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Actualización en la vacunación del adulto

Adult vaccination update

José Luis Arribas a, María Jesús Hernández-Navarrete a, Víctor Manuel Solano a

a Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Palabras Clave

Vacunación. Adulto. Promoción de la salud.

Keywords

Vaccination. Adult. Health promotion.

Resumen

La vacunación, en su concepto global, es la estrategia más coste-efectiva en la prevención primaria de enfermedades trasmisibles. Una de las mayores dificultades en la población adulta es alcanzar coberturas vacunales semejantes a las de los programas infantiles. Para solucionar dicho déficit, las estrategias desde el nivel de atención primaria son básicas, ya que es el primer nivel de contacto de la población adulta con los programas de salud. Otros niveles, como el terciario, pueden optar a optimizar la cobertura vacunal en grupos específicos de riesgo. La inmunoterapia activa en el adulto se planifica sobre factores de edad y sexo, pero se añaden circunstancias especiales derivadas de situaciones clínicas, terapéuticas, ocupacionales y otras que pueden ampliar el espectro de inmunógenos a administrar a un adulto.

Artículo

Introducción

La vacunación es una de las estrategias coste-efectivas más importantes en la prevención primaria de las enfermedades infecciosas con que cuenta la salud pública en la actualidad y no puede negarse su contribución en la disminución de la morbimortalidad de estos procesos.

Los países establecen programas de inmunización para que el mayor porcentaje de población se proteja contra las enfermedades infecciosas que las autoridades sanitarias hayan considerado en su política sanitaria. Los calendarios de vacunación se establecen con un orden cronológico en la administración de las diferentes vacunas para obtener una inmunización adecuada de la población1.

La introducción de programas masivos infantiles de vacunación frente a DTP (difteria, tétanos y tos ferina) en 1964-1965, poliomielitis en 1963-1964 y triple vírica (TV) (sarampión, rubéola y parotiditis) a principios de 1980 ha permitido alcanzar importantes coberturas de vacunación en la población2,3. El efecto directo ha sido la importante disminución en la incidencia de estas enfermedades aunque estas enfermedades no han sido erradicadas. Por tanto, pueden afectar a los adultos que continúan siendo susceptibles en quienes el riesgo de complicaciones es relativamente más elevado. La vacunación sistemática de la población infantil (cada comunidad establece su propio calendario pero existe uno unificado propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud)4 constituye el primer escalón de la pirámide que supondrá la vacunación futura del adulto, aunque será necesario valorar las necesidades individuales de vacunación en función de determinadas variables que se describirán en esta revisión.

Cobertura vacunal en el adulto

El elemento menos deseado en la vacunación del adulto son las bajas coberturas vacunales alcanzadas. A pesar de la evidencia de los efectos beneficiosos de la vacunación, la mayoría de la población no está inmunizada de acuerdo con las recomendaciones actuales y existen muchas dificultades en la implantación de programas dirigidos a este colectivo. Según la última encuesta nacional de seroprevalencia de enfermedades inmunoprevenibles se detectan graves deficiencias en la protección frente a difteria (32% de presencia de anticuerpos en el colectivo de 30-39 años) y tétanos (55% en el mismo colectivo) con una clara tendencia a la disminución al aumentar la edad3.

Esta falta de protección en adultos puede deberse a diversos factores:

1. No vacunación en la infancia, ausencia de dosis de recuerdo y desaparición de la inmunidad asociada a la edad.

2. Disminución de la protección por vía natural por una menor circulación del virus (sarampión, rubéola y parotiditis) y la ausencia de estimulación natural.

Este déficit de protección no ha sido compensado con una adecuada cobertura vacunal en adultos y existen varias explicaciones para analizar este hecho5-7:

1. La vacunación del adulto no recibe la misma prioridad que la vacunación del niño y por tanto no ha conllevado una presión o demanda asistencial similar.

2. Existe por parte de la población general una percepción limitada del problema que representan las enfermedades prevenibles mediante vacunación, probablemente debido a una falta de educación sanitaria en la materia.

