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Absceso glúteo por Streptococcus pneumoniae

Gluteal abscesses caused by Streptococcus pneumoniae

Margarita Bolaños a, Olga Afonso a, O Evora Santana a, Guillermo Gil b, Antonio M Martín Sánchez  a

a Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. 
b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

Artículo

Sr. Director. Streptococcus pneumoniae es una causa frecuente de sepsis, meningitis, sinusitis, otitis media y neumonía1. Aunque puede ocasionar infecciones en tejidos blandos, raramente se ha demostrado que invada el músculo2. Las infecciones de tejidos blandos por neumococo se han asociado con enfermedades con diversos grados de inmunosupresión, como enfermedades del tejido conectivo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o alcoholismo3-6, aunque también se han descrito en individuos sanos7. En la literatura sólo hay descritos dos casos de infección del músculo glúteo por neumococo7,8. Presentamos un caso de absceso glúteo por S. pneumoniae en un paciente con cirrosis hepática alcohólica que cursó con bacteriemia.

Se trata de un hombre de 49 años de edad, fumador de 20 cigarrillos diarios, bebedor importante y diagnosticado desde hace 10 años de pancreatitis crónica de origen etílico. Acude al hospital por dolor y parestesias en sus extremidades inferiores de un mes de evolución. Por ello ha sido tratado durante las dos últimas semanas con inyecciones intramusculares de diclofenaco. La semana previa a su ingreso refiere un cuadro de tos, fiebre, dolor abdominal y parestesias en su pierna derecha. En el momento de la admisión el paciente está afebril, deshidratado, con pulso de 100 l/min y presión arterial de 80/40 mmHg. Presenta signos de enfermedad hepática crónica (subictericia conjuntival, arañas vasculares, hepatomegalia dolorosa de 5 cm), la auscultación pulmonar revela roncus en ambos campos pulmonares, y disminución de la fuerza muscular dos cuartos en extremidad inferior derecha, Lasegue derecho positivo y amiotrofias generales bilaterales. Los datos más característicos del laboratorio son: velocidad de sedimentación globular a la primera hora de 106 mm, hemoglobina 9,7 g/dl, hematocrito 27,4 %, leucocitos 36.000/ mm3 (93,8 N, 1,3 L, 4,5M), GOT: 346 U/l, GPT: 34 U/l, GGT: 144 U/l, fosfatasa alcalina: 122 U/l y LDH 252 U/l. La serología frente al virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C fueron negativos. Al paciente se le practicó una radiografía de tórax en la que no se apreciaron infiltrados pulmonares, y no se obtuvieron muestras de esputo para cultivo bacteriológico.

A las 48 horas del ingreso el paciente presenta signos de shock séptico, fracaso renal agudo y un absceso en el músculo glúteo que se drena. En los hemocultivos obtenidos en el servicio de urgencias dos días después, así como en el pus del absceso, se aisló S. pneumoniae. Ambos microorganismos tenían la misma sensibilidad, y eran sensibles a penicilina, cefotaxima, rifampicina, ofloxacina, tetraciclina, cloranfenicol, trimetoprima-sulfametozaxol y resistentes a eritromicina y clindamicina. Debido a que el paciente era alérgico a la penicilina, se inició el tratamiento antibiótico con clindamicina, amikacina y ciprofloxacino. Basándose en los resultados del antibiograma, la clindamicina fue sustituida por rifampicina y se continuó el tratamiento con ciprofloxacino. Además del tratamiento antibiótico, se realizaron curas diarias del absceso hasta la resolución del mismo. La evolución clínica fue favorable con la desaparición de la bacteriemia y la curación del absceso.

Los abscesos musculares son causados principalmente por Staphylococcus aureus. Por ello, el tratamiento empírico consiste en la administración de penicilinas resistentes a las penicilinasas o cefalosporinas de primera generación. En todos los casos se aconseja la obtención de muestras para cultivo para instaurar el tratamiento antibiótico adecuado.

Las infecciones de partes blandas por S. pneumoniae son poco frecuentes. Sin embargo, se han descrito en pacientes con enfermedades del tejido conectivo3,6, en diabéticos, en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, en usuarios de drogas por vía parenteral y en alcohólicos4, aunque también se han observado en individuos sanos7.

En la literatura7,8 sólo hemos encontrado dos casos de infección del músculo glúteo por S. pneumoniae, en los que el microorganismo se aisló del pus del absceso y en ambos existe el antecedente de una inyección intramuscular.

En uno de ellos7 el absceso glúteo se produjo en una paciente sana que un mes antes había recibido una inyección intramuscular de un anticonceptivo. Desde el momento de la inyección la paciente presentaba dolor local y desde 15 días antes del ingreso hospitalario tenía fiebre. Los autores de este caso, y debido a que ni la paciente ni sus familiares cercanos presentaban síntomas de infección del tracto respiratorio, suponen que el neumococo podría haber llegado al músculo mediante la inyección intramuscular, ya que los hemocultivos obtenidos en el momento del ingreso fueron negativos.

En el otro caso8, el absceso se produjo en una paciente con artritis reumatoide de larga evolución en tratamiento con inmunosupresores. Durante los diez días previos había recibido inyecciones intramusculares de antiinflamatorios no esteroideos. Además, la paciente había sido tratada por vía oral con ofloxacino por una infección respiratoria. La radiografía de tórax demostró un doble infiltrado segmentario en los lóbulos medio y superior del pulmón derecho. Se trató con antibioterapia además del drenaje, evolucionando favorablemente. Los autores de este artículo suponen que se produjo una bacteriemia de origen pulmonar que causó la diseminación hematógena del neumococo al músculo glúteo, aunque no se pudo documentar esta bacteriemia.

En nuestro caso, aunque el paciente presentó síntomas respiratorios previos a la aparición del absceso, éstos no pueden atribuirse a una neumonía, ya que el paciente era fumador y la radiografía de tórax no demostró la existencia de infiltrados. Por tanto, aunque no podemos descartar el foco pulmonar como origen de la bacteriemia, suponemos que se produjo una bacteriemia primaria, favorecida por la enfermedad alcohólica del paciente9. Los microtraumatismos originados por las inyecciones intramusculares podrían haber provocado rupturas de la piel y pequeños hematomas que pueden haberse infectado por el neumococo. La frecuencia de la bacteriemia primaria o de origen desconocido en el paciente cirrótico oscila del 40% al 68 %10 y es debida a las alteraciones en los mecanismos defensivos inherentes a la cirrosis hepática.

Bibliografía

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2.Steiner JL, Septimus EJ, Vartian CV. Infection of the psoas muscle secondary to Streptococcus pneumoniae infection. CITA
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7.Kragsbjerg P, Norén T, Söderquist B. Deep soft-tissue infections caused by Streptococcus pneumoniae. CITA
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8.Peetermans WE, Buyse B, Vanhoof J. CITA
9.Ramos JM, Cuenca M, Fernández ML. Estudio retrospectivo y comparativo de la bacteriemia neumocócica en pacientes con hepatopatía crónica. CITA
10.Monte R, Casariego E, Mateos A, Rigueiro T, Alonso P, Rodríguez A, Corredoira J. Perfil clínico y pronóstico de las bacteriemias en pacientes cirróticos de acuerdo con la clasificación de Child-Pugh. CITA