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Aspectos nutricionales relacionados con los trasplantes de precursores hematopoyéticos, pulmonar y hepático

Nutritional aspects related to hematopoietic precursor cell, lung and liver transplantation

ALFONSO CALAÑAS-CONTINENTE a

a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave

Estado nutricional. Desnutrición. Evaluación nutricional. Tratamiento nutricional. Nutrición enteral. Nutrición parenteral. Trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Trasplante hepático. Trasplante pulmonar.

Keywords

Nutritional status. Malnutrition. Nutritional evaluation. Nutritional support. Enteral nutrition. Parenteral nutrition. Hematopoietic precursor cell transplantation. Liver transplantation. Lung transplantation.

Resumen

El tratamiento nutricional es un elemento esencial para la cicatrización y el mantenimiento de la salud. Es necesario para conseguir la recuperación del enfermo desnutrido y es coste-efectivo. La desnutrición es frecuente en enfermos en lista de espera para un trasplante y constituye un factor de riesgo de morbilidad postrasplante. Los enfermos en cualquier momento del proceso del trasplante tienen un alto riesgo de desnutrición, por lo que es aconsejable una adecuada y cuidadosa evaluación nutricional que permita identificar precozmente a los candidatos que precisan tratamiento específico. Disponemos en la actualidad de escasos estudios prospectivos, aleatorizados y controlados sobre la importancia del tratamiento nutricional en el trasplante. Este artículo revisa algunos de los aspectos nutricionales más importantes en candidatos a trasplantes de precursores hematopoyéticos, de pulmón y hepático.

Abstract

Nutrition plays an essential role in the processes of healing and maintaining health. Nutritional intervention is required in the recovery of malnourished patients and is cost-effective. Malnutrition is common in patients waiting for an organ transplant and represents a risk factor for post-transplant morbidity. Patients at any stage of the transplantation process are at high nutritional risk and should undergo careful nutritional assessment for the early identification of nutritional support requirements. There are only a few prospective, randomized, controlled trials that have investigated the role of nutritional support in organ transplantation. This review discusses some of the most important issues in nutritional support in candidates for hematopoietic stem cell, lung, and liver transplantation.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El tratamiento nutricional es un componente muy importante del manejo de un enfermo candidato a trasplante o ya trasplantado.

Dentro del equipo de trasplante, el especialista en endocrinología y nutrición tiene las siguientes funciones: a) realizar una evaluación nutricional y endocrinometabólica de los enfermos candidatos potenciales para el trasplante; b) conseguir que el enfermo mantenga una ingesta nutricional suficiente para lograr un balan-ce nitrogenado positivo, una masa muscular adecuada y una bue na calidad de vida mientras espera su trasplante; c) ayudar a que el enfermo permanezca suficientemente nutrido para soportar el tiempo variable de inclusión en la lista de espera (desde meses a años), y una vez realizado el trasplante, d) colaborar con el equipo para que el enfermo reciba los cuidados necesarios para garantizar su supervivencia y la del injerto, prestando especial atención a las complicaciones nutricionales y metabólicas que puedan surgir tras el transplante (obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y osteoporosis).

Para ello, antes de completar una evaluación nutricional, es importante tener una comprensión general de la enfermedad por la que se ha remitido al paciente para trasplante y de las implicaciones nutricionales que ella conlleva.

DIFICULTAD DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL

La evaluación nutricional de estos enfermos se hace con la historia clínica y la exploración física detalladas. Algunos parámetros más objetivos, como el peso, las medidas antropométricas y las proteínas viscerales, pueden resultar menos sensibles para detectar el grado de desnutrición, ya que se ven afectados por el desequilibrio hídrico, la insuficiencia de los órganos asociados con la enfermedad de base y el estrés de la agresión quirúrgica que supone el trasplante.

Por tanto, existen dificultades derivadas de las alteraciones que produce el proceso inflamatorio concomitante de la enfermedad de base en los parámetros que habitualmente se usan para valorar y seguir el estado nutricional.

La heterogeneidad de los métodos que evalúan el estado nutricional y la ausencia de una prueba estandarizada para la valoración nutricional complican aún más el diagnóstico en esta población.

Los métodos más precisos, como el balance nitrogenado, la impedanciometría bioeléctrica y la calorimetría, son más laboriosos, quizá poco prácticos en estos enfermos, y requieren exploradores expertos. Se recomienda, por tanto, la realización de diferentes medidas para mejorar la seguridad de la valoración nutricional de esos enfermos.

DESNUTRICIÓN EN LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE

Trasplante de células precursoras hematopoyéticas

Los enfermos hematológicos habitualmente están bien nutridos en el momento del trasplante1. Utilizando la Valoración Subjetiva Global generada por el enfermo, el 73% de los sometidos a un trasplante de células precursoras hematopoyéticas de sangre periférica están bien nutridos, frente al 27% (un 23% con desnutrición moderada; un 4% con desnutrición grave) restante. A pesar de que el 89% describe no tener problemas para comer antes del trasplante, el 30% de los enfermos comunica tener 2 o más síntomas con repercusión nutricional2.