3. Algunos profesionales sanitarios infravaloran las posibilidades de la vacunación y tienen dudas sobre la seguridad y efectividad de la vacunación con una sobrevaloración de efectos secundarios y contraindicaciones. Se ha asociado falsamente "estigmas" de ineficacia a ciertas vacunas, motivados por problemas de logística y no de la propia vacuna (antigripal).

4. La vacunación del adulto es selectiva, con diferentes indicaciones en grupos de riesgo.

5. No se dispone de la misma estructura y "tradición" que tiene la vacunación en la infancia. El éxito logrado en el control de enfermedades como la viruela o la polio unido al histórico papel desempeñado por la pediatría, ha podido dar la impresión errónea de que la vacunación tiene un interés limitado a la infancia.

Soluciones a los déficit en ciertas coberturas

Existen factores que de forma progresiva propiciarán un mayor grado de vacunación en los adultos6:

1. El aumento de la longevidad y la preocupación por la salud y el bienestar.

2. El exceso de morbimortalidad y coste (hospitalización y absentismo) provocado por infecciones vacunoprevenibles (gripe, neumonía).

3. La existencia de nuevas vacunas y de vacunas especialmente indicadas en los adultos (gripe) junto al interés de la industria en este colectivo.

4. La concienciación de las autoridades, profesionales y sociedades científicas para promover la vacunación con la edición de guías y recomendaciones.

Los programas de vacunación sistemática se desarrollan en centros de atención primaria y centros dependientes de las direcciones generales de salud pública. La vacunación del adulto debería ser una práctica de rutina en la atención primaria (como ha venido siendo en la atención pediátrica) y su integración en la práctica asistencial cotidiana es una oportunidad inmejorable para conseguir amplias coberturas vacunales8. El contacto básico de la población con el sistema de salud se produce sobre todo a nivel primario (el 95% de la población consulta en 5 años al menos, una vez a su médico de cabecera) de forma que cada médico que visita a un paciente adulto debería considerar siempre la posibilidad de vacunación (estrategia de integración u oportunista).

Además de ésta existen otras estrategias establecidas desde el ámbito de la atención primaria con el objetivo de aumentar la cobertura vacunal en adultos9:

1. Creación de un servicio específico o consulta de vacunación en los centros de atención primaria: optimiza recursos en horarios de menor demanda asistencial. Es útil en el desarrollo de campañas como la vacunación antigripal.

2. Desarrollo de sistemas de invitación a la vacunación: a partir de los registros de los centros se pueden identificar las poblaciones diana. La invitación se puede realizar mediante una carta o una institución colaboradora.

3. Recordatorios personalizados por correo o teléfono: para la "repesca" en el caso de primovacunaciones con varias dosis, independientemente de la entrega de carnets de vacunación.

4. Folletos explicativos y recordatorios por escrito en el centro

En la aplicación extensiva de una estrategia oportunista, no debemos excluir cualquier otro contacto con el sistema sanitario de forma que la colaboración entre el hospital y la comunidad es esencial. Cualquier tipo de atención hospitalaria debe aprovecharse para mejorar la cobertura vacunal individual, revisando el grado de cumplimiento, administrando en determinadas ocasiones las dosis necesarias y facilitando la información oportuna para colaborar con los programas del área asistencial10. Por otra parte, el hospital desarrolla programas específicos dirigidos a grupos de riesgo por sus circunstancias especiales. Una posible clasificación de las estrategias a desarrollar por una unidad de vacunación hospitalaria sería la siguiente7:

1. Estrategia oportunista, ante diversos procesos y circunstancias:

a) Problemas médicos en servicios de urgencias o consultas externas, o bien en ingresados por trastornos comunes.

b) Inmunización de contactos no vacunados con pacientes afectados de enfermedades transmisibles (hepatitis B, sarampión, varicela) y pacientes expuestos a procedimientos de riesgo (hepatitis B en hemodiálisis).

c) Atención médica prestada por heridas (tétanos, rabia o hepatitis B).

d) Intervenciones quirúrgicas programadas o urgentes (tétanos o vacunación antineumocócica, antimeningocócica y de Haemophilus influenzae tipo b [Hib] en caso de esplenectomía).

e) Asistencia durante el embarazo y el parto. El objetivo será la revisión general del calendario (especialmente la rubéola, administrándola en el puerperio de mujeres susceptibles) y la prevención de infecciones neonatales (hepatitis B).

f) Ingresados afectados de enfermedades crónicas (se comentan específicamente en esta revisión).

g) Enfermedades transmisibles, exposiciones a riesgo biológico en unidades de hospitalización. Requerirán medidas de inmunización pasiva o activa (sarampión, rubéola, varicela, etc.) y otras medidas de aislamiento11,12.

