unidos existe un programa para reducir la morbimortalidad por cáncer de cérvix, con vigilancia y control, mediante test de Papanicolaou, y test de VPH, más la vacuna19. Hay que identificar la población de riesgo, indicar cambios de conducta, conducta protectora y desalentar la conducta de riesgo. Para la prevención de la infección por VPH se debe aplicar la vacuna. Para la exposición al VPH se debe hablar de conducta sexual. Para la detección de la infección y su persistencia se utiliza la citología y el test VPH-ADN. El diagnóstico de lesiones precursoras de cáncer se realiza mediante colposcopia y biopsia. El tratamiento: la excisión, conización, histerectomía, radioterapia, quimioterapia, etc.

Ahora vamos a repasar formas de conducta sexual: sexo no coital, sexo oral y sexo anal.

En adolescentes, se mantiene una conducta sexual no coital (muchos americanos no lo consideran sexo), con sexo oral y sexo anal. Con cuestionarios y entrevista, en 2.271 adolescentes de 15-19 años, en 200220. El 54% de mujeres y el 55% de hombres practicaba sexo oral y 1 de cada 10, sexo anal. Las jóvenes blancas y de alto nivel socioeconómico practican más el sexo oral y anal. Hay que educar en conductas no coitales y de riesgo de ETS, porque ambas van juntas, la coital y no coital; en número de parejas, tipo de pareja y uso de barreras. Con sexo oral y vaginal, hay más parejas múltiples, en 38% con 4 o más. El sexo oral es más frecuente que el vaginal (50%); el sexo anal (10%) es más tabú.

La infección oral por VPH causa cáncer de orofaringe, con el VPH 16. En un estudio en 2000-2006, con personas de 25 a 87 años (media: 57 años), y el 76% de hombres21, el VPH fue positivo en un 4,8% de 332 controles (aumentó con aumento de parejas orales o vaginales) y en un 2,9% de 210 hombres de 18-23 años, estudiantes universitarios (aumentó con aumento de parejas sexuales recientes o con parejas con las que tienen beso de lengua, pero no con parejas de sexo vaginal). El sexo oral y el beso de lengua se asocian con infección oral de VPH.

Se estudió el sexo anal en heterosexuales en 2001-2004, en 1.084 personas (con un 57,7% de hombres) de 18-26 años en 3 clínicas de ETS22. En 400 personas: el 37% mantenía sexo anal siempre; en 266, el 28,9% realizaba sexo anal con una de las tres últimas parejas y el 19% con la última pareja. El uso de condón: el 26% en la mujer y el 45% en el hombre. En la mujer, el sexo anal se asoció a: sexo en el primer día con la pareja (OR=3,9); recibe dinero por sexo (OR=2,8) y tiene más de 3 parejas sexuales (OR=2,8). Sexo a 1 semana de la cita (OR=2,4); creyendo en parejas concurrentes (OR=1,9) y con el uso de juguetes sexuales (OR=5,7). En el hombre, el sexo anal se asoció a: con última pareja y uso de juguetes sexuales (OR=5,6); y con parejas concurrentes (OR=2,2). Y sexo en el mismo día con la pareja (OR=2). Las ETS prevalentes sí se asocian a sexo anal y es factor de riesgo para la infección por VIH. Quien realiza sexo anal tiene un gran repertorio sexual.

Se realizaó otro estudio de sexo anal, en heterosexuales, para ver los factores de riesgo y el uso del condón23, en 3 clínicas de ETS, con 2.357 personas. El 18,3% tenía sexo anal. Se asoció a: más de 3 actos sexuales, 2 o más parejas y sexo vaginal no protegido. A los 3 meses, lo practicaba el 22,4% y a 1 año, el 39,3%. En los últimos 3 meses, con sexo anal, el 27,3% usaba condón y el 63% nunca usó condón. Usar condón con el sexo anal se asocia a usar condón con el sexo vaginal, a 2 o más parejas y a sexo anal con pareja nueva o casual. En conclusión: sí se hace sexo anal, pero casi nunca con condón. Y hay otras conductas de riesgo, para otras ETS y VIH. Por eso se debe recomendar siempre el condón. El uso del sexo anal ha aumentado en la población actualmente. En Gran Bretaña, comparando 1990 y 2000, en la mujer pasó del 6,5 al 11,3%, y en el hombre, del 7 al 12,3%. El riesgo de contagio del VIH con el sexo anal es 20-500 veces más que en el sexo vaginal.

Otros aspectos estudiados: abuso sexual e intoxicación alcohólica, población psiquiátrica, papel de la pareja para aceptar anticonceptivos o violencia de la pareja.

Se estudió la historia de abuso sexual y la intoxicación alcohólica en relación con los riesgos sexuales24 en 64 casos. No abuso sexual, en 25; abuso sexual en la infancia en 31, y abuso sexual de adulto en 8 casos. Con abuso sexual en la infancia, hay menor uso de condón y mayor uso de coito no protegido. Hay mayor sexo oral no protegido y menor uso de condón. Y hay mayor riesgo de ETS. El 22% de mujeres en Estados Unidos ha sufrido abuso sexual en la infancia. La mujer intoxicada alcohólicamente tiene mayor excitación sexual, humor positivo y sexo de riesgo.

