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Directrices para el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides

Guidelines for the treatment of differentiated thyroid carcinoma

F SÁNCHEZ FRANCO a

a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Carlos III. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España

Palabras Clave

Cáncer diferenciado de tiroides. Radioyodo. Tiroglobulina. TSH humana recombinante.

Keywords

Differentiated thyroid cancer. Radioiodine. thyroglobulin. Recombinant human TSH.

Resumen

En los últimos 4 años ha cambiado significativamente la estrategia terapéutica y del seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT). Estos cambios se refieren a la estratificación de riesgo, a la intensidad del tratamiento postoperatorio y a los criterios de seguimiento. El uso de tiroglobulina circulante (TG), como marcador tumoral, el uso de tirotropina humana recombinante (TSHrh) y técnicas de localización morfológica o funcional, como la ecografía de alta resolución y la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluordesoxiglucosa, son el fundamento de este cambio. En múltiples estudios se ha confirmado que la experiencia del cirujano es importante para la eliminación completa de tejido tiroideo y metástasis locorregionales. Se han establecido nuevos criterios de remisión tumoral basados en TG indetectable, con anticuerpos antitiroglobulina negativos, con tirotropina TSH elevada (> 25 µU/ml). Con estos marcadores y con las exploraciones morfológicas se establecen criterios de remisión, criterios de intervención-actuación y criterios de reintervención quirúrgica. Debido a la mayor sensibilidad de la TG como marcador tumoral se considera actualmente de mínima utilidad el rastreo diagnóstico, tanto para la estratificación de riesgo como para la decisión de actuaciones terapéuticas. Los restos tumorales no tratables quirúrgicamente, ni con dosis ablativas de 131I, pueden tener indicación de tratamiento con radiación externa. Se han consolidado las condiciones para el tratamiento ablativo con radioyodo, tanto en retirada de la tiroxina como mediante tratamiento con TSHrh. También se han establecido las indicaciones y los protocolos diferentes para el uso de TSHrh en el tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. Se ha consolidado el concepto de que en situaciones de bajo riesgo y de remisión, con los marcadores establecidos, sólo es necesario tratamiento sustitutivo con tiroxina, no es imprescindible tratamiento supresor. Es recomendable evitar exceso de aporte de yodo en período próximo a las dosis terapéuticas de radioyodo.

Artículo

INTRODUCCIÓN

En los últimos 4 años ha cambiado significativamente la estrategia terapéutica y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT). Ha habido cambios significativos en los criterios de estratificación de riesgo, en la intensidad del tratamiento postoperatorio y en los criterios de seguimiento del CDT.

También ha cambiado el papel del rastreo diagnóstico en el tratamiento del CDT. Se ha consolidado la utilidad y las limitaciones de la valoración de tiroglobulina circulante como marcador tumoral en el manejo del CDT. Se han concretado y consolidado las aplicaciones del uso de la tirotropina (TSH) humana recombinante (TSHhr) en el tratamiento y el seguimiento del CDT. Se ha definido y consolidado la utilidad de la ecografía de alta resolución y realizada por expertos en cuello y de exploraciones morfológico-funcionales como la tomografía por emisión de positrones con F-18-fluordesoxiglucosa (PET-FDG) en el seguimiento del CDT.

Estos factores de innovación han determinado condicionantes en las directrices del tratamiento y seguimiento del CDT muy importantes y que han sido expresados en nuevos documentos por la National Comprehensive Cancer Network (junio 2000)1 de la American Assotiation of Clinical Endocrinology (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) (mayo/junio 2001)2, y la British Thyroid Association y el Royal College of Physicians (marzo 2002)3, actualizando las nuevas recomendaciones basadas en estos cambios o progreso científico del tema.

PARADIGMAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

Eliminación completa de tejido tiroideo y metástasis locorregionales

Cuanto más completa es la eliminación de tejido tiroideo, mejor es el pronóstico. Es un hecho bien establecido en varios estudios que la frecuencia de remisión, así como la de persistencia o pronóstico del CDT, es más favorable cuanto más completa es la destrucción o eliminación de tejido tiroideo. En ello se fundamenta la realización de la tiroidectomía intencionalmente total (menos de 2 g de resto de tejido tiroideo), que evita morbilidad de nervios recurrentes y glándulas paratiroideas; la posterior ablación total de resto tiroideo con dosis terapéutica de radioyodo, y la tendencia actual a realizar disección linfática de cuello, particularmente en tumores de riesgo medio-alto (estadio II-IV)4.

La tendencia actual a que esta cirugía se realice por cirujanos expertos y pase a ser cirugía de referencia deriva de este concepto.

Criterios de remisión

Estudios recientes bien consolidados han permitido establecer un nuevo criterio de remisión del CDT: tiroglobulina (Tg) indetectable, con anticuerpos anti-Tg (Ac-Tg) indetectables y con TSH elevada de más de 25 µU/ml.

En presencia de Ac-Tg detectables con ensayo sensible (en cualquier concentración de Ac-Tg hasta 5 mU/ml) se requieren 1 o 2 rastreos negativos con dosis terapéutica de radioyodo y con retirada de levotiroxina sódica L-T4, o un claro descenso-desaparición de Ac-Tg, y estudio morfológico con ecografía y/o FDG-PET negativos5,6.

Criterios de intervención-actuación

En la actualidad, se consideran criterios de no remisión, y por tanto de enfermedad activa, la detección de Tg circulante positiva, con Ac-Tg indetectables, tanto en situación basal con TSH baja o normal como tras retirada de L-T4 o estímulo con TSHhr. También se considera indicación de intervención-actuación el aumento progresivo de Tg circulante en tratamiento supresor2.

Criterios de reintervención quirúrgica

El hallazgo de Tg circulante, con rastreo terapéutico negativo y hallazgos morfológicos positivos, en áreas accesibles a cirugía, son clara indicación de intervención quirúrgica.

También se considera clara indicación de reintervención la captación de radioyodo de más del 2% por resto de tejido tiroideo o por metástasis2.

OTROS CONCEPTOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

Los hallazgos del rastreo con dosis de rastreo (rastreo diagnóstico) sólo servirán para establecer la dosis ablativa, no para decidir si se administra nueva dosis terapéutica de radioyodo. La mayor frecuencia de rastreo positivo con dosis terapéutica frente a rastreo diagnóstico y el riesgo de stunning, o aturdimiento celular, refuerzan la limitación de la utilidad del rastreo diagnóstico en el seguimiento del CDT.

El seguimiento del CDT con criterio de Tg circulante con TSH elevado y Ac-Tg indetectables ha demostrado ser un marcador más sensible de remisión y de seguimiento. Un 15% de tumores no detectados con criterio de rastreo diagnóstico y/o terapéutico y estudio morfológico se demuestran persistentes con el criterio actual. Por tanto, la cuantificación de Tg sérica con TSH elevada, en ausencia de Ac-Tg es la prueba más sensible para el seguimiento de CDT. Es muy superior en sensibilidad al rastreo diagnóstico evolutivo tanto para establecer situación de remisión como para la decisión de nuevas actuaciones terapéuticas. La cuantificación de Tg sérica de igual o más de 2 ng/ml después de la retirada de T4 o de TSHhr (con TSH mayor de 25 µU/ml) es indicación de nuevas dosis terapéuticas de radioyodo si los rastreos anteriores han sido positivos y de exploraciones morfológicas periódicas de cuello u otras localizaciones5,7.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES (TNM)

Después de muchas aproximaciones para categorizar el riesgo de CDT como AGE, SCORE, AMES, MACIS SCORE, parece haberse aceptado el criterio TNM por considerar que identifica mejor los factores necesarios para la clasificación individual de riesgo de cada paciente. No deben olvidarse factores adicionales como el grado de diferenciación del tumor (grado histológico), la situación postoperatoria, la resección completa del tumor y resto tiroideo, que se han considerado en esas otras valoraciones.