2. Estrategia dirigida a grupos de riesgo o pacientes diana: mediante protocolos específicos dirigidos a los grupos especiales definidos por su edad, enfermedades u otras circunstancias y que se presentan en esta revisión.

3. Centro abierto de vacunación: atendiendo peticiones de los médicos del área (atención primaria) o por la iniciativa individual de los usuarios hospitalarios.

Programas de vacunación en el adulto

La administración de vacunas en el adulto tiene un carácter generalmente individualizado. Las recomendaciones se basan en la valoración de una serie de variables que permitan la prescripción individualizada a cada caso. Los factores que se deben considerar serían los siguientes: edad, sexo, ocupación, condiciones médicas, tratamiento, situación ambiental, estilos de vida y viajes. En la tabla 1 se presentan la pauta general, las precauciones, las contraindicaciones y las consideraciones especiales de las vacunas que se incluyen en esta revisión según el siguiente esquema:

1. Calendario habitual de vacunación del adulto por grupos de edad y sexo.

2. Vacunación en embarazadas.

3. Vacunación en adultos inmunodeprimidos: inmunodepresión asociada al VIH, inmunodepresión grave no asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y déficit limitados.

4. Vacunación laboral.

5. Vacunación en otras circunstancias: situaciones ambientales y estilos de vida, inmigración y viajes.

Calendario habitual de vacunación del adulto por grupos de edad y sexo

La edad es un parámetro fundamental para valorar las necesidades de inmunización. Algunas sociedades científicas y organismos sanitarios nacionales e internacionales han propuesto un calendario de vacunación del adulto, aunque sus diferencias se centran en la estratificación de los grupos de edad y las recomendaciones concretas para cada vacuna según los antecedentes de vacunaciones sistemáticas (en la tabla 2 se presenta el propuesto por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene)1,4,13,14.

Tétanos y difteria (Td)

Todos los adultos de cualquier edad que no hayan recibido la primovacunación en la infancia (o con historia dudosa o desconocida) a partir de 1964 deben completar una serie completa de vacunación y recibir una dosis de recuerdo cada 10 años. En los varones debe valorarse la vacunación en el servicio militar (desde 1967 hasta su desaparición progresiva a finales de los años 1990). Debido a la disminución de la inmunidad colectiva frente a difteria, las dosis de recuerdo deben aplicarse con vacuna Td.

Sarampión, rubéola y parotiditis (TV)

Los adultos deberían ser inmunes frente a las tres enfermedades. Se considera evidencia de inmunidad el tener documentación de haber recibido vacunación en la infancia (nacidos a partir de 1982), haber padecido la enfermedad o tener un título protector de anticuerpos. El colectivo problemático es el de adultos nacidos a finales de los años 1970 y principios de la década de 1980 que no fueron alcanzados por la vacunación sistemática y redujeron sus probabilidades de estar expuestos a los virus salvajes. Para la rubéola es imprescindible haber recibido una dosis de recuerdo tras la primovacunación infantil o tener evidencia serológica.

En el caso de las mujeres en edad fértil y con el objetivo de eliminar la rubéola congénita es necesario aprovechar cualquier contacto con el sistema sanitario (aunque ya está incluido en los programas preventivos de atención primaria) para valorar su inmunidad. Se vacunará a las mujeres susceptibles que acepten no quedarse embarazadas durante los 3 meses siguientes. Si se trata de una mujer embarazada, la vacuna se aplicará lo antes posible tras el parto.

Gripe

La vacunación se recomienda a todas las personas que por su edad (mayores de 65 años) o determinadas enfermedades de base (cardiovascular, pulmonar o metabólica de evolución crónica) tienen mayor riesgo de sufrir las complicaciones de la enfermedad. También se recomienda para personal de servicios públicos o ciertas ocupaciones1,14,15.

