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Función motora del esófago en la tercera edad, ¿Presbiesófago?

Motor Function of the Esophagus in the Elderly, Presbiesophagus?

Edgardo Suárez- Morán a, Francisca Martínez-Silva b, Carlos Cerda-Galomo c, Fernando Arturo Reyes-Marín d

a Sección de Fisiología y Endoscopia Gastrointestinal. Hospital Español de México. México D.F., México.
b Sección de Fisiología Gastrointestinal. Hospital Español de México. México D.F., México.
c Médico Residente de Gastroenterología. Hospital Español de México. México D.F., México.
d División de Investigación. Hospital Juárez de México, SSA. México D.F., México.

Palabras Clave

Manometría esofágica, ancianos, presbiesófago, motilidad esofágica, México.

Keywords

Esophageal manometry, elderly, presbiesophagus, esophageal motility, Mexico.

Resumen

Introducción: El "presbiesófago" fue definido por primera vez en 1964, como un conjunto de alteraciones manométricas en la peristalsis esofágica, evidenciadas por la ausencia de la misma y aumento en la frecuencia de contracciones no peristálticas, después de una deglución, considerando la adaptación bioquímica, histológica y fisiológica de las fibras musculares, en este grupo de edad. Diversos estudios se han realizado a este respecto, intentando estandarizar dichos cambios en el registro manométrico.

Objetivo: Identificar los cambios manométricos en una población de la tercera edad comparada con pacientes jóvenes, en México.

Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, comparativo. Realizado a partir de los registros manométricos de esófago, durante enero de 2006 hasta junio de 2011. Se dividió en grupo uno, a los pacientes de la tercera edad (> 65 años) y grupo dos: < 65 años. Se incluyeron 85 pacientes en cada grupo. El análisis estadístico se realizó con ji cuadrada para variables cualitativas, y con media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Una p≤0.05 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados: La edad promedio para del grupo uno 66.2±8 vs grupo dos 41±10 años (p=0.001). El pico de la presión faríngea (PPF) grupo uno 87.3±41.5 mmHg vs 108.6±40.7 mmHg del gr upo dos, (p=0.001). La longitud del esfínter esofágico superior (EES), la presión basal del esfínter esofágico inferior (PBI) el índice de relajación del EES (IRS) y la presión residual del EES (PRS) no mostraron diferencias estadísticamente significativas en forma aislada, pero el coeficiente de correlación y el modelo de regresión: edad/PBS (p=0.058), demostró que el aumento en la edad predice una disminución del PPF (p=0.006). El coeficiente de correlación entre IRS/ PRS fue de r=0.660 (p=0.001). Por cada unidad en el aumento de la PRS, hay una pérdida de 0.209 mmHg en el IRS. La correlación de la CFE/edad fue: r=0.25 (p=0.061). En el cuerpo esofágico, se detectaron principalmente alteraciones en la contracción del esófago distal con 63.7% vs 67.7% de ondas contráctiles efectivas, y con predominio de ondas hipocontráctiles en 24.1% vs 20.7% en el grupo uno y dos, respectivamente, criterios principalmente de motilidad esofágica no efectiva, para ambos grupos. El esfínter esofágico inferior (EEI) no mostró diferencias en longitud total, ni por segmentos. El coeficiente de correlación encontró una r=0.709 (p< 0.001), que traduce que por cada unidad de incremento en la IRI, hay una pérdida de la PRI de -3.35 mmHg.

Conclusión: La población de la tercera edad presenta cambios en la manometría esofágica que predominan en el EES y EEI, es probable que estas alteraciones se deban a diversas causas, destacando los cambios fisiopatológicos propios de la edad y las comorbilidades asociadas en este grupo de enfermos.

Artículo

Introducción

El presbiesófago es un término utilizado por primera vez en 1964, para definir las alteraciones manométricas en la peristalsis esofágica. Dichas alteraciones son evidenciadas en la ausencia de peristalsis y el aumento en la frecuencia de contracciones no peristálticas, después de una deglución. De acuerdo a Soergel1 y Hollis,2 quienes presentaron esto, en un estudio de pacientes mayores de 90 años, en un intento por diferenciar entre la patología motora per se y las alteraciones secundarias a la multipatología propia de los pacientes ancianos.

