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Tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow con tionamidas: una alternativa con riesgos

Thionamide treatment in Graves' disease: an alternative with risks

E BOIX a, O MORENO a, A LÓPEZ a, AM PICÓ a

a Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.

Palabras Clave

Crisis tirotóxica. Tionamidas. Enfermedad de Graves-Basedow.

Keywords

Thyroid storm. Thionamide. Graves' disease.

Resumen

Las tionamidas son fármacos muy eficaces para controlar el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedow. Habitualmente se emplean como tratamiento de primera línea y se mantienen durante 12 a 24 meses con el objetivo de inducir una remisión de la enfermedad. En caso de recurrencia tras su suspensión, los pacientes son habitualmente tratados mediante radioyodo o cirugía, lo que supone una resolución definitiva del hipertiroidismo. Sin embargo, algunos pacientes son tratados de forma persistente con estos fármacos, bien por presentar alguna contraindicación para otras modalidades terapéuticas, o bien por la preferencia del paciente o de su médico responsable. Esta alternativa terapéutica puede asociarse a un mayor riesgo de crisis tirotóxica. Se presenta el caso de una paciente que presentó una crisis tirotóxica durante el tratamiento con metimazol.

Artículo

INTRODUCCIÓN

En la actualidad existen 3 alternativas terapéuticas para el hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow: el tratamiento farmacológico con tionamidas, la administración de radioyodo y la cirugía. En el único estudio prospectivo aleatorizado que se ha realizado comparando estos 3 tratamientos, todos ellos fueron igualmente efectivos para normalizar las concentraciones de hormonas tiroideas1. La gran eficacia de las tionamidas para controlar el hipertiroidismo condiciona que muchos pacientes sean tratados con estos fármacos por períodos muy prolongados y se demore un tratamiento definitivo de la enfermedad con radioyodo o cirugía. Se presenta a una paciente con enfermedad de Graves-Basedow que desarrolló una crisis tirotóxica tras entrar en remisión con antitiroideos.

CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años, con enfermedad de Graves-Basedow de 18 años de evolución, en tratamiento con tionamidas de forma intermitente hasta hace un año y medio, cuando se suspendió el tratamiento; desde entonces ha mantenido concentraciones normales de las hormonas tiroideas. Dos meses antes del actual ingreso, la paciente mantenía el eutiroidismo. La paciente ingresó en nuestra sección con deterioro del nivel de conciencia, fibrilación auricular con frecuencia cardíaca de hasta 160 lat/min, insuficiencia cardíaca congestiva, náuseas y vómitos. En el ingreso, las concentraciones de hormonas tiroideas fueron: tirotropina (TSH) < 0,03 U/l, triyodotironina (T3) libre > 32,5 pg/ml y tiroxina (T4) libre > 7,7 ng/dl, y la concentración de anticuerpos antirreceptor de TSH fue de 58 U/ml. Ante estos hallazgos, la paciente fue diagnosticada de crisis tirotóxica mediante los criterios de Burch y Wartofsky2 (tabla 1), con una puntuación de 80. En la anamnesis dirigida no se evidenció ningún factor desencadenante ni tampoco en las exploraciones complementarias realizadas. Se inició tratamiento con antitiroideos y glucocorticoides a dosis altas (metimazol, 30 mg, cada 6 h e hidrocortisona intravenosa, 300 mg al día), así como con lugol (10 gotas cada 8 h) y bloqueadores beta (bisoprolol, 5 mg, cada 12 h), con lo que se normalizó la función tiroidea (tabla 2) y la paciente presentó mejoría clínica progresiva; posteriormente fue tratada de forma definitiva mediante cirugía.

DISCUSIÓN

Las tionamidas actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas al bloquear la oxidación y la organificación del yodo en el tiroides. Estos fármacos consiguen normalizar la función tiroidea en prácticamente todos los pacientes1, por lo que se emplean habitualmente como tratamiento de primera línea en la enfermedad de Graves-Basedow. La mayoría de endocrinólogos europeos y españoles mantienen dicho tratamiento durante un período variable, entre 12 y 24 meses, para inducir una remisión de la enfermedad. Sin embargo, dicha remisión, definida como eutiroidismo bioquímico mantenido durante un año tras la interrupción de las tionamidas, sólo ocurre en el 15-50% de los pacientes3,4. Se han publicado algunos estudios prospectivos que evalúan la utilidad pronóstica de determinados parámetros clínicos o bioquímicos para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar una remisión con el tratamiento farmacológico. En este sentido, varios estudios han demostrado que existe una correlación inversa muy evidente entre el tamaño inicial del bocio y la probabilidad de remisión5,6. Asimismo, se ha objetivado que los pacientes con mayores concentraciones basales de hormonas tiroideas7 y aquellos con títulos persistentemente elevados de anticuerpos antirreceptor de TSH, durante y tras el tratamiento con tionamidas1,8, presentan una menor probabilidad de remisión. Sin embargo, aunque estas características pueden orientar, no nos permiten identificar con fiabilidad a los pacientes con probabilidad elevada de presentar una remisión prolongada con antitiroideos. Como consecuencia, no es infrecuente en la práctica clínica habitual, que la mayoría de pacientes inicialmente tratados con antitiroideos por un período más o menos largo, acaben recibiendo un tratamiento definitivo de la enfermedad con cirugía o radioyodo, por la aparición de recurrencias del hipertiroidismo tras suspender las tionamidas. Aun así, un porcentaje pequeño de pacientes son tratados de forma persistente con antitiroideos, pese a la recurrencia del hipertiroidismo, bien por presentar alguna contraindicación para otras modalidades terapéuticas, o bien por la preferencia del paciente o de su médico responsable.

En el presente caso se muestra a una paciente que, tras entrar en remisión con antitiroideos, presentó una crisis tirotóxica con riesgo vital. En la actualidad, la crisis tirotóxica es una complicación poco frecuente del hipertiroidismo, si bien en la bibliografía no se dispone de datos recientes sobre su incidencia real. No obstante, se trata de una entidad grave que sin tratamiento ocasiona la muerte, y que aun tras su identificación rápida y su tratamiento presenta una mortalidad de hasta el 20 o el 30%. La crisis tirotóxica suele presentar un factor precipitante, entre los que se encuentran las infecciones o la cirugía. Sin embargo, hasta en un 25-43%9,10 de los casos no se identifica un factor desencadenante, tal y como ha ocurrido en la paciente aquí presentada.

La tasa elevada de recurrencias objetivada con el tratamiento antitiroideo y el riesgo de una crisis tirotóxica, con una importante morbimortalidad asociada, permite cuestionar si realmente tiene sentido intentar alcanzar una remisión de la enfermedad con tionamidas, al menos en pacientes de edad avanzada. A la vista de los datos aquí expuestos, consideramos que el tratamiento prolongado con tionamidas, con el objetivo de inducir una remisión, estaría justificado únicamente en pacientes jóvenes con bocio pequeño y concentraciones de hormonas tiroideas no demasiado elevadas. En pacientes de edad avanzada, en los que a menudo coexisten otras enfermedades, sería preferible un tratamiento definitivo con radioyodo o cirugía tras el diagnóstico, puesto que la mayoría de estos pacientes acabarán precisando alguna de estas 2 opciones terapéuticas en algún momento de su evolución y, de esta forma, se minimizaría el riesgo de una crisis tirotóxica que puede ser mortal.

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