Es una vacunación anual debido a la gran mutabilidad del virus, que obliga a modificar su composición para adaptarse a las cepas circulantes. El mejor momento para vacunar es durante octubre y noviembre puesto que el efecto de la vacuna decae en meses y las epidemias aparecen a finales de diciembre.

Infección neumocócica

Con la evidencia disponible, no está justificada la utilización masiva de la vacuna neumocócica de 23 serotipos (PPV23), aunque sí parece razonable administrarla a inmunocompetentes de cualquier edad con factores de riesgo para la adquisición de la infección neumocócica16: enfermedad cardiovascular (incluye insuficiencia cardíaca congestiva y miocardiopatía), pulmonar o metabólica de evolución crónica; insuficiencia renal; diabetes mellitus; alcoholismo y enfermedades hepáticas crónicas (incluye cirrosis); enfermedades asociadas a pérdida de líquido cefalorraquídeo.

No existe una evidencia definitiva para incluir o excluir la vacunación sistemática en personas mayores de 65 años, aunque la tendencia actual es incluirla en los calendarios vigentes17-19. Es especialmente recomendable cuando existan circunstancias epidemiológicas especiales con mayor riesgo de infección como la convivencia en instituciones cerradas.

Hepatitis A (HA)

Valorando el cambio en el patrón epidemiológico de esta enfermedad con un aumento progresivo en la proporción de adolescentes y adultos jóvenes susceptibles y la frecuencia de casos sintomáticos entre adultos, debería considerarse esta vacunación, que ha demostrado ser inmunógena y segura20,21. Independientemente de su posible aplicación en adultos susceptibles, existen otros colectivos en los que tiene una indicación clara (manipuladores de alimentos, viajes, etc.) y que se citan en otros apartados de esta revisión.

Varicela

En este momento no se recomienda en España como vacunación sistemática, aunque sí en otros países (EE.UU.)13. No obstante, debe valorarse que un alto porcentaje de adultos son inmunes frente a este virus (superior al 95% en cualquier grupo de edad)3.

Las mujeres en edad fértil que desconozcan sus antecedentes clínicos deberían ser vacunadas frente a la varicela (evitando gestación en los 3 meses siguientes) previa serología que demuestre su susceptibilidad8. Si se trata de una mujer embarazada, la vacuna se aplicará lo antes posible tras el parto.

Vacunación en embarazadas

La mujer embarazada constituye un grupo especial tanto por la limitación existente para la aplicación de ciertas vacunas como por la necesidad de garantizar la inmunidad frente a ciertas enfermedades. En general, el beneficio de la vacunación en mujeres embarazadas normalmente sobrepasa el riesgo potencial cuando el riesgo de exposición a la enfermedad es alto, la infección natural implicaría un riesgo para la madre o el feto y cuando es poco probable que la vacuna cause daño alguno22,23.

En función del riesgo (hepatitis B, gripe o tétanos) o la oportunidad, las vacunas inactivadas pueden aplicarse en cualquier momento, aunque una actitud prudente o razonable sería evitar su administración en el primer trimestre del embarazo. Salvo casos excepcionales, la administración de vacunas de virus vivos (TV, varicela, etc.) debe evitarse en todo el embarazo. En la tabla 3 se presenta el calendario vacunal de la mujer embarazada con las vacunas administrables si están indicadas, las contraindicadas y aquellas que suponen un caso especial.

En general, las embarazadas deberían ser vacunadas frente a la gripe a partir de la semana 14 de gestación si el segundo o tercer trimestre coincide con la temporada gripal o en cualquier momento del embarazo si existe alguna enfermedad crónica de base (dado el mayor riesgo de hospitalización por gripe)24. La primovacunación o administración de dosis de recuerdo frente Td (toxoides) es recomendable de forma sistemática para prevenir el tétanos neonatal25.

Vacunación en adultos inmunodeprimidos

Inmunodepresión asociada al VIH

En la actualidad la necesidad de vacunación del enfermo infectado por el VIH no presenta controversias26-31, pero debe regirse por una serie de conceptos para alcanzar una máxima eficacia.