En la tabla 1 se recoge el sistema de clasificación TNM de CDT según la quinta y la sexta edición de la International Union Against Cancer (UICC)8,9. Esta clasificación general de tumores malignos está adaptada al CDT del sistema general TNM, tanto en lo que se refiere a tumor primario (T), a la extensión de metástasis linfáticas regionales (N) como a las particularidades de metástasis a distancia (M), introduciendo además el factor característico de la edad de aparición del tumor.

La introducción de edad crítica en menos de 15 años no es aceptada universalmente, pero se ha incluido en esta tabla modificada, para su consideración por el endocrinólogo, en situaciones especiales o personales.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

El tratamiento de CDT tiene como objetivo la remisión del tumor y como criterios fundamentales la eliminación completa de tejido tiroideo normal o tumoral, excepto en tumores de bajo riesgo. También tiene como objetivo evitar efectos no deseados del tratamiento. Las directrices se recogen en la figura 1.

Fig. 1. Tratamiento del carcinoma papilar y folicular de tiroides.

Tratamiento quirúrgico

La realización de lobectomía e ismectomía tiroidea ipsilateral es el procedimiento quirúrgico mínimo para el tratamiento de nódulos tiroideos posiblemente malignos. Esta actuación mínima es aplicable para carcinoma papilar o folicular de bajo riesgo: diámetro menor de 1 cm, de localización monotópica o monofocal, sin adenopatías regionales, sin extensión microscópica ni macroscópica, con propiedades histológicas de bien diferenciado, y no correspondiente a variantes agresivas, como las formas células altas, tumor insular o tumor esclerosante1,2,3,10.

En el resto de los tumores de moderado y alto riesgo se recomienda cirugía intencionalmente total que puede ser total o casi total (resto tiroideo de aproximadamente 1 g), dependiendo de la prioridad por preservar las glándulas paratiroideas y evitar lesiones recurrentes. Además, en los tumores de moderado y alto riesgo debe realizarse disección linfática del compartimiento central (VI de Robbinson) incluyendo ganglios pretraqueales, laterotraqueales y prelaríngeos y también de los niveles II-V ipsilaterales, que incluiría la disección de ganglios supraclaviculares, tercio inferior yugulocarotídeo y subdigástricos. Esta disección linfática no debe producir lesiones del nervio accesorio espinal, de la vena yugular interna ni del músculo esternocleidomastoideo; debe preservarse también la rama externa de los nervios laríngeos superiores, ya que están implicados en la regulación de la calidad de voz1-3,10.

La tiroidectomía intencionalmente total se realizará también como primera o segunda actuación en tumores inicialmente estratificados como de bajo riesgo que en poscirugía se categoricen como multifocales, con márgenes de resección tumorales positivos o variantes histológicas agresivas.

Actuaciones posquirúrgicas

En los tumores con estratificación posquirúrgica de bajo riesgo no se realizarán nuevas actuaciones terapéuticas. Se hará seguimiento evolutivo con una ecografía del resto tiroideo y el cuello, y se valorará la función tiroidea, por si fuera necesario tratamiento hormonal sustitutivo con T4.

En los tumores de moderado y alto riesgo se confirmará la estratificación de riesgo tumoral después de la cirugía e informe histológico. No hay consenso ni suficiente evidencia científica para recomendar la realización de un rastreo corporal con dosis de rastreo diagnóstico (entre 2 y 4 mCi de 131I) con el objetivo de completar la estratificación de riesgo7.

Debe realizarse valoración de Tg, Ac-Tg y TSH en todos los pacientes después de la cirugía tiroidea y cuando haya transcurrido algún tiempo que permita la elevación de TSH. En algunas directrices3 se recomienda no realizar la valoración de Tg y Ac-Tg hasta 3 meses después de cirugía, pero no hay consenso definitivo con respecto a esta recomendación.

De acuerdo con la estratificación posquirúrgica, se establece la dosis ablativa de 131I según los siguientes criterios: se administrarán unos 100 mCi cuando sólo existan restos locales en el lecho tiroideo; se sumarán de 50 a 100 mCi cuando haya localizaciones regionales extratiroideas; se sumarán, además, de 50 a 100 mCi cuando haya evidencia de metástasis a distancia. Se realizará siempre rastreo con la dosis terapéutica de radioyodo unos 3 a 10 días después de la dosis. Los hallazgos de este rastreo se considerarán también para la estratificación de riesgo en las siguientes actuaciones terapéuticas10.