El 3% de americanas tiene enfermedad mental, persistente y severa. Se vio el riesgo de ETS en clínica psiquiátrica externa25, en 2003-2004, en 400 personas de 19 a 60 años, 189 mujeres y 211 hombres (media de edad: 40 años). El 65% era de raza negra y el 56,8% correspondía a personas nunca casadas. Había gonorrea en un 1%, clamidia en un 3,3%, tricomonas en un 15,7% e infección por VIH en un 8%. La historia sexual es importante en las enfermas mentales, hay que hacer estudios de ETS y educación preventiva. El factor más importante en la mujer es el cambio de sexo por drogas.

Se estudia el uso de microbicidas para reducir la transmisión sexual del VIH y otras ETS, en aplicación local. La aceptabilidad depende de negociación en las relaciones, poder y comunicación en la pareja, para el uso de condón o de anticonceptivos. Se comparó condón y gel de placebo durante 4 semanas de uso en 4 países de África, en 45 parejas26. El hombre tiene gran influencia en determinar cuándo y cómo se usa el uso de condón y microbicidas, en compleja negociación diádica, el uso es individual y depende de la dinámica de la pareja y del contexto social. Hay necesidad de la pareja para la intervención, mejor si el hombre se involucra.

La mujer ha de pedir permiso para el uso; el hombre lo quiere. Tiene miedo a la violencia de la pareja, si no le da permiso y lo descubre. Se nota la diferencia en la penetración con el gel. Hay que indicarle las ventajas del uso. El hombre tiene resistencia para el control y para tener más conocimiento. La mujer ha de hacer persuasión. El hombre quiere dominar en términos de tomar decisiones. Si el gel aumenta el placer sexual del hombre, éste quiere que lo use. Los condones, si no quiere, es porque piensa en promiscuidad e infidelidad. El gel es cuerpo a cuerpo y lo acepta; el condón, no. Las mujeres dudan de fidelidad o de estado de salud del hombre, el hombre no es honesto. El hombre asocia gel o condones con promiscuidad; el condón como una barrera a la responsabilidad y comunicación. Hay mucho que hacer aquí en las relaciones de poder en la pareja, para aceptabilidad y uso de anticonceptivos.

La violencia y otros factores en relación con la pareja íntima se asocian a ETS y a conductas sexuales de riesgo. En un estudio27 con 848 mujeres afroamericanas de 18 a 29 años (media: 22,04 años), en 2002-2006, se hizo una entrevista de 40 min y se tomaron dos muestras vaginales para ETS: gonorrea y clamidia, y Tricomonas. El 35,6% tenía pareja sexual de riesgo; el 65,4% no usaba el condón de forma constante y el 17% tenía ETS. Con pareja violenta, hay más parejas de riesgo (OR=2); un uso no constante de condón (OR=1,6) y test positivo de ETS (OR=1,46). Hay necesidad de combinar la prevención de la violencia de la pareja y la prevención de ETS-VIH.

Las mujeres afroamericanas tienen 23 veces más de síndrome de la inmunodeficiencia humana (sida), más riesgo de ETS y VIH; gonorrea 19 veces más y clamidia 7,5 veces más que las blancas. Los factores son: violencia física, sexual o psicológica. La obliga a sexo o le pega: pincha, empuja, golpea, hiere físicamente. Es pareja con otras parejas sexuales, tiene historia de ETS o uso de drogas intravenosas o sale de la cárcel. Los mecanismos son: miedo al abuso, toma la peor decisión sexual, tiene baja autoestima, tiene falta de control, abuso de sustancias y es débil psicológicamente. Las necesidades de la mujer son: la toma de decisiones, la dinámica de la relación, en comunicar y negociar el uso de condones y anticonceptivos, y no participar en conductas de AR.

Ahora comentaremos el manejo de las alteraciones citológicas por el VPH y el cribado del precáncer y cáncer de cérvix.

Las adolescentes de 15-19 años, con el coito adquieren el VPH en 2-3 años por las conductas de riesgo (parejas sexuales, no condón, otras ETS) o por vulnerabilidad. Las tasas son 17% a 1 año, 35,7% a 3 años28. En el cérvix, con áreas inmaduras (metaplasma, ectopia) se produce la replicación del virus que el tabaco acelera, y se producen lesiones de LSIL. El 90% de VPH y de SIL regresa en 3 años. Pero en el 0,7% de citologías hay HSIL. El inicio del cribado debe ser, por estas características, a los 3 años del primer coito o a los 21 años. No se recomienda VPH-ADN en la adolescencia. Se recomienda la observación, de entrada, e informar de la posible progresión. La prevención se realiza mediante las vacunas.

Hay asociación de VPH y displasia cervical, y hay relación de VIH y VPH en citología y en biopsia. La mujer con VIH necesita seguimiento. Con VPH pedir VIH y viceversa29.