El primero es que la respuesta inmunitaria es inversamente proporcional al recuento de CD4 de los pacientes, deduciéndose que la respuesta empeorará conforme avance la enfermedad, y comenzar la vacunación en etapas tempranas, en el enfermo asintomático, ayuda a una buena respuesta inmunitaria30,32. Cuando el enfermo es diagnosticado en etapas más tardías (recuento de CD4 < 200 cél./μ l) conviene instaurar un tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), ya que este ayuda a restablecer el sistema inmunitario y contribuir posteriormente a una mejor respuesta vacunal29,30,32. Recientes estudios33-35 han demostrado que aunque con esta terapia se logra una recuperación analítica del recuento celular de linfocitos, ésta no es funcional y será los valores de CD4, en el momento del diagnóstico o al comienzo del TARGA, el predictor de la respuesta36.

La carga viral puede verse afectada, aunque no de forma significativa, tras la administración de vacunas37-44 incrementando de una forma transitoria sus niveles y descendiendo el de los linfocitos CD4. Por ello, la recomendación es no realizar controles de carga viral en un tiempo cercano a una vacunación28,30.

Un tercer aspecto es la containdicación de las vacunas atenuadas. Una excepción es la TV28,45, que puede ser administrada en personas infectadas en estado asintomático, o sintomáticos con un nivel de linfocitos T CD4 > 200 cél./μ l. La vacuna de la varicela no debe administrarse en pacientes infectados por el VIH, pero sí a sus contactos familiares no inmunes46. Actualmente se debate la vacunación contra la viruela en caso de riesgo de ataque biológico47-49.

Las vacunas inactivadas o toxoides pueden ser administradas todas ellas. En la vacuna de la hepatitis B puede ser necesaria un número superior de dosis de las estándar (0,1,6 con 20 μ g) para conseguir un nivel de respuesta protector28,30,38. La vacuna PPV23 es indicada, aunque la respuesta sea subóptima28-30,37,41,50-52.

Algo similar ocurre con la indicación de la vacuna gripal, a pesar de la desigual respuesta28-30,39,44. La vacuna conjugada de Hib no se recomienda universalmente en el adulto infectado por el VIH26,53, aunque la respuesta inmunitaria parece ser adecuada54. Para la prevención de la polio, en pacientes y contactos, se utilizará la inactivada (IPV).

Si el paciente va a realizar viajes a áreas con potencial riesgo, se usarán vacunas inactivadas o recombinantes (hepatitis A, rabia, tifoidea parenteral, encefalitis japonesa, encefalitis transmitida por garrapata), la vacuna contra la fiebre amarilla debe indicarse exclusivamente en pacientes asintomáticos o con un recuento de CD4 superior a 200 cél./μ l55.

Inmunodepresión grave no asociada al VIH

Trasplante de progenitores hematopoyéticos

Recientemente se han publicado diversos protocolos de vacunación en pacientes en programas de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)56-61. Un problema detectado entre las diferentes guías es la falta de uniformidad en criterios y pautas, coincidiendo en que los programas de vacunación se deben incluir trasplantes autólogos y alogénicos62.

Las recomendaciones estadounidenses63 son muy similares a las del grupo europeo59. Las principales diferencias estriban en las fechas de inicio de la vacunación, a los 12 meses del trasplante la tendencia estadounidense y la europea casi de forma inmediata para hepatitis B y al sexto mes para el resto63-70 (tabla 4).

 Las vacunas inactivadas recomendadas son los toxoides de Td, la IPV y la conjugada Hib. La pauta de todas ellas debe incluir tres dosis, ya que se ha observado que con dosis repetidas se alcanza una mayor respuesta67,71. En el caso de Hib la vacunación previa al donante puede mejorar la respuesta del enfermo trasplantado72. Para el neumococo (vacuna PPV23), deben administrarse dos dosis separadas un año, ya que considerando las respuestas desiguales según los estudios64,73 la segunda dosis no es considerada una dosis recuerdo, lo que se pretende es una "recaptura" de los que no respondieron a la primera dosis. La vacuna conjugada heptavalente, parece ser una buena alternativa, incluyendo la vacunación previa del donante en el caso de los alogénicos70,74. La vacunación de la hepatitis B no es recomendada por algunos autores para todos los receptores TPH63,64. En nuestro medio sí es una indicación generalizada, obteniéndose buenos resultados de respuesta posvacunal14,60,68,69. La vacuna de la gripe debe ser administrada a partir de los 6 meses después del trasplante y durante al menos 2 años. La efectividad de la vacuna también se ha demostrado que puede ser escasa, pero una segunda dosis no se ha demostrado más eficaz63,64.