Trasplante pulmonar

Las 4 enfermedades más frecuentes por las que se indica el trasplante son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad pulmonar intersticial, la fibrosis quística y la hipertensión pulmonar primaria3,4.

En cuanto a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, habitualmente los casos remitidos para evaluación tienen su causa en el enfisema por tabaquismo. Aproximadamente un 40% de ellos están desnutridos o hipernutridos, pero incluso los obesos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden presentar desnutrición con pérdida de masa muscular.

La enfermedad intersticial, que comprende una serie de afecciones inespecíficas a menudo englobadas en el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, es la segunda causa de indicación de trasplante en adultos. Es una enfermedad muy agresiva, con una supervivencia media estimada de 3 a 5 años tras el diagnóstico.

La fibrosis quística es la tercera causa de indicación en el adulto y la más frecuente en la población pediátrica. En ella se produce una serie de complicaciones que limitan la ingesta oral, como son: absorción inadecuada, insuficiencia pancreática con pérdida de nutrientes; pérdidas de sales biliares con moco intestinal espeso; reflujo gastroesofágico y esofagitis; diabetes mellitus; síndrome de obstrucción intestinal distal (forma de íleo distal subagudo) y obstrucción colónica proximal. Este cuadro puede sobrevenir en enfermos con insuficiencia pancreática y mal cumplimiento del tratamiento con enzimas pancreáticas. La anorexia puede ser secundaria a la depresión y los problemas respiratorios avanzados de estos enfermos.

El estado nutricional en los candidatos a trasplante pulmonar varía dependiendo de la enfermedad pulmonar de base y su gravedad, y oscila entre un 30 y un 50% de los casos3. En un estudio de evaluación nutricional de adultos candidatos a trasplante pulmonar evaluados entre 1996 y 2001, la desnutrición resultó ser muy prevalente (el 60,9%; intervalo de confianza del 95%, 53,4-68,4%), especialmente en los diagnosticados de fibrosis quística, y el tipo de desnutrición más frecuente fue la calórica moderada (23,3%)4. El grupo de candidatos con enfermedad pulmonar intersticial tuvo mayores peso, índice de masa corporal y porcentaje de peso ideal.

El sobrepeso y la obesidad son más prevalentes en candidatos con enfermedades restrictivas como la fibrosis pulmonar idiopática y la hipertensión pulmonar primaria5, posiblemente por la limitada capacidad de ejercicio físico, el escaso consumo de O2 y la rápida disponibilidad de alimentos.

Trasplante hepático

La desnutrición calórico-proteínica es muy prevalente en la cirrosis avanzada. Ciertos métodos antropométricos sofisticados han demostrado que se desarrolla en fases precoces de la enfermedad, aunque es más grave en los estadios más avanzados y se relaciona con el grado de daño hepático más que con la etiología6.

La desnutrición en el hepatópata crónico compensado es del 20%, supera el 60% en hepatopatías graves, y en el candidato a trasplante hepático alcanza cifras tan altas como el 99%.

La hepatopatía afecta a numerosas técnicas tradicionales usadas para evaluar el estado nutricional. Así, la desnutrición a menudo está infradiagnosticada en estos enfermos. La evaluación nutricional en cirróticos es muy imprecisa y la mayoría de los métodos tradicionales para estimar el estado nutricional tienen limitaciones considerables. Aunque los métodos más sencillos (antropometría y proteínas plasmáticas) están en debate, son los más usados habitualmente6.

Recientemente, se está empleando técnicas nuevas en combinación para producir una medida de los compartimentos corporales más precisa7.

La evaluación de la actividad muscular se considera un buen índice nutricional y la medida de la fuerza con dinamómetro en el brazo no dominante es un método simple, barato y eficaz para diagnosticar la desnutrición calórico-proteínica o al menos el riesgo nutricional en esta población, porque permite identificar a los enfermos que con mayor probabilidad van a desarrollar complicaciones. Es un marcador sensible del estado nutricional que refleja lo que ocurre en grupos musculares nobles, incluso en fases precoces de desnutrición, y posiblemente no está directamente influido por la hepatopatía8,9.

Sólo la dinamometría, frente al Índice Pronóstico Nutricional y la Valoración Subjetiva Global, predijo un peor pronóstico clínico en enfermos con cirrosis compensada por una prevalencia superior de complicaciones mayores, como ascitis refractaria, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea y síndrome hepatorrenal, desarrolladas en el 65,5% de los diagnosticados de desnutrición mediante dinamometría frente al 5,88% de los bien nutridos (p < 0,05). Entre los desnutridos, el 20,7% muere al año, mientras que no se produjo ninguna muerte en el resto. Este hecho es extremadamente importante porque enfermos con desnutrición, incluso con índice de Child A, pueden tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones que comprometen la vida10.