Debe excluirse el embarazo y la lactancia materna antes de la administración de radioyodo. Deberá evitarse la contaminación con compuestos orgánicos o inorgánicos de yodo en todo el proceso de tratamiento del CDT, e incluso es recomendable una dieta baja en yodo.

Transcurridos de 3 a 5 días de la dosis ablativa de radioyodo, se iniciará tratamiento con T4 (2,2 a 2,8 µg/kg/día, en ayunas con agua) optimizando el tratamiento individual con el objetivo terapéutico de TSH suprimida (TSH inferior a 0,1 µU/ml) y T4 libre normal en los tumores de moderado y alto riesgo, y con el objetivo terapéutico de sustitución (TSH de 0,4 a 2 µU/ml) en los tumores de bajo riesgo5.

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

El seguimiento actual del CDT se fundamenta en la alta sensibilidad del marcador tumoral Tg circulante con TSH elevada (superior a 25 µU/ml) y con Ac-Tg negativos (fig. 2).

Fig. 2. Seguimiento del carcinoma papilar y folicular de tiroides (basado en tiroglobulina indetectable con tirotropina alta). LT4: levotiroxina sódica; T3: triyodotironina; Tg: tiroglobulina; Ac-Tg: anticuerpos antitiroglobulina.

Seguimiento a corto plazo

A los 6 o 12 meses del tratamiento quirúrgico y ablativo con radioyodo se valoran los parámetros anteriores, con retirada de T4 de, al menos, 4 a 6 semanas (es recomendable realizarlo con la toma de 50 µg/día de triyodotironina [T3] durante 3 semanas y su retirada durante 2 semanas más antes de la valoración) en tumores de moderado y alto riesgo. En tumores de bajo riesgo, establecido por estratificación postoperatoria y en los que el rastreo con dosis ablativa haya sido negativo se puede realizar la valoración evolutiva con TSHhr5.

La confirmación analítica de Tg indetectable, con TSH elevada y Ac-Tg negativos, establece la situación evolutiva de remisión. El resultado analítico de Tg circulante de igual o menor que 2 ng/ml en tumores de bajo riesgo y en las mismas condiciones de TSH elevado y Ac-Tg negativos, y con tumor estratificado como de bajo riesgo, puede considerarse también como situación de remisión.

El hallazgo de concentraciones de Tg circulante de más de 2 ng/ml en las mismas condiciones, tanto para tumores de bajo riesgo como de moderado y alto riesgo, es el marcador más sensible de persistencia de enfermedad y el fundamento para indicar nueva dosis ablativa de radioyodo. Esta dosis se establecerá según los criterios de la primera dosis ablativa y considerando los puntos positivos de la primera dosis terapéutica. Este segundo tratamiento con 131I se realizará también con retirada de T4 durante 4 a 6 semanas (es recomendable realizar la retirada con cambio a T3, con la misma pauta referida anteriormente)11.

Seguimiento a largo plazo

En los pacientes con el diagnóstico de remisión se descenderá la dosis terapéutica de T4 hasta dosis de sustitución, con objetivo terapéutico de TSH de 0,4 a 2 µU/ml. Se hará seguimiento cada 6 o 12 meses: se cuantificará la Tg circulante, los Ac-Tg y la TSH, y se realizará un examen físico y una ecografía de cuello. En el primer año, además, se cuantificará la Tg después de la administración de TSHhr, determinación que se repetirá transcurridos 2 años. Confirmada la remisión, en este período, se valorará sólo Tg circulante basal en tratamiento sustitutivo con T4. Será motivo de nueva reevaluación con TSHhr o retirada de LT4 la reaparición de Tg aumentada y su aumento progresivo. En tumores de moderado y alto riesgo en remisión se cuantificará la Tg con administración de TSHhr cada 2 años, durante un período de 8 a 10 años5,11.