Se han identificado cambios anatomohistológicos que ocurren con la edad, como la reducción en la masa muscular, aumento del diámetro por hipertrofia muscular y disminución de la densidad de la fibra. Así como los cambios neuronales, tales como la disminución del número de células ganglionares mientéricas, que afectan la funcionalidad durante la fase faríngea de la deglución, en los pacientes de la tercera edad. Estos cambios se han demostrado en el músculo esofágico de ancianos comparados con jóvenes, por medio de imagen.3

En sujetos sanos, el número de neuronas en el plexo mientérico del esófago disminuye con la edad, esto causa una disminución de la presión del esfínter esofágico superior (EES) y de la relajación, en relación a la contracción de la faringe. También se ha observado un aumento en la proporción de las contracciones no peristálticas, y una disminución en la amplitud y duración de las contracciones del esófago proximal, que se sabe tiene diferente control muscular y neural.4,5 El proceso natural de envejecimiento está asociado con desórdenes esofágicos, que se acompañan de síntomas clínicos como disfagia, regurgitación, dolor torácico y/o pirosis.6 Siendo la disfagia, el síntoma más común reportado en los pacientes de la tercera edad.7

La tercera edad comprende a las personas > 65 años, de acuerdo a lo establecido por la OMS.8

Desde la utilización del término "presbiesófago", diversos estudios se han diseñado y realizado para su comprensión, algunos de ellos contradictorios, y proveen de más y detallada información de la fisiología esofágica conforme avanza la edad.9,10 El objetivo de nuestro estudio es identificar los cambios manométricos, en nuestra población de la tercera edad, comparada con pacientes jóvenes.

Material y métodos

Se diseñó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y comparativo con los registros comprendido entre enero de 2006 a junio de 2011, realizados en la Sección de Fisiología Gastrointestinal del Hospital Español de México. Se recopilaron los datos en formato Excel Office 2010 (Windows 7). Se tomaron en cuenta, el informe final de la manometría esofágica practicada a los pacientes. Para hacer la manometría se utilizó un catéter de estado sólido (Konigsberg Instruments®, Inc. Pasadena, CA USA) y el registro con polígrafo externo (MEDTRONIC® SYNECTICS AB). La población se dividió en dos grupos: grupo uno, pacientes de la tercera edad (> 65 años) y el grupo dos de pacientes jóvenes (< 65 años). Se incluyeron 85 pacientes en cada grupo para su comparación. Las variables de estudio en cada segmento medido fueron las siguientes: - Esfínter Esofágico Superior (EES): longitud (LEES), presión basal (PBS), presión residual (PRS), duración de la relajación (DREES), coordinación faringoesofágica (CFE), la cual se dicotomizó para su análisis en 1) Coordinación adecuada y 2) Coordinación nula, pico de la presión faríngea (PPF) e índice de relajación del EES (IRS).

En el cuerpo del esófago (CE): amplitud (AM) y duración (DU).

Esfínter Esofág ico Inferior (EEI): long itud (LEEI), porción intraabdominal (PA), porción torácica (PT), presión basal (PBI), presión residual (PRI) e índice de relajación (IRI).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como promedio y desviación estándar (DE), se hizo la prueba ji cuadrada para valorar la asociación entre variables cualitativas o nominales. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y/o Spearman, para valorar la asociación entre las variables cuantitativas/cualitativas manométricas, cuando la correlación fue estadísticamente significativa, usándose la regresión lineal bivariada. Una p≤0.05 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados

La edad promedio para el grupo uno fue de 66.24±8 años, y en el grupo dos 41±10 años (p=0.001). El género fue similar, sin diferencias estadísticamente significativas para ambos grupos (Tabla 1).

¡ð Tabla 1. Caracter¨ªsticas demogr¨¢ficas de la poblaci¨®n.

