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doi: 10.1016/S1575-0922(06)71131-7

Diagnóstico de localización del hiperparatiroidismo primario

Preoperative diagnostic localization of primary hyperparathyroidism

ELENA TORRES VELA a, MIGUEL QUESADA CHARNECO a

a Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. España.

Palabras Clave

Hiperparatiroidismo. Ecografía. Gammagrafía con sestamibi.

Keywords

Hyperparathyroidism. Ultrasonography. Sestamibi scan.

Resumen

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una enfermedad endocrina de presentación frecuente. Se debe sospechar HPTP en pacientes con hipercalcemia en ocasiones leve en ausencia de otras causas. Es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios, y se descubre de forma casual en análisis habituales. En la actualidad la mayoría de los pacientes están asintomáticos. El tratamiento quirúrgico es el único tratamiento efectivo de forma permanente para los pacientes con HPTP, con un elevado porcentaje de éxitos (95%) y escasas complicaciones perioperatorias (5%). Las técnicas de localización no son necesarias para el diagnóstico de HPTP. El papel de las técnicas de localización en la primera cirugía no está claro, ya que la exploración bilateral del cuello por un cirujano experto consigue un alto índice de curación. La localización preoperatoria del adenoma por ecografía o gammagrafía con sestamibi permite realizar cirugía mínimamente invasiva. Es obligatorio realizar técnicas de localización en pacientes con HPTP persistente o recurrente tras la primera cirugía.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) se caracteriza por hipercalcemia secundaria al incremento en la secreción de PTH, ya sea por un adenoma único (75-85%), por una hiperplasia, por adenomas múltiples 4% o, rara vez (< 1%), por un carcinoma de las células de las glándulas paratiroides1-4.

Es una enfermedad endocrina frecuente y se la considera la causa más habitual de hipercalcemia en los pacientes ambulatorios. En concreto, su incidencia anual se estima en 0,1-0,3/1.000, es más frecuente en mujeres (3:1) sobre todo a partir de los 55 años, y es excepcional antes de los 15 años de edad1-4.

A partir de la década de los setenta, el espectro clínico de la enfermedad se ha modificado significativamente. En su presentación clásica era una enfermedad de diagnóstico infrecuente, pero con un cortejo sintomático bien definido (litiasis renal, enfermedad ósea, síntomas de hipercalcemia). En la actualidad sigue siendo una enfermedad más o menos frecuente cuyo diagnóstico suele ser más incidental que clínico, cuando se realiza por cualquier otro motivo una determinación de calcio, en pacientes por los demás asintomáticos o paucisintomáticos (HPTP asintomático). Así pues, esta forma de presentación es la más frecuente en la actualidad (75-80%)4-6.

El diagnóstico de HPTP se establece con el hallazgo de PTH elevada o inapropiadamente normal en pacientes con hipercalcemia a menudo leve o moderada. Otros hallazgos frecuentes en el diagnóstico bioquímico del HPTP son el descenso de la concentración de fósforo y la hipercalciuria.

Para el correcto manejo de los pacientes con HPTP, se considera esencial la medida de la densidad mineral ósea (DMO) mediante densitometría (DXA), ya que la disminución de la DMO es un criterio de peso para aconsejar un tratamiento quirúrgico en vez de un manejo conservador en estos pacientes6.

El tratamiento de elección del HPTP es, por el momento, quirúrgico. La extirpación del tejido paratiroideo hiperfuncionante en manos expertas es un tratamiento seguro y eficaz.

HISTORIA NATURAL Y MANEJO DEL HPTP ASINTOMÁTICO

Si bien, como se ha mencionado, el tratamiento quirúrgico es lo único que garantiza la curación en un HPTP, actualmente no es la única opción disponible. La decisión de aconsejar o no el tratamiento quirúrgico depende de la historia natural de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con HPTP asintomático no tratados mediante cirugía mantienen concentraciones de calcio y PTH estables. Además, la masa ósea y la eliminación renal de calcio no suelen variar de forma significativa4.

Sin embargo, un 25% de los pacientes sí presentan algún deterioro y experimentan empeoramiento de la hipercalcemia, la hipercalciuria o la masa ósea4,5.