Vacunas como la de la hepatitis A o la conjugada del meningococo no están indicadas en todos los receptores de TPH68,75. La del meningococo se recomienda en aquellos pacientes con asplenia anatómica o funcional, mantuviesen contacto frecuente con niños o adolescentes, o viajasen a zonas endémicas64. En nuestro medio14,68, la recomendación es extendida y aunque no existen estudios que evalúen la respuesta inmune de esta vacuna en estas poblaciones, ésta no tiene por que ser diferente de la de otras vacunas conjugadas.

La inmunización previa del donante, siempre que sea posible, para hepatitis B, Hib y Td ha demostrado que puede ayudar al receptor en las primeras etapas de la convalecencia72,75-78.

Con respecto a las vacunas de virus atenuados, como la TV no se recomienda su administración hasta al menos 2 años después del trasplante, y cuando el estudio serológico previo detecte un resultado negativo al menos a uno de los virus de la vacuna14,59,64. La vacuna de la varicela está contraindicada64. Actualmente se investiga en una vacuna inactivada por calor, sobre la formulación de la vacuna existente actualmente, que experimentalmente ofrece buenos resultados en disminuir la incidencia de zóster entre estos pacientes79.

Receptores de órganos sólidos

No existen protocolos formalmente establecidos para la inmunización de estos pacientes80. Independientemente, muchos centros tienen protocolizados calendarios vacunales y el consenso general implícito es la necesidad de vacunación para la prevención de futuras infecciones14,64,81.

Una diferencia con respecto al receptor de TPH es que el paciente sometido a trasplante de órgano sufrirá una inmunosupresión yatrogénica de por vida que dificultará la eficacia de las vacunas postrasplante. Por ello, la vacunación debe llevarse a cabo antes del trasplante y con un calendario igual al desarrollado en un adulto sano. Una dificultad es el tiempo impredecible de espera, que en ocasiones interrumpe la programación efectuada. Para paliar este hecho es fundamental que cuando se prevea un posible candidato a trasplante la puesta al día de su calendario vacunal se paute lo antes posible64,82.

Uno de los mitos extendidos sobre vacunación y trasplante de órgano, es la idea de que una vacunación podía desencadenar el rechazo. No hay ninguna evidencia científica sobre este concepto, aunque las opiniones pueden ser contradictorias83-85.

En tabla 4 se propone un modelo que puede ser modificado en base a las circunstancias particulares que acompañen cada caso64.

Las vacunas de virus atenuados están generalmente contraindicadas después de haberse trasplantado el paciente64,82,86. En circunstancias especiales se podrían plantear excepciones a esta norma. Una excepción sería la valoración de vacunación de rubéola, en mujer trasplantada en edad reproductiva y a riesgo de infección87. La vacuna de la varicela estaría indicada, antes del trasplante, en receptores seronegativos o en los contactos familiares con riesgo de infección. En el caso de la viruela, la diversidad de opiniones se mantiene como en los grupos de pacientes anteriormente descritos88,89.

Para las vacunas inactivadas (Td HA y HB, PPV23, Hib), si la inmunización no concluyó en una etapa previa al trasplante pueden continuarse posteriormente a él, pero los primeros 6 meses serán los de respuesta inmunógena más pobre por estar recibiendo las dosis más elevadas de inmunosupresores86.

La vacunación de la gripe ha demostrado respuestas inmunes discrepantes83-85,90,91. Aunque la respuesta puede ser pobre o nula, los efectos derivados de padecer una gripe son lo suficientemente graves como para que el consenso general indique la vacunación en este grupo de pacientes, así como en los familiares que conviven con él. La vacuna Hib esta indicada92 ya que el Haemophilus influenzae puede ser causa de infección grave en el enfermo trasplantado, aunque hay que tener en cuenta que la mayoría de los adultos tienen anticuerpos protectores y que las infecciones que desarrollan, en la mayoría de los casos se deben a cepas no tipificables86.