La dinamometría preoperatoria menor en candidatos a trasplante hepático se relaciona con mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos y un aumento de la probabilidad de infecciones tras el trasplante8.

CAUSAS GENERALES DE DESNUTRICIÓN

La patogenia de la desnutrición en los enfermos candidatos a trasplante de órganos incluye diferentes mecanismos, no bien conocidos, de los que los más importantes son la ingesta dietética insuficiente y la anorexia. En la tabla 1 se relacionan los principales factores implicados.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION EN EL PERIODO POSTRASPLANTE

En general, la desnutrición pretrasplante aumenta la morbimortalidad posterior. La mortalidad no relacionada con la recidiva de la enfermedad de base es superior en los desnutridos candidatos a trasplante de células precursoras hematopoyéticas, hígado, pulmón, corazón y riñón, así como en los obesos1,2.

La masa muscular más baja se ha asociado en:

1. Candidatos a trasplante de células precursoras hematopoyéticas con peor pronóstico y aumento de la estancia hospitalaria y/o en la unidad de cuidados intensivos.

2. Candidatos pulmonares3 con menor resistencia y fuerza de la musculatura respiratoria, menor capacidad para el ejercicio y alteración de los mecanismos inmunitarios pulmonares. Esto se traduce en mayores mortalidad, hipoxia, estancia en la unidad de cuidados intensivos y tiempo de ventilación mecánica. Los enfermos con mayor pérdida de peso, especialmente los que pierden más masa muscular, tienen un mayor grado de descompensación pulmonar, ya que el índice de masa corporal está bien correlacionado con el índice de Tiffeneau3. Los candidatos a trasplante pulmonar con un índice de masa corporal igual o superior a 27 o 30 presentan mayor mortalidad y estancia en la unidad de cuidados intensivos, posiblemente por el aumento del trabajo respiratorio, el descenso de la fuerza inspiratoria y la eficacia ventilatoria y por modificaciones de la relación anatómica entre los pulmones, la pared torácica y el diafragma. Estas alteraciones empeoran cuando se producen infecciones respiratorias intercurrentes, puesto que son incapaces de compensar la situación, con los consiguientes hipercapnia, hipoventilación alveolar y aumento de la morbimortalidad cardiopulmonar. Aunque la prevalencia de infecciones estadísticamente no es diferente entre obesos y no obesos, hay una tendencia a más desenlaces fatales tras infecciones en el grupo de obesos.

3. Candidatos hepáticos. La masa muscular disminuida se relaciona con el aumento de la morbimortalidad perioperatoria11-14 y el coste (en un 40%)15. La circunferencia muscular del brazo es un predictor independiente de mortalidad en la cirrosis hepática avanzada16. Sin embargo, no todos los estudios demuestran una correlación de la mortalidad postoperatoria con parámetros indicativos de desnutrición preoperatorios8,17.

TRATAMIENTO

El tratamiento nutricional debe individualizarse porque cada enfermo y cada situación son únicas y están cambiando constantemente. El tipo de tratamiento puede ir desde suplementos nutricionales orales hasta uno más especializado en forma de nutrición enteral total (NET) o parenteral total (NPT), cuando el enfermo es incapaz de mantener sus necesidades nutricionales por sí mismo. Durante el período de pretrasplante, se debe seguir las guías clínicas para la enfermedad específica por la que se ha establecido la indicación del trasplante. Inmediatamente después, el objetivo del tratamiento nutricional es favorecer la cicatrización, prevenir o luchar contra la infección y garantizar la rehabilitación. Una vez superados esos períodos, el objetivo nutricional es la prevención de enfermedades crónicas endocrinometabólicas como obesidad, diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial y osteoporosis.

Aspectos nutricionales del trasplante de células precursoras hematopoyéticas

El trasplante de células precursoras hematopoyéticas comprende una variedad de tratamientos cuyo pronóstico a corto y largo plazo dependen del diagnóstico y el estadio de la enfermedad de base, el tipo de trasplante (autólogo, alogénico, singénico), el grado de histocompatibilidad del donante, el régimen de acondicionamiento (mieloablativo frente a no mieloablativo), la fuente de precursores hematopoyéticos (médula ósea, sangre periférica, sangre de cordón), la edad, los tratamientos previos y el estado nutricional. Hay 2 fases del trasplante de células precursoras hematopoyéticas en las que la intervención nutricional puede ser decisiva:

1. Fase de acondicionamiento (días ­10 o ­6 hasta el día ­1). Previamente a la infusión de los precursores hematopoyéticos, es necesario administrar un tratamiento de acondicionamiento que consiste, generalmente, en dosis elevadas de quimioterapia, combinada en ocasiones con irradiación corporal total, cuyo objetivo consiste en inmunodeprimir profundamente al receptor para facilitar el injerto y/o ejecutar una citorreducción que elimine las poblaciones celulares neoplásicas o defectuosas. Este tratamiento depende de la enfermedad de base y el tipo de donante. Se precisa un tratamiento mieloablativo más intenso en el caso de enfermedades más agresivas o si el donante no está emparentado. Hoy en día también se usan regímenes no mieloablativos que emplean tratamientos de intensidad reducida en casos seleccionados, de forma que los precursores hematopoyéticos del huésped sobreviven para crear un estado de tolerancia mutua donde coexisten 2 sistemas inmunitarios (quimerismo mixto). Se pretende establecer una tolerancia inmunitaria para que las células del donante destruyan las remanentes malignas del receptor mediante el llamado "efecto injerto frente a tumor".