En los tumores no clasificados como remisión por persistencia de Tg detectable y tumores de riesgo moderado y alto, se cuantificará Tg en las condiciones de TSH basal suprimido cada 3 meses y se repetirá la actuación terapéutica con radioyodo transcurrido 1 año si el rastreo anterior con dosis terapéutica ha sido positivo. La nueva dosis ablativa se realizará también con retirada de T4 (es recomendable tratamiento transitorio con T3).

La cuantificación de Tg circulante con TSH elevado o TSH suprimido tiene valor evolutivo tanto si sus concentraciones descienden como si aumentan.

En el seguimiento de estos tumores que no están en remisión, debe completarse siempre con igual periodicidad la exploración morfológica del cuello con ecografía de alta resolución llevada a cabo por un ecografista experto.

La identificación de masas tumorales con captación de más del 2% de radioyodo y accesibles a cirugía es indicación de tratamiento quirúrgico, antes de la nueva dosis ablativa de radioyodo.

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES CON RASTREO TERAPÉUTICO NEGATIVO Y TIROGLOBULINA POSITIVA

La alta sensibilidad de la Tg circulante, en las condiciones ya dichas, para establecer la persistencia de tumor, o de no remisión, aunque el rastreo con dosis terapéutica haya sido negativo, obligan al seguimiento y la identificación de restos tumorales, para decidir un tratamiento eficaz con el objetivo de remisión (fig. 3).

La exploración morfológica se hace fundamental. Debe realizarse con ecografía de alta resolución y por un ecografista experto en la enfermedad tiroidea y la anatomía del cuello, u otros procedimientos como la tomografía computarizada (TC), para posibles localizaciones en el tórax y el cuello, resonancia magnética (RM), para localizaciones en los tejidos blandos, o FDG-PET, para localizaciones diversas que hayan sido negativas en las otras explor aciones. La exploración con FDG-PET es más sensible si se realiza con TSH superior a 25 µU/ml6,12-14.

El hallazgo morfológico de imágenes sospechosas de resto tumoral determina la confirmación con citología aspirativa (punción-aspiración con aguja fina [PAAF]) de su positividad tumoral.

El estudio morfológico negativo o dudosamente positivo, con PAAF negativa y con Tg circulante menor de 10 ng/ml en retirada de T4, condiciona la determinación de Tg cada 3 a 6 meses, por un período de 2 años y su repetición anual si se confirma la situación de remisión. El seguimiento posterior se basará en el estudio morfológico con ecografía y con las otras técnicas de localización en retirada de T4 o con TSHhr cada 2 años.

El hallazgo morfológico sospechoso y confirmado con PAAF o con Tg circulante igual o mayor de 10 ng/ml en tratamiento con T4 o en su retirada condiciona 2 posibles actuaciones:

1. Tratamiento quirúrgico si la masa es extirpable.

2. Nueva dosis terapéutica de radioyodo.

Esta dosis terapéutica se decidirá de forma empírica, fundamentada en el riesgo tumoral, y oscilará entre 100 y 300 mCi. Se realizará rastreo posterior y seguimiento con Tg circulante. El descenso de los valores de Tg será indicativo de efectividad terapéutica y será la base para una posible nueva dosis de radioyodo. La persistencia de Tg no modificada excluye nuevas dosis terapéuticas de radioyodo1-3,12.

INDICACIONES ACTUALES DE RASTREO DIAGNÓSTICO

La alta sensibilidad de Tg circulante como marcador tumoral en ausencia de Ac-Tg positivos y en particular con TSH elevada (superior a 25 µU/ml) ha determinado una mayor limitación del rastreo diagnóstico en el seguimiento del CDT7.

La confirmación científica de que el rastreo diagnóstico tiene un menor porcentaje de positividad que el rastreo con dosis terapéutica, tanto en puntos positivos como en frecuencia, ha sido otro limitante también de su utilidad.

Los trabajos recientes con dosimetría también han confirmado el riesgo de stunning, o aturdimiento celular, de las dosis de radioyodo usadas en los rastreos diagnósticos, que significarían una menor efectividad de la dosis terapéutica.