Sobre la vacuna del meningococo inciden las mismas circunstancias que en el caso de los pacientes sometidos a TPH14,86.

La vacuna de neumococo ha sido especialmente recomendada en trasplantados de corazón, hígado y/o riñón y con una buena respuesta inmunógena incluso si se administra un año después del trasplante86,90.

La vacuna de la hepatitis A está especialmente indicada en trasplante hepático y renal, Con frecuencia los estos enfermos presentan infecciones crónicas a virus de la hepatitis B y/o C, que los expone a un mayor riesgo de muerte en caso de infección por virus de la hepatitis A93,94. La vacuna es segura después del trasplante y la respuesta es peor en el trasplante renal95. Algo similar ocurre con la indicación de la vacuna de la hepatitis B en receptores de trasplante de órgano en general, y hepático o renal en particular96. En ellos se ha observado que tienen una evolución más rápida y grave de hepatitis B, así como una probable reactivación de infección latente a consecuencia de la inmunosupresión97. Las dosis recomendadas son de 40 μ g, preferiblemente antes del trasplante, aún teniendo que indicar pautas aceleradas (0, 7, 21 días; 0, 1, 2 meses). También puede ser administrada posteriormente, en este último caso cuanto más próximo al trasplante más idónea la respuesta inmunitaria a la vacuna y con frecuencia se deben utilizar dosis repetidas.

Deficiencias limitadas

Independientemente de la edad, existen otros factores clínicos que influyen en las indicaciones de vacunación entre los adultos. Ciertas enfermedades crónicas, cada vez más prevalentes debido a un aumento de la supervivencia desde el diagnóstico y una mejora en la calidad de años ganados, generan poblaciones diana para medidas de prevención como las vacunas. En la tabla 5 se detallan las más frecuentes13,98,99.

En la situación de asplenia, anatómica o funcional, la recomendación se centra en vacunas contra gérmenes encapsulados16,100-102. La vacuna conjugada para meningococo C, según los últimos estudios es segura e inmunógena103.

En pacientes con enfermedad crónica hepática secundaria a infección por virus de hepatitis B o C deben ser vacunados de la hepatitis A. Debe ser administrada a los que no presentan inmunidad a esta infección, pudiéndose establecer el corte etario, si no se realiza cribado serológico previo, en menores de 40 años104,105.

Los pacientes con desórdenes sanguíneos que precisan tratamiento con factores o concentrados hemáticos, las vacunas deben administrarse la mayoría de ellas subcutáneamente. La recomendación se dirige específicamente contra las hepatitis A y B, por presentar un riesgo más elevado de infección a estos dos virus106.

En el grupo de pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, la respuesta posvacunal depende de varios factores107-112 como la administración de las vacunas antes de entrar en programa de hemodiálisis, los niveles de hemoglobina, diálisis eficiente, edad, etc., y las pruebas serológicas prevacunación de hepatitis B son coste-efectivas113. La vacunación de la hepatitis B, antes del tratamiento crónico en hemodiálisis será con dosis habituales de adulto (20 μ g) pero cuando la hemodiálisis está ya instaurada la dosis debe ser doble. Las pautas aceleradas con cuatro dosis de vacuna recombinante, la más común 0, 1, 2 y 6 meses108,114 son las más eficaces para mejorar la respuesta vacunal. La respuesta inmunitaria puede verse mejorada al administrarla simultáneamente con otras vacunas como la Td115,116. En estos pacientes algunos autores recomiendan la vacuna de la varicela, cuando no estén bajo tratamiento inmunosupresor108,117.

La vacunación de hepatitis A118 se indicará en aquellos pacientes diagnosticados de infección crónica por virus de la hepatitis B o C.

Vacunación laboral

El ambiente laboral puede ser un factor de riesgo de exposición a ciertos agentes infecciosos. Describir todas las ocupaciones afectadas por estas circunstancias es imposible, pero las más frecuentes98,99 se detallan en la tabla 5.