2. Fase de neutropenia. El tratamiento acondicionador es causa de una neutropenia profunda (más intensa entre los días 0 y +1), con alto riesgo de complicaciones infecciosas y mucositis oral y gastrointestinal. Este período se extiende hasta que se produce el prendimiento del nuevo sistema inmunitario (enfermo con más de 500 polimorfonucleares/µl durante 2 días o más). La interrupción de la barrera mucosa contribuye a la etiopatogenia de la infección y la fiebre de origen desconocido en el período de neutropenia. Los enfermos sufren un largo período de ingesta oral mínima, a menudo más allá del injerto, debido a los efectos del tratamiento citorreductor en el apetito, el gusto, la secreción salivar, el vaciamiento gástrico y la función intestinal.

El tratamiento nutricional a menudo es necesario durante la mayor parte de esta fase para mantener a los enfermos en sus requerimientos nutricionales.

Sin embargo, el nuevo trasplante de células precursoras hematopoyéticas se caracteriza por una utilización de regímenes mieloablativos con menor intensidad, una fase de injerto más rápida inducida por los precursores de sangre periférica frente a la fuente tradicional (que ha sido hasta hace muy poco exclusivamente la médula ósea) y por una detección precoz de estas neoplasias18. Todos estos factores contribuyen a un ambiente en el que la neutropenia, el riesgo de infección y la toxicidad global del trasplante de células precursoras hematopoyéticas están disminuyendo. Actualmente la indicación para la NPT ha diminuido y no se prescribe uniformemente. Por ejemplo, mientras que sólo el 37% de los autotrasplantes de médula ósea acondicionados sin irradiación corporal total requieren NPT, el 92% de los receptores de un aloinjerto no compatible lo precisan19.

Nutrición parenteral frente a enteral total

Independientemente del estado nutricional previo al trasplante de células precursoras hematopoyéticas, la mayoría de los enfermos requieren tratamiento nutricional durante el período peritrasplante.

La NPT es una alternativa atractiva a la NET en el contexto de una función intestinal disminuida por la gravedad de la toxicidad digestiva del tratamiento acondicionador y por la disponibilidad de un acceso venoso central establecido en todos los enfermos.

En una revisión de estudios prospectivos, aleatorizados y no aleatorizados, y controlados de NPT frente a fluidoterapia intravenosa, NET, nutrición parenteral periférica y dieta oral desde 1980 a 2004, se concluye que todos los estudios tienen errores metodológicos. En su mayoría tienen un tamaño muestral pequeño y son heterogéneos (incluyen población infantil y adulta, tumores sólidos y neoplasias hematológicas, alotrasplante y autotrasplante de médula ósea, regímenes acondicionantes variados). Los estudios más pequeños y más homogéneos son demasiado pequeños para detectar diferencias importantes con relación al pronóstico. Tampoco han utilizado criterios clínicos uniformemente aceptados para medir la necesidad y la eficacia de la NPT en esta población20.

El uso de la NPT en la mayoría de los hospitalizados está limitado por el mayor riesgo de complicaciones infecciosas y su falta de beneficio en los enfermos con insuficiencia intestinal transitoria. El aumento de complicaciones infecciosas se ha relacionado con el hipotético fracaso de la función barrera intestinal, hipótesis demostrada en animales, pero más controvertida en humanos. Pero sí que es más razonable sospechar que la hiperglucemia asociada con la NPT sea importante en el aumento de la tasa de infecciones, tal y como demuestran Sheean et al21 en una cohorte retrospectiva, en la que estudian a 48 enfermos sometidos a alotrasplante y autotrasplante de médula ósea y describen una fuerte relación entre NPT con hiperglucemia (definida a partir de 110 mg/dl) e infección. Los nutridos mediante NPT presentaron más hiperglucemia tras iniciar este tratamiento y desarrollaron el 69% de todas las infecciones y el 100% de los hemocultivos positivos repetidos.

Nutrición enteral total frente a parenteral total

Muchos investigadores han intentado utilizar la NET en estos enfermos por la posibilidad de disminuir los riesgos asociados con la NPT, sobre todo las infecciones, y aumentar la función barrera intestinal. La nutrición enteral precoz, al mantener la integridad de la mucosa, podría reducir la tasa de infección y atenuar la respuesta inflamatoria que genera la toxicidad en la mucosa y predispone al enfermo a la enfermedad del injerto contra el huésped22.