Por tanto, el tratamiento quirúrgico del HPTP siempre estará indicado en pacientes con síntomas o complicaciones clásicas de HPT, pero el manejo del HPTP asintomático sigue siendo controvertido5-7.

En 1990, una conferencia de consenso organizada por los NIH (National Institutes of Health) pretendió racionalizar las bases para el tratamiento quirúrgico de los pacientes asintomáticos8. Posteriormente, en 20029, un nuevo consenso recomendó la paratiroidectomía en los siguientes casos: a) edad < 50 años; b) Ca > 1 mg del rango superior de la normalidad; c) hipercalciuria > 400 mg/día; d) un 30% de descenso de función renal; e) imposibilidad de seguimiento, y f) complicaciones del HPT: litiasis, osteoporosis (T-score < ­2,5) (tabla 1).

Según estas guías, el 60% de los pacientes con HPTP son candidatos a cirugía y un 32,5% de los pacientes denominados asintomáticos cumplirían criterios para intervención.

MANEJO QUIRÚRGICO DEL HPTP

El tratamiento quirúrgico es la única terapia eficaz de forma permanente. Los argumentos a favor del tratamiento en pacientes asintomáticos o con escasos síntomas se basan en:

1. Control de los síntomas. Aunque los pacientes con HPTP asintomático no presentan síntomas clásicos de la enfermedad, la anamnesis detallada pone de manifiesto síntomas inespecíficos (astenia, dolor abdominal, estreñimiento, ánimo depresivo). Estos síntomas están relacionados con los valores de calcio y mejoran tras la cirugía4,5,10,11. Otros cambios observados tras la cirugía del HPTP son la disminución de la formación de cálculos renales y la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes no hipertensos5,12.

2. Control de la enfermedad ósea. Los pacientes con HPTP asintomático tienen habitualmente disminución de la DMO de predominio cortical. La mayoría de los estudios realizados ponen de manifiesto la recuperación de masa ósea tras la paratiroidectomía5,13,14.

3. Escasas complicaciones. La cirugía de paratiroides en manos de un cirujano experto tiene un índice de éxitos del 95-98%. La duración de la intervención en la cirugía bilateral suele ser menos de 2 h. Las complicaciones perioperatorias se dan en menos del 5% (hematoma, paresia recurrente). La estancia hospitalaria media suele ser de 2-3 días. La cirugía mínimamente invasiva con monitorización de PTH intraoperatoria permite, además, acortar la duración de la intervención y la estancia hospitalaria15,16.

4. Pérdidas de seguimiento. Los pacientes que no son tratados se pierden durante el seguimiento en la mayoría de los casos. El coste de las visitas y los test de monitorización es mayor que el de la cirugía.

5. Mejora de supervivencia y calidad de vida. Algunos estudios ponen de manifiesto el incremento de riesgo cardiovascular en pacientes con HPTP y mejora de supervivencia tras la paratiroidectomía17.

PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN EN EL HPTP

La mayoría de los pacientes con HPTP presentan un adenoma único (80%) y un 8-15%, hiperplasia de las 4 glándulas. La realización de técnicas de imagen de localización preoperatoria no es imprescindible para el diagnóstico de HPTP. De forma clásica se considera que la mejor técnica de localización es la exploración bilateral del cuello por un cirujano experto. Las técnicas de localización en ese caso sólo estarían indicadas para la localización de tejido paratiroideo ectópico o en caso de HPT persistente o recurrente tras cirugía previa. Sin embargo, la mayoría de los clínicos, tras la confirmación diagnóstica de HPTP, realizan 1 o 2 pruebas de imagen. La localización preoperatoria siempre está indicada en caso de cirugía mínimamente invasiva.

TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN NO INVASIVAS

Se resumen en la tabla 2.

Ecografía, TC, RM, gammagrafía

Son técnicas no invasivas que se han utilizado en los últimos años para la localización preoperatoria de las lesiones paratiroideas, si bien la sensibilidad de las técnicas es variable en los diversos estudios. El valor predictivo de la ecografía, la resonancia magnética (RM) y la gammagrafía Ta-Tc en la localización preoperatoria se sitúa en un 40-80% en la mayoría de los trabajos publicados con pacientes no intervenidos y disminuye cuando se utiliza en pacientes con HPT persistente o recurrente18-21.