Con respecto al EES, la longitud promedio fue de 2.4±0.88 cm para el grupo uno y 2.5±0.81 cm, para el grupo dos (p= No Significativa NS). La PBS en el grupo uno 47.95 mmHg y en el grupo dos 51.83 mmHg, (p>0.05). El PPF en el grupo uno 87.3±41.5 mmHg y en el grupo dos 108.6±40.7 mmHg (p=0.001), la correlación mostró que el aumento en la edad se asoció con una disminución del PPF (p=0.006). El coeficiente de correlación y el modelo de regresión de edad/PBS, también fue estadísticamente significativo (p=0.058). Tanto el IRS y la PRS no mostraron significancia estadística en la comparación entre grupos, el coeficiente de correlación del IRS/PRS r=0.660 (p=0.001). Por cada unidad en el aumento de la PRS, hay una pérdida de 0.209 mmHg en la IRS. La CFE no mostró significancia estadística, en la comparación entre ambos grupos (p=0.34), sin asociación entre la CFE y la edad r=0.25 (p=0.061) (Tablas 2 y 3).

¡ð Tabla 2. Caracter¨ªsticas manom¨¦tricas del EES.

¡ð Tabla 3. Coeficiente de correlaci¨®n de pearson de asociaciones en el EES: IRS/PRS, ¨ªndice de relajaci¨®n/presi¨®n residual; EDAD/PBS, edad/presi¨®n basal; EDAD/CFE, edad/coordinaci¨®n faringoesof¨¢gica.

En la evaluación del cuerpo del esófago, no se demostró diferencia en la amplitud promedio entre grupos. El grupo uno tuvo 51.51 mmHg vs 64.38 mmHg del grupo dos, la duración promedio fue de 3.09±1.09 segundos vs 2.7±0.79 segundos, respectivamente (Tabla 4).

¡ð Tabla 4. Caracter¨ªsticas manom¨¦tricas cuerpo esof¨¢gico.

Con respecto a las alteraciones en la peristalsis del esófago distal, se evaluaron el promedio de ondas peristálticas primarias efectivas, encontrando para el grupo uno el 63.7 %. Asimismo el 24.1% de contracciones hipocontráctiles, 10.8% de contracciones simultáneas, 1.5% hipercontráctiles y 0.11% de ondas retrógradas. Mientras que en el grupo dos, el 67.7% fueron contracciones primarias efectivas, con 20.7% de contracciones hipocontráctiles, 9.76% simultáneas y 2.7% hipercontráctiles (Tabla 5) (Figura 1).

¡ð Tabla 5. Caracter¨ªsticas de la peristalsis en el es¨®fago distal.

¡ð Figura 1. Distribuci¨®n de las contracciones del es¨®fago distal.

¡ðFigura 1. Distribución de las contracciones del esófago distal.

Los resultados manométricos en el EEI, respecto a la LEEI fue similar de 3.2 cm y 3.08±1 cm entre el grupo uno y dos, respectivamente. Mientras que la disposición por segmentos para el abdominal fue 1.9±1 cm y 1±0.9 cm, el torácico 1.3±1 cm y 1.1±0.9 cm entre los grupos uno y dos, respectivamente (p=NS). Se encontró una PBI de 13.82±6.8 mmHg en el grupo uno, y de 12.38±6.4 mmHg en el grupo dos. El IRI promedio entre grupos fue de 109.45±29.5 vs114.27±41.7 mmHg. La PRI 20.28±6.2 vs 1.1±5.4 mmHg, respectivamente. En el EEI se encontró una r=0.709 (p< 0.001), por cada unidad de incremento en la IRI, hay una pérdida de la PRI de -3.35 mmHg (Tablas 6 y 7).

¡ð Tabla 6. Caracter¨ªsticas manom¨¦tricas del EEI.

¡ð Tabla 7. Correlaci¨®n en EEI entre ¨ªndice de relajaci¨®n/presi¨®n residual.

Discusión

Se han realizado diversos estudios, en el afán de definir en forma adecuada el denominado: "presbiesófago".