No hay en el momento actual datos suficientes que demuestren un beneficio claro de la NET sobre la NPT en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Disponemos de 11 estudios (n = 185), muchos de ellos son series de casos o estudios piloto, y sólo 3 se han realizado en población adulta exclusivamente. Generalmente concluyen que la utilización exclusiva de la NET tiene algunos inconvenientes, sobre todo por la dificultad para mantener el acceso enteral y suministrar una nutrición adecuada en términos de aportes calóricos y de macronutrientes, por lo que se produce una NPT de rescate en un 14-100% de los casos23-25. Roberts et al26 demuestran que los enfermos que han recibido NPT de rescate tras haber fracasado el tratamiento con NET tienen menor fuerza evaluada por dinamometría que los asignados a dieta oral, lo que indica mayor pérdida de masa muscular.

Tratamiento para reducir la toxicidad de los regímenes acondicionadores

Glutamina. La glutamina es importante en el mantenimiento de la función y la proliferación de los enterocitos y las células inmunocompetentes del tubo digestivo y circulantes. Éstas disminuyen en enfermos críticos27. Además es un aminoácido esencial durante el estrés y se requiere como un componente del antioxidante plasmático glutatión20. Estudios en enfermos no neoplásicos han demostrado una mejoría de la in-tegridad mucosa intestinal, del balance nitrogenado y de la función inmunitaria; así, las hospitalizacio nes, las complicaciones infecciosas y los costes se reducen20.

El efecto de la glutamina en la recuperación de la neutropenia es biológicamente plausible. Es lógico pensar que las cantidades de glutamina están disminuidas en los enfermos tras la quimioterapia intensiva mieloablativa tratados con NPT estándar, con retraso en la recuperación celular. La suplementación podría aumentar la disponibilidad de glutamina para los precursores hematopoyéticos y así acelerar la recuperación medular. Esto se respalda por el hecho de que el efecto de la glutamina es más intenso en los ciclos con una quimioterapia más mielosupresora.

El uso de una NPT enriquecida con dipéptidos que contienen glutamina, como alanilglutamina o glicilglutamina, más estables y solubles que la glutamina libre, es controvertido. No todos los grupos confirman los resultados beneficiosos publicados.

La revisión sistemática de la base de datos Cochrane28 incluye 24 estudios: 16 comparan glutamina con placebo; NPT enriquecida con glutamina frente a NPT estándar; NPT con fluidoterapia intravenosa, y NPT con NET; 8 estudios analizan otras intervenciones. Los resultados principales son:

­ Dos estudios (n = 82) encuentran que los lavados orales con glutamina frente a placebo reducen los días de neutropenia (6,82 días; IC del 95%, 1,67-11,98; p = 0,009).

­ Tres estudios (n = 103) muestran que los enfermos que reciben NPT enriquecida con glutamina frente a NPT estándar reducen su estancia hospitalaria (6,62 días; IC del 95%, 3,47-9,77; p = 0,00004).

­ Dos estudios (n = 73) indican que los enfermos que reciben NPT enriquecida con glutamina frente a NPT estándar tienen menor incidencia de hemocultivos positivos (odds ratio [OR] = 0,23; IC del 95%, 0,08-0,65; p = 0,006).

­ Un estudio (n = 25) muestra que los enfermos con NPT frente a fluidoterapia intravenosa tienen mayor incidencia de infección por catéter (OR = 21,23; IC del 95%, 4,15-108,73; p = 0,0002).

­ No hay datos disponibles para comparar NET frente a NPT.

En la tabla 2 se resumen los estudios principales de suplementación con glutamina en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas29-39.

Como síntesis de las 2 revisiones citadas en este artículo20,28 y, aunque los resultados son difíciles de interpretar, podemos concluir que: el uso de glutamina oral no es beneficioso respecto a la incidencia y la gravedad de la mucositis y la diarrea ni a la supervivencia del enfermo; su uso parenteral en el alotrasplante de médula ósea disminuye la estancia y la tasa de complicaciones infecciosas en algunos estudios, pero sin efecto en la mucositis o la supervivencia; paradójicamente, y por razones no aclaradas, la glutamina parenteral parece empeorar la supervivencia en el autotrasplante y el alotrasplante de médula ósea que han recibido profilaxis con metotrexato, con aumento de la incidencia, la gravedad y la duración de la mucositis.

No se debe recomendar la glutamina parenteral como tratamiento habitual en los trasplantes de células precursoras hematopoyéticas. Los futuros estudios deben analizar el momento más conveniente para administrarla (pretrasplante o peritrasplante), la vía (oral, intravenosa), la duración de la suplementación, los efectos a largo plazo en el pronóstico, la recidiva, la incidencia de la enfermedad del injerto contra el huésped, etcétera.

Palifermina

En un estudio de fase III multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado, se ha demostrado la eficacia de la palifermina, un factor humano de crecimiento de queratinocitos recombinante, ya que reduce la incidencia, la duración y la gravedad de la mucositis oral en el autotrasplante de médula ósea. Los aleatorizados a palifermina tuvieron menor incidencia de neutropenia febril y precisaron menos opiáceos y días de NPT que el grupo placebo40.