En un estudio sobre 37 pacientes, la sensibilidad para detectar adenoma paratiroideo fue del 67% con la gammagrafía Ta-99Tc, el 44% con la ecografía y el 37% con la RM. La sensibilidad para localizar el lugar correcto del adenoma fue del 48% (gammagrafía), el 33% (ecografía) y el 36% (RM)18. En otro estudio con 28 pacientes, la ecografía localizó la lesión en el 82% y la RM, en el 80%19.

La ecografía es una técnica segura y de bajo coste, por lo que puede ser la técnica de primera elección.

Gammagrafía con 99Tc-sestamibi

Es la técnica de localización no invasiva de elección por sus mayores sensibilidad y especificidad. En la mayoría de los trabajos publicados presenta una sensibilidad del 85-100% en adenomas y una especificidad cercana al 100%, si no hay afección tiroidea concomitante. Detecta afección multiglandular y lesiones mediastínicas21-25. Aumenta la sensibilidad con técnicas de tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT). Presenta una sensibilidad y una especificidad similares a las del 99Tc-tetraformina20.

En un estudio con 387 pacientes se obtuvo sensibilidad del 90-100% en adenomas únicos, el 27% en adenomas dobles y el 55% en hiperplasias26. La sensibilidad disminuye en caso de bocio multinodular y mejora si se realiza de forma simultánea gammagrafía de sustracción tiroidea con 123I o 99Tc20,21,23,24. Es más cara que la ecografía y se necesita más tiempo para su realización.

El uso de técnicas de localización preoperatoria en la primera cirugía disminuye en algunos estudios el tiempo quirúrgico22 y permite la realización de cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, no mejora los resultados quirúrgicos17,27-29.

PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN EN HIPERPARATIROIDISMO PERSISTENTE O RECURRENTE

Un 5-10% de los pacientes intervenidos presenta HPT persistente o recurrente tras la primera cirugía. La reintervención conlleva incremento de la morbilidad30. La reintervención sin localización preoperatoria de la lesión tiene una tasa de éxitos inferior al 60% y aumenta al 90-95% si la lesión se localiza preoperatoriamente.

El 30% de los pacientes que requieren reintervención presenta hiperplasia paratiroidea30.

La sensibilidad de las técnicas de localización en pacientes intervenidos es menor que la ya reseñada. En 2 estudios de 288 y 102 pacientes, la gammagrafía con 99Tc-sestamibi localizó un 67-77%, con escasos falsos positivos respecto a las otras técnicas no invasivas, que sólo localizaron un 15-20%30,31.

En los casos en que los resultados no son concluyentes, se pueden practicar.

TÉCNICAS INVASIVAS

Estas técnicas de localización de lesiones paratiroideas sólo están indicadas en pacientes con HPT persistente o recurrente y cuando las técnicas no invasivas hayan fallado en la localización de la lesión. En esos casos, los pacientes deben ser remitidos a centros de referencia en cirugía del HPT persistente o recurrente y con experiencia en técnicas de localización invasiva32.

Entre estas técnicas destacan el muestreo venoso selectivo33, la arteriografía selectiva34 o la punción-aspiración con aguja fina y determinación de paratirina35. La sensibilidad varía de una técnica a otra (60-80%).

La ecografía intraoperatoria32,36 y la cirugía radioguiada mediante sestamibi intraoperatorio37,38 muestran una sensibilidad cercana al 80%. Otros estudios indican que los resultados del setamibi intraoperatorio son similares a los del setamibi preoperatorio38. En estos casos es de utilidad la determinación de paratirina durante la intervención. Un descenso del 50% de la concentración de paratirina a los 5-10 min de la intervención predice el éxito en el 90% de los casos38,39. Si bien en caso de hiperplasia la determinación intraoperatoria de paratirina sólo es segura en el 50% de los casos39,40.

CONCLUSIONES

La decisión de realizar técnicas de localización en la primera cirugía del HPTP depende del tipo de cirugía a realizar (abordaje unilateral o bilateral) y de la disponibilidad de un cirujano experto. La realización de técnicas no invasivas facilita y acorta el tiempo quirúrgico. En caso de HPT persistente o recurrente, siempre se debe intentar localizar la lesión antes de la cirugía, si es posible con técnicas no invasivas.

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