Por estas razones el rastreo diagnóstico en este momento tendría las siguientes indicaciones:

1. Podría tener alguna utilidad para completar la estratificación posquirúrgica y decidir la dosis terapéutica de radioyodo.

2. Podría tener utilidad para el estudio de tumores de 131I con el fin de establecer la dosis ablativa eficaz y no lesiva, en metástasis pulmonares difusas muy captadoras, y así evitar captación excesiva y riesgo aumentado de fibrosis pulmonar.

3. Para establecer captación por remanentes tiroideos, cuando se ha realizado tiroidectomia parcial y decidir la indicación de tiroidectomia total antes de dosis ablativa de radioyodo.

INDICACIONES DE REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

En las distintas directrices de tratamiento y seguimiento del CDT se han definido con cierta precisión las indicaciones de reintervención quirúrgica1-3.

La aparición de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles a la cirugía y sin riesgo de morbilidad grave, es indicación de reintervención.

La presencia de masas mediastínicas no captadoras de 131I son también indicación de nueva actuación quirúrgica.

La existencia de metástasis pulmonar única o costal no captadora de 131I se considera también indicación de cirugía.

Ante la existencia de metástasis óseas de tamaño grande, con riesgo de fractura patológica, se debe proceder al tratamiento quirúrgico. Es recomendable que esta cirugía la lleve a cabo un experto en cirugía de columna y preferiblemente de perfil traumatológico.

Las metástasis con riesgo de lesión medular deben ser también motivo de tratamiento quirúrgico. Es importante que esta cirugía la realice un neurocirujano experto en cirugía de columna. La colaboración de un traumatólogo experto en columna puede considerarse en algunas circunstancias.

La existencia de algunas metástasis cerebrales puede ser también motivo de reintervención quirúrgica, realizada por un neurocirujano experto.

INDICACIONES DE RADIACIÓN EXTERNA EN EL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

Debe considerarse indicación de radiación externa las lesiones locorregionales o metastásicas hipo o no captadoras de radioyodo, que no tengan indicación quirúrgica, o con resección incompleta. La indicación de radioterapia es particularmente indicada para restos tumorales con bajo nivel de diferenciación (alto grado histológico) o tumores con evolución a anaplásicos.

Pueden considerarse indicaciones de radiación externa los restos invasivos microscópicos locales posquirúrgicos no captantes.

Debe realizarse radiación externa cuando existan restos tumorales con riesgo potencial de obstrucción local.

PROTOCOLO RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO ABLATIVO CON RADIOYODO

Con retirada de T4

El procedimiento recomendado para el tratamiento con radioyodo con retirada de T4 incluye: la retirada de la toma habitual de T4; el inicio de la toma de T3 en dosis de 50 µg/día en una o 2 dosis de 25 µg cada 12 h, durante 3 semanas; la posterior retirada de T3 durante 2 semanas, y la administración de la dosis terapéutica de 131I después de este período de 2 semanas de no tratamiento y con determinación en esa fecha de TSH, Tg y Ac-Tg. Después de la dosis terapéutica se reinicia tratamiento con dosis total de T4 entre 2 y 5 días después (puede reiniciarse el tratamiento con T3 en dosis de 50 a 75 µg/día durante los primeros 10 días y posteriormente la dosis habitual de T4). Se realizará el rastreo con dosis terapéutica 3 a 10 días después de su administración1-3,13,14.

Con TSH humana recombinante

El tratamiento ablativo con radioyodo después de la administración de TSHhr incluye los siguientes pasos: el día 1 de protocolo se realiza valoración analítica de Tg, Ac-Tg y TSH, previa a la administración de la primera dosis de 0,9 mg de TSHhr administrado por vía intramuscular. El día 2 se administra la segunda dosis de 0,9 mg. El día 3 o 4 se administra la dosis terapéutica de 131I y, previamente, se hace extracción para determinación de TSH, Tg y Ac-Tg. Se realiza rastreo con la dosis terapéutica 3 a 10 días después de su administración15.

En la tabla 2 se recogen otros protocolos recomendados para el seguimiento diagnóstico en pacientes con criterios de remisión y para el seguimiento diagnóstico en pacientes con criterios de no remisión.