Un aspecto a tener en cuenta es la mujer inmigrante. En Roma, hay un programa para prevenir el cáncer de cérvix en inmigrantes30. Hay un cuestionario en su propia lengua, con traductor, y se hace citología y test de VPH. El cáncer de cérvix tiene una prevalencia de 3,8/100.000 habitantes en Finlandia, por ejemplo, pero de 30/100.000 habitantes en Sudáfrica. Las inmigrantes necesitan atención, pues en los países menos desarrollados la salud empeora, mientras que en Occidente la salud ha mejorado. La gente inmigrante incluye: refugiadas, gente interna desplazada, migrantes rural-urbano, comerciantes, estudiantes, trabajadores estacionales, inmigrantes clandestinos, etc. Las mujeres sufren explotación en el trabajo, menor remuneración, acoso y abuso sexual, además que tienen menos acceso a servicios ginecológicos, y se realizan menos citologías, aunque de éstas el resultado es positivo con más frecuencia. Estilo de vida es: conducta sexual, n.° de parejas, fumar, dieta pobre, etc. Condiciones de vida se refiere a: pobreza, si está refugiada, ser prostituta, etc. Necesitan servicios de prevención, donde no haya discriminación.

La vacunación del VPH es la prevención primaria, es eficaz y segura contra el cáncer de cérvix, y con ella habrá menor número de resultados de citología anormales31. La prueba de VPH-ADN es muy sensible, y en mayores de 30 años muy específica. Aun con la vacunación, habrá que mantener el cribado. La vacunación, en salud pública, es una intervención muy eficiente, desde el punto de vista coste/beneficio.

Para el siglo  xxi hay nuevas propuestas para el cribado32, que distinguen las mujeres no vacunadas de las vacunadas (el futuro), que tendrán eficacia protectora de por vida. El problema es el desconocimiento sexo-VPH y VPH-cáncer de cérvix. La mujer sufre ansiedad ante las ETS, con la implicación que conlleva en la fidelidad y en la confianza en las relaciones de pareja. Se necesita la implicación de los médicos para mantener el cumplimiento del cribado.

Hemos visto el estudio de ETS con cuestionarios y/o entrevistas personales, la utilización de pruebas diagnósticas, la citología cervicovaginal, el test de VPH-ADN, etc. El modelo de ETS con el VPH, por su relación con el cáncer de cérvix, y por la conducta sexual: sexo oral, sexo vaginal, sexo anal, parejas sexuales, problemática de estas parejas; alcohólicas, problemas mentales, violentas, abusadoras, etc. Un capítulo especial para las mujeres inmigrantes.

Y ahora, finalmente, veremos los hallazgos de nuestro trabajo sobre la sexualidad de estas pacientes. Una serie de 399 casos de infecciones vaginales (el 58,64% por VB y el 23,80% por C) y 32 lesiones cervicales. Los casos de VPH actual corresponden al 4,01% y de antecedentes de VPH, al 5,26%. Se comparan con un grupo control de 252 casos de mujeres sin infecciones ni lesiones cervicales. Los resultados:

  • – El grupo estudio (infecciones y lesiones) es más joven, con una media de edad de 34 años, y tiene más nuligestas.

  • – -El 60,23% no utiliza anticoncepción. Lo más utilizado es la píldora (14,35%) y el preservativo (12,23%).

  • – En 70 casos no tienen relaciones sexuales (16,27%) por falta de pareja sexual.

  • – Frecuencia de coito: una vez por semana en el 20% de los casos.

  • – Las características de la sexualidad: no deseo sexual en el 45,15% de los casos; no excitación en el 32,5%; no orgasmo en el 21,94% y dispareunia en el 43,88%. No hay diferencias significativas con el grupo control, excepto en dispareunia (p<0,001), que es mayor.

  • – Practican coito anal el 15,83% de los casos.

  • – Tiene parejas múltiples simultáneas el 2,5%.

  • – Según los tipos de infección, hay diferencias significativas en:

  • – No deseo sexual, más en VB (p<0,05).

  • – No excitación, más en Gv (p<0,01).

  • – Dispareunia, más en C, p<0,001.

  • En VB: p<0,001.

  • En A-VPH: p<0,01.

  • Y en T, p<0,05.

  • – Coito anal, más en VPH (p<0,01) y en LC (p<0,05).

Este trabajo tiene limitaciones. Por una parte, la escasa cuantía de algunos tipos de infecciones en esta serie. Por otra, al tener un grupo control de mayor edad, que utilizamos en un trabajo sobre otro tema, entonces no preguntamos sobre algunos hechos de conducta sexual, como sexo oral o anal, ni vimos los métodos anticonceptivos. Por ello no han podido hacerse las comparaciones pertinentes.

Y para concluir, cabe resaltar que el individuo es el responsable de su sexualidad, de su salud sexual y el único que debe preocuparse de prevenir las ETS y el VIH, así como el cáncer de cérvix.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 25 Octubre 2010
Aceptado 8 Marzo 2011

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