El término es relativamente ambiguo y controversial, diagnosticándose en base a los hallazgos manométricos. La mayoría de éstos categorizan a los pacientes por grupos de edad, comprendiendo generalmente un rango arbitrario de edad, desde el realizado en 1964, que incluyó pacientes de 70 a 87 años de edad, o grupos en rangos muy amplios desde 18 a 86 años.5,10,12 Ribeiro y colaboradores establecieron rangos compativos más específicos, entre pacientes > 70 y < 50 años. Naranjo6 y su equipo incluyeron el rango de > 65 años, definiendo a la población geriátrica en este rango de edad para su estudio manométrico. Nuestro estudio evaluó los hallazgos manométricos, en base a la clasificación que la OMS asigna a los pacientes que denomina "de la tercera edad" (> 65 años). El promedio de edad obtenido fue 66.2 años, en una muestra que estuvo homogénea en relación al género.

Los hallazgos específicos relacionados a la edad, los encontramos principalmente en el EES, correlacionando la edad con diminución en la PBS, PPF, así como de IRS/PRS. Se determinó que ésta predice: a mayor edad, menor presión del EES, menor amplitud del PPF y presencia de incoordinación faringoesofágica, en forma más constante. De acuerdo a lo encontrado en los trabajos de Van Herwaarden y colaboradores,13 Naranjo y colaboradores,6 Ribeiro y colaboradores,14 donde observaron cambios con el incremento de la edad, tales como disminución del tono basal y la compliance del EES, disminución del PPF, así como disminución de la duración de la onda primaria del EES.2,3,5

Con respecto al cuerpo del esófago, los resultados obtenidos fueron muy similares entre grupos, con un porcentaje para ambos en peristalsis primaria efectiva mayor al 60%, incluso siendo porcentualmente mayor en el grupo de pacientes de la tercera edad. La anormalidad más frecuentemente fue la presencia de ondas hipocontráctiles, seguida de ondas simultáneas en ambos grupos, pero causada por diferentes etiologías. En el caso de los pacientes jóvenes debidas a ERGE, mientras que en los pacientes mayores pudiesen atribuirse a cambios por la edad "presbiesófago". Desafortunadamente al ser un estudio retrospectivo, no contamos con datos completos al respecto de diagnóstico de referencia y patologías concomitantes. Concluyendo para ambos grupos, que la motilidad esofágica inefectiva es el principal diagnóstico.

Los reportes realizados en la literatura médica son concordantes, demostrando en su mayoría trastornos de motilidad no específicos y peristalsis inefectiva, al respecto de los pacientes de la tercera edad y los hallazgos manométricos del cuerpo esofágico.2-7,9-13

Finalmente, los cambios atribuibles en el EEI son menos consistentes. En nuestro estudio, solamente se correlacionó la PRI/IRI de forma significativa y asociada a la edad. De acuerdo a lo publicado por Naranjo y colaboradores,6 quienes documentaron que el porcentaje de relajación del EEI es menor en los pacientes geriátricos, al igual que lo reportado por Hollis y colaboradores.2 Por otra parte, nuestros resultados no mostraron diferencia en la longitud total o parcial del EEI, contrario al hallazgo, este mismo grupo de Naranjo,6 comenta una longitud neta menor del EEI en estos pacientes. En lo que respecta al tono basal del EEI, no encontramos diferencias significativas entre grupos, en concordancia con otros resultados.

Conclusión

La población de la tercera edad, presenta cambios en la manometría esofágica que predominan en el EES y EEI. Probablemente éstos se deban a diversas causas, destacando los cambios fisiopatológicos propios de la edad y a las comorbilidades asociadas a este grupo de enfermos.

La realización de un estudio prospectivo, con mejor nivel de evidencia, así como un grupo control, estudio de cohortes, entre otros, hace falta para determinar causalidad entre los cambios asociados a patología subyacente, o bien cambios directamente relacionados con la edad y categorizar entonces, el aún indeterminado "presbiesófago".


Correspondencia: Dr. Edgardo Suárez Morán.
Jefe de la Sección de Fisiología Gastrointestinal, Hospital Español de México. Av. Ejército Nacional No. 613, Colonia Granada. Delegación Miguel Hidalgo. C.P. 11520. México D.F., México.
Teléfono: (01 55) 5255 9600, ext 9113.
Correo electrónico: esuarez64@hotmail.com

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