Se está investigando y ensayando con otras moléculas para tratar de reducir la toxicidad del tratamiento acondicionador: amifostina, antioxidantes, análogos del péptido similar al glucagón tipo 2; anabolizantes, factores de crecimiento y enterohormonas con propiedades proliferativas.

Complicaciones del trasplante de células precursoras hematopoyéticas con repercusión nutricional

Síndrome obstructivo sinusoidal. Anteriormente denominado enfermedad venooclusiva, es un síndrome de ictericia (colemia >= 2 mg/dl), ganancia de peso inexplicada (más del 2% del basal), ascitis y hepatomegalia dolorosa desarrollado a los 10 o 20 días tras el trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Se produce como consecuencia de la agresión tóxica al epitelio venular y sinusoidal hepático25,41.

Enfermedad del injerto contra el huésped. Es una enfermedad con mortalidad elevada como resultado de la inmunidad celular T del donante. Hay una forma aguda, que ocurre en los primeros 100 días después del trasplante y suele afectar a la piel, el hígado y el tubo digestivo, y una forma crónica que semeja enfermedades autoinmunitarias del colágeno, que puede desarrollarse meses y años tras el trasplante. A pesar de los avances terapéuticos, la enfermedad del injerto contra el huésped continúa siendo un problema importante debido al uso de donantes no emparentados y parcialmente histocompatibles. Estos enfermos tienen unos requerimientos nutricionales altos, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, lipídico y proteínico, con dificultad para ingerir por distintos motivos según sea la afección que se produzca, y precisan dietas modificadas, suplementos orales o nutrición artificial más compleja para prevenir la desnutrición25,41. La incidencia de pérdida de peso en la enfermedad del injerto contra el huésped crónica al año del alotrasplante de médula ósea es del 33% en la forma extensa y del 19% en la limitada42. Jacobsohn et al43 detectan un 43% de desnutrición (índice de masa corporal < 21,9) y un 14% de desnutrición grave (índice de masa corporal < 18,5) en estos enfermos.

En la tabla 3 se detallan los requerimientos nutricionales de estas 2 complicaciones.

Indicaciones de la nutrición artificial en la enfermedad del injerto contra el huésped

Nutrición enteral total41:

­ Tubo digestivo funcionante con incapacidad para mantener el estado nutricional con la ingesta oral.

­ Enfermedad del injerto contra el huésped oral o esofágica o incapacidad para aumentar de peso.

­ Enfermedad del injerto contra el huésped crónica estable con incapacidad para mantener el estado nutricional a pesar de intentos repetidos de conseguir las necesidades nutricionales por vía oral.

­ NPT contraindicada por retención hídrica o por fallo multiorgánico y función digestiva adecuada para iniciar la nutrición enteral.

­ Acceso central intravenoso imposible, con acceso enteral temporal posible y función digestiva aceptable.

Nutrición parenteral total41:

­ Mucositis y/o esofagitis con disponibilidad de un acceso enteral antes del postrasplante inmediato.

­ Vómitos intratables o diarrea por enfermedad del injerto contra el huésped aguda que requieran reposo intestinal prolongado.

­ Trombocitopenia grave que impida el acceso en-teral. Conso cicatrizan o enfermedad del injerto contra el huésped crónica y extensa de piel que impida un acceso enteral permanente.

Aspectos nutricionales del trasplante pulmonar

La mayoría de los programas incluyen restricciones ponderales para seleccionar sólo a los enfermos cuyo peso es del 70-130% del peso ideal o tienen un índice de masa corporal de 17-2744. Las intervenciones nutricionales antes del trasplante van dirigidas a ayudar a los enfermos a ganar, mantener o perder peso. Las modificaciones dietéticas apropiadas en la frecuencia de las comidas y el tamaño de las raciones junto con la farmacoterapia podrían ayudar a disminuir los síntomas que dificultan la alimentación, como la disnea y la desaturación relacionadas con la comida y la distensión abdominal. Si la ingesta oral está comprometida, pueden ser necesarios suplementos hipercalóricos y nutrición enteral complementaria, posiblemente vía gastrostomía, para mejorar el estado nutricional y mientras el enfermo continúa en lista de espera3.

Tras el trasplante, una vez que el enfermo está estabilizado, la extubación puede ocurrir en 24 h en los casos no complicados, y la mayoría de los enfermos pueden comer precozmente. Típicamente, una dieta líquida es la de inicio, que debe ser rápidamente avanzada hacia otra que proporcione alimentos densos en nutrientes que cubran mejor las demandas nutricionales del enfermo. Dados el apetito escaso y la recuperación funcional lenta, muchos enfermos precisan suplementos nutricionales para alcanzar sus necesidades diarias.