Fig. 3. Seguimiento del carcinoma papilar y folicular de tiroides. Rastreo terapéutico negativo y tiroglobulina positiva. TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; FDG-PET: tomografía por emisión de positrones con F18-fluordesoxiglucosa; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; Tg: tiroglobulina; LT4: levotiroxina sódica.

INDICACIONES DE UTILIZACIÓN DE TSH HUMANA RECOMBINANTE EN EL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

La disponibilidad de la TSHhr y su validación como herramienta útil en el seguimiento de CDT, y en algunos casos de actuaciones terapéuticas, ha sido uno de los hitos innovadores en el manejo de estos tumores.

Trabajos sólidos y múltiples han consolidado algunas indicaciones para su uso en tratamiento ablativo con radioyodo y en el seguimiento de CDT.

Indicaciones para tratamiento ablativo con radioyodo

Debe realizarse tratamiento con TSHhr en pacientes con desorden bipolar o depresión y otras enfermedades psiquiátricas graves, que puedan implicar situaciones de riesgo de autolesión, como consecuencia del hipotiroidismo que ocurre en los tratamientos con retirada de T4.

Los sujetos con enfermedad pulmonar o cardiovascular grave también deberían realizar el tratamiento con radioyodo después de administración de TSHhr, para evitar los efectos perjudiciales en la capacidad pulmonar y cardiovascular del hipotiroidismo, aunque sea transitorio.

La presencia de hipopituitarismo concurrente en el paciente, cuando no es posible conseguir aumento de TSH endógena, es también indicación de este procedimiento terapéutico.

La existencia de metástasis en localización de estructuras vitales como la proximidad de vía aérea, en la médula espinal-columna, metástasis intracraneales, etc.

Cualquier paciente que haya tenido previamente síntomas graves médicos o psicológicos en tratamientos previos con retirada de T4.

En situaciones en las que la TSH está suprimida o no suficientemente elevada por masa tumoral residual grande o por metástasis funcionantes.

La actitud del paciente de rechazo absoluto a la retirada de T4, incluso con tratamiento de T3 transitorio, puede también ser motivo para considerar la utilización de TSHhr, con información previa y consentimiento del paciente1-3,5,10,11,14.

Los trabajos más recientes han confirmado la eficacia del tratamiento con radioyodo después de TSHhr en metástasis o remanentes de distinta localización16.

Indicaciones para seguimiento diagnóstico

En los protocolos más actuales de seguimiento de CDT se admite que en los pacientes en situación de remisión y bajo riesgo de recurrencia el seguimiento evolutivo se realice con determinación de Tg y Ac-Tg despué;a. Algunos trabajos recientes han confirmado la conveniencia de la dieta pobre en yodo en la eficacia terapéutica del tratamiento con radioyodo2,17. Esta estrategia determina como primera recomendación evitar la exposición a compuestos orgánicos o inorgánicos de yodo en los procesos exploratorios próximos al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del CDT.

La dieta pobre en yodo se recomienda iniciarla unas 2 semanas antes de la dosis terapéutica y continuarla varios días después.

La dieta pobre en yodo implicaría la no utilización de sal yodada, la reducción en la toma de algunos alimentos como huevos y lácteos, evitar la utilización de preparados multivitamínicos o antisépticos o tintes que contengan yodo o compuestos orgánicos de yodo.

No parece imprescindible la utilización de diuréticos para aumentar la depleción de yodo inorgánico corporal. No serían efectivos para disminuir el contenido de compuestos orgánicos de yodo por su liposolubilidad.

Se establece en nuestras directrices actuales la recomendación de la cuantificación de la yoduria como herramienta útil para el tratamiento preciso y seguro del CDT.