La NET está indicada si el enfermo tiene un intestino funcionante pero es incapaz de mantener una ingesta oral suficiente que consiga objetivos de recuperación y rehabilitación. La colocación de sondas durante la cirugía para iniciar una nutrición postoperatoria precoz podría ser beneficiosa en los enfermos con desnutrición grave previa, en los que se prevea una ventilación mecánica prolongada (como ocurre en la hipertensión pulmonar primaria, en la que es más difícil alcanzar la estabilidad hemodinámica y respiratoria) y en los enfermos con alto riesgo de complicaciones digestivas (como los diagnosticados de fibrosis quística).

La NPT está indicada en enfermos con obstrucción intestinal, vómitos o diarrea incoercibles, íleo postoperatorio prolongado (frecuente en enfermos a los que se hace una omentopexia alrededor de la anastomo sis bronquial para favorecer la cicatrización) o en cualquier otra indicación donde el intestino no sea funcionante o sí lo sea, pero no lo suficiente como para conseguir objetivos nutricionales sólo por vía enteral.

Disponemos de pocos estudios sobre las necesidades proteínicas y energéticas tras el trasplante pulmonar. En la práctica, estos requerimientos nutricionales están basados en los de otros enfermos quirúrgicos y trasplantados y varían en función del grado de des nutrición y la dosis de esteroides empleada (30 a 35 kcal/kg/día; 1,3 a 1,5 g de proteínas/kg/día y hasta 2,5 g/kg/día si hubiera necesidades adicionales).

Las complicaciones digestivas que limitan la tolerancia oral producen una gran morbimortalidad. Aparecen en el 51% de los enfermos y de forma muy precoz (el 73% en el primer mes)45. La mayoría se debe a efectos secundarios de los inmunosupresores.

Un gran número de trasplantados pulmonares muestra una recuperación nutricional a los 6-12 meses de la cirugía y dos tercios son capaces de alcanzar una masa muscular normal o incluso superior en los 2 años siguientes al trasplante46, a pesar de los efectos catabólicos de los inmunosupresores y de las complicaciones posteriores.

Aspectos nutricionales del trasplante hepático

Intervenciones dietéticas

La dieta es la principal opción terapéutica del tratamiento nutricional a largo plazo en la cirrosis hepática, aunque la mayoría de los enfermos no cubren sus necesidades calóricas y proteínicas mediante alimentación oral, especialmente aquellos que tienen un fallo hepático más grave6,12. El descenso de la ingesta durante el ingreso junto con otras variables predice de manera significativa e independiente la mortalidad en el hospital.

Se ha demostrado que una ingesta oral adecuada (en torno a 40 kcal/kg/día durante 1 mes) reduce la necesidad de nutrición artificial en desnutridos graves con cirrosis hepática, con aumento de la masa grasa independientemente del grado de insuficiencia hepática. También el aumento de la ingesta de proteínas es muy eficiente debido al aumento de la síntesis proteínica, con mejoría significativa de la circunferencia muscular del brazo, el índice de creatinina/altura y la albúmina, independientemente del índice de Child, aunque esta mejoría no se acompañe de acumulación grasa13.

Hay relación entre el tipo de desnutrición y las complicaciones hepáticas. Así, la ascitis a tensión es el único factor clínico independientemente relacionado con la reducción de la ingesta calórica y proteínica; la encefalopatía con la ingesta calórica y la reducción del tiempo de protrombina con la proteínica12.

Suplementos nutricionales

El uso de suplementos nutricionales cuando el consejo dietético no es suficiente redujo significativamente la necesidad de ingreso (por infecciones sobre todo), con marcada tendencia a mejorar la supervivencia en la cirrosis hepática de causa etílica, y mejora los parámetros nutricionales y biológicos en enfermos con cirrosis avanzada y desnutrición moderada o grave.

Más controvertido es el uso de suplementos enriquecidos con aminoácidos ramificados. Hay cierto consenso en su utilización en la encefalopatía crónica o en la intolerancia a proteínas convencionales, pero no está demostrado si su uso se podría generalizar a todo cirrótico potencialmente candidato a suplementación nutricional. Se ha demostrado que47: reducen significativamente la tasa combinada de muerte o progresión a fallo hepático, acortan la duración media del ingreso, mejoran o mantienen estables los parámetros nutricionales y la función hepática, disminuyen significativamente la puntuación de Child, mejoran la anorexia y la calidad de vida, aunque el cumplimiento a largo plazo es escaso, debido a su impalatabilidad. También producen menor morbilidad (ascitis y edema periférico) en cirrosis con hepatocarcinoma sometidos a quimioembolización, aunque sin diferencias significativas en supervivencia48, mejoran significativamente la actividad fagocitaria del neutrófilo y de manera no significativa la actividad linfocitaria49, y pueden prevenir y reducir el riesgo de infecciones graves.

Aunque el aminograma patológico tienda a mejorar en el período inmediatamente posterior al trasplante, tarda en normalizarse completamente más de 6 meses50.

Owen et al51 demostraron que, tras un ayuno nocturno, la naturaleza de la oxidación de nutrientes en los cirróticos era parecida a la que se producía en controles sanos después de 2 o 3 días de ayuno absoluto, es decir, una contribución relativamente elevada de la grasa al metabolismo energético. Un suplemento energético al finalizar la tarde o nocturno mejora el balance nitrogenado y el metabolismo alterado de los nutrientes en la cirrosis hepática, lo que evita pérdidas catabólicas favorecidas por un ayuno acelerado. Una colación, a la hora de dormir, rica en hidratos de carbono disminuye la tasa de oxidación lipídica y proteínica, aumenta la de glucosa y disminuye el área bajo la curva para la glucemia posprandrial52. La administración nocturna de aminoácidos ramificados produce un efecto anabolizante y ahorrador de proteínas.

La suplementación oral con un simbiótico en cirróticos disminuye significativamente el amonio venoso y los valores séricos de endotoxina y previene el sobrecrecimiento cecal de Escherichia coli y Staphylococcus spp. La administración del simbiótico revirtió la encefalopatía y mejoró la función hepática en casi el 50% de los enfermos53.

Intervenciones dietéticas mínimas pueden reducir drásticamente el riesgo de desnutrición y mejorar trastornos metabólicos en la cirrosis hepática.

Nutrición artificial

No disponemos de ningún estudio controlado que compare la eficacia de la NET con la de la NPT en la cirrosis hepática. La NET parece la modalidad de elección, ya que el riesgo de complicaciones sépticas y de sobrecarga de volumen puede limitar el uso de la NPT en cirrosis con ascitis o síndrome hepatorrenal.

Nutrición parenteral. Cuando se necesita una nutrición artificial en enfermos con shunt portosistémico en los que el metabolismo proteínico por enterocitos cause la hiperamoniemia, más que depender ésta de la colonización bacteriana, una NPT sería superior54. Si parte de la grasa dietética absorbida por vía portal alcanzara la circulación sistémica por los shunts portosistémicos espontáneos, sería lógico pensar que el flujo de grasa al hígado, junto con la alteración en la liberación hepática de lipoproteínas de muy baja densidad, podría facilitar el almacenamiento hepático de grasa en cirróticos y agravar la inflamación y la fibrogénesis. Desde esta perspectiva, aportar grasa intravenosa sería mejor que por vía enteral55.

Nutrición enteral. Se han publicado 4 estudios controlados, prospectivos y aleatorizados sobre la utilidad de la NET frente a dieta oral en la cirrosis56-59. Los 3 primeros confirman que la NET es nutricionalmente más eficaz; en alguno de ellos se asoció con mejoría de la función hepática y en uno, con menor estancia hospitalaria. La NET no mostró ningún beneficio en términos de recuperación nutricional o morbimortalidad en enfermos con cirrosis hepática bien nutridos sometidos a tratamiento urgente por sangrado activo por varices. En los enfermos con ingesta inadecuada, la NET debe comenzar lo antes posible. En 20 de 24 enfermos que recibieron una NET por ingesta oral < 25 kcal/kg/día, se comenzó a los 12,4 ± 8,3 días de hospitalización. A pesar de ello, esos enfermos tuvieron una mortalidad más alta (el 50 frente al 13%; p < 0,001) y más complicaciones sépticas graves en el mismo intervalo (el 25 frente al 16,4%)12.

Nuevas aproximaciones nutricionales

Plank et al60 evaluaron los efectos de una dieta enteral inmunomoduladora en candidatos a trasplante hepático e indicaron que puede tener un efecto en la mejoría del estado nutricional preoperatorio, pues acelera la recuperación tras el trasplante y disminuye las infecciones postoperatorias.

Los receptores de trasplante hepático son especialmente susceptibles a la infección, con tasas del 30 al 86%, y la infección de la herida quirúrgica postrasplante supone aproximadamente 24 días más de ingreso, 136.735,6 euros en coste y un 10% más de mortalidad61.

En un estudio reciente se comparan los efectos postoperatorios de una mezcla de prebióticos y probióticos con la utilización exclusiva de prebióticos en trasplantados hepáticos. La incidencia de infecciones bacterianas se redujo significativamente en los que recibieron la combinación simbiótica respecto a los que recibieron sólo prebióticos (el 3 frente al 48%). La duración de la antibioterapia también resultó menor en el primer grupo62.

CONCLUSIONES

La nutrición es una poderosa herramienta para recuperar la salud. La desnutrición es muy frecuente en el candidato a trasplante en cualquier momento de su evolución. Un peso adecuado y saludable puede mejorar la capacidad funcional y reduce la mortalidad mientras se espera el trasplante. El tratamiento nutricional se debe iniciar precozmente. Intervenciones dietéticas mínimas pueden mejorar el riesgo de desnutrición. Tras la recuperación postrasplante, el objetivo es prevenir la aparición de enfermedades crónicas, ya que el desarrollo de estas enfermedades endocrinometabólicas podría condicionar la supervivencia a largo plazo.

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