AGRADECIMIENTOS

En la elaboración de estas directrices han participado los siguientes miembros de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, de la Sociedad de Endocrinología, Nutrición y Diabetes de la Comunidad de Madrid, de la Sección de Cirugía Endocrinológica (AEC) y de la Comisión de Hormonas (SEQC) y de la Sociedad de Medicina Nuclear de la Comunidad de Madrid: R. Albero, C. Álvarez Escolá, E. Álvarez García, C. Álvarez Villamarín, R. Astorga, C. Blanco Carrera, C. Caballero Loscos, A. Calleja, S. Donnay, B. Flandez González, S. Gaztambide, J.M. Gómez, M.A. Jaunsolo Barrenechea, G. Lapeña Villarroya, A. Larrad Jiménez, A. Lucas, A. Martínez Castelao, M. Marazuela Azpiroz, E. Menéndez Torre, J. Moreiro, D. Ollero García Agulló, N. Peláez Torres, V. Pereg, M. Pollán Santamaría, D. Rigopoulos, M. Robledo Botanero, J.A. Sánchez Martín, J. Santamaría, A. Segura Galindo y A. Sitges.

Queremos expresar nuestro agradecimiento a Doña A.P. Díaz Marín por su colaboración en la elaboración del texto.

Bibliografía

1.Mazzaferri EL, Kloos RT. Using recombinant human TSH in the management of well-differentiate thyroid cancer: current strategies and future directions. NCCN Practice Guidelines for Thyroid Cancer. 2000.
2.AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. Endocr Practice. 2001;7:203-20.
3.Watkinson JC. The British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid in adults. Nucl Med Commun. 2004;25:897-900.
Medline
4.Robbins RJ, Larson SM, Sinha N, Shaha A, Divgi CH, Pentlow K, et al. A retrospective review of the effectiveness of recombinant human TSH as a preparation for radioiodine thyroid remnant ablation. J Nucl Med. 2002;43:1482-8.
Medline
5.Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, Jarzab B, et al. Follow-up of low-risk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspective. Eur J Endocrinol. 2004;150:105-12.
Medline
6.Chin BB, Patel P, Cohade CH, Ewertz M, Wahl R, Ladenson P. Recombinant human thyrotropin stimulation of fluoro-d-glucose positron emission tomography uptake in well-differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:91-5.
Medline
7.Wartofsky L. Using baseline and recombinant human TSH-stimulated Tg measurements to manage thyroid cancer without diagnostic 131I scanning. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1486-9.
Medline
8.UICC. Wittekind CH, Wagner G, editores. TNM klassifikation maligner Tumoren. 5th edition. Spinger Berlin, Heidelberg, Nueva York, Tokyo; 1997.
9.UICC. Sobin LH, Wittekind CH, editores. TNM classification of malignant tumors. 6th edition. New York: Wiley-Liss; 2002. p. 52-6.
10.Mazzaferri EL, Kloos RT. Clinical review 128: current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-63.
Medline
11.Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, Braverman LE, Pacini F, Wartofsky L, et al. A consensus report of the role of serum thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1433-41.
Medline
12.Haugen BR, Ridgway EC, McLaughlin BA, McDermott MT. Clinical comparison of whole-body radioiodine scan and serum thyroglobulin after stimulation with recombinant human thyrotropin. Thyroid. 2002;12:37-43.
Medline
13.Petrich T, Borner AR, Otto D, Hofmann M, Knapp WH. Influence of rhTSH on fluorodeoxyglucose uptake by differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002;29:641-7.
Medline
14.Robbins RJ, Tuttle RM, Sonenberg M, Shaha A, Sharaf R, Robbins H, et al. Radioiodine ablation of thyroid remnants after preparation with recombinant human thyrotropin. Thyroid. 2001;11:865-9.
Medline
15.Santini F, Bottici V, Elisei R, Montanelli L, Mazzeo S, Basolo F, et al. Cytotoxic effects of carboplatinum and epirubicin in the setting of an elevated serum ttyrotropin for advanced poorly differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4160-5.
Medline
16.Robbins RJ, Robbins AK. Clinical review 156: recombinant human thyrotropin and thyroid cancer management. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1933-8.
Medline
17.Luster M, Sherman SI, Skarulis MC, Reynols JR, Lassmann M, Hanscheid H, et al. Comparison of radioiodine biokinetics following the administration of recombinant human thyroid stimulating hormone and after thyroid hormone withdrawal in thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30:1371-7.
Medline