Las vacunas de hepatitis B y de gripe se recomiendan en todos los profesionales sanitarios119. Continúan en debate las dosis de recuerdo de hepatitis B en estos profesionales. La mayoría de las recomendaciones119,120 no pautan dosis de recuerdo si la primovacunación ha sido eficaz. Aún con criterios tan rotundos existen muchas voces en desacuerdo, aduciendo la evaluación en vacuna derivada de plasma. Floreani et al121 (en una cohorte inmunizada con vacuna recombinante) recomienda un recuerdo a los 10 años si la primovacunación fue efectiva. La mayoría de los autores adoptan posturas más conservadoras, o incluso ultraconservadoras pautando recuerdos según el nivel serológico de anticuerpos detectado en el control posvacunación122. Las vacunas TV y varicela, en personal sanitario, sólo se recomiendan en personas no inmunes.

Los protocolos internacionales99,119 no incluyen rutinariamente la vacuna de hepatitis A en sanitarios; España14,123 la restringe a los trabajadores susceptibles que ejercen en áreas de mayor riesgo como neonatos, pediatría, etc. Igual ocurre en laboratorios que manipulan heces o investigan en contacto con primates14,99,123, o entre los que manipulan residuos, aguas residuales o depuradoras o manipuladores de alimentos. El personal de correccionales124 debe recibir la vacuna de hepatitis A y B, así como la varicela. Esta última, así como otras típicas de la infancia, están indicadas en personal docente susceptible99,125.

Entre los veterinarios o quienes habitualmente manipulan en dependencia del nivel endémico de la zona deberá valorarse la vacunación de rabia99,126.

Ante la complejidad de la vacunación laboral, es importante tener presente el riesgo en función de la actividad y las circunstancias individuales del trabajador y pautar las medidas preventivas vacunales más apropiadas.

Vacunación en otras circunstancias: situaciones ambientales y estilos de vida, inmigración y viajes

Vacunación en situaciones ambientales y estilos de vida 8

Existen situaciones ambientales por residir, trabajar o visitar lugares como residencias geriátricas o instituciones para deficientes mentales que provocan un mayor riesgo de presentar determinadas enfermedades infecciosas o sus complicaciones. Otras veces constituye la oportunidad de llegar a grupos de población con dificultades para acceder al sistema sanitario. También se incluyen la protección mediante vacunación de convivientes de pacientes afectados de determinadas enfermedades y la de sanos que conviven con inmunodeprimidos98.

Ciertos estilos de vida también suponen una mayor probabilidad de contraer ciertas enfermedades como el caso de los usuarios de drogas por vía parenteral, los homosexuales o heterosexuales promiscuos y otros. En la tabla 6 se presentan todos estos grupos especiales y sus indicaciones.

Vacunación en inmigrantes

Los adultos inmigrantes suelen proceder de comunidades deprimidas lo que implica una insuficiente vacunación y pueden estar expuestos a agentes infecciosos ante los que la población autóctona está inmunizada. El objetivo es conseguir el máximo nivel de protección frente a las enfermedades incluidas en los calendarios sistemáticos vigentes (iniciándolos o completándolos) y valorar los posibles riesgos específicos de esta población14.

Por lo tanto, deben tener actualizado el calendario general del adulto y seguir el resto de recomendaciones incluidas en esta revisión127,128. Uno de sus riesgos específicos radica en que tras residir 2 años en un país de acogida adquieren la inmunidad propia de la zona, por lo que al regresar a su país de origen tienen riesgo de contraer las enfermedades presentes en el mismo (sarampión, hepatitis A y B y polio). En este caso, además del riesgo individual, existe el de importación y transmisión de agentes infecciosos no presentes en nuestro país. La actuación sería complementaria a la de las consultas de viajeros internacionales. Deberá considerarse especialmente el país de origen (enfermedades endémicas), la duración de la estancia y el tipo de residencia (rural o urbana).

Vacunación en el viajero

La vacunación con ocasión de viajes internacionales constituye un apartado muy específico de la vacunación del adulto que excede el ámbito de esta revisión. Si el país de destino tiene riesgos específicos (paludismo, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, etc.) debería derivarse al paciente a la consulta de viajeros internacionales establecida en su comunidad autónoma correspondiente127. En ella se da información más amplia sobre alimentos, bebidas, quimioprofilaxis (antipalúdicos) y vectores de transmisión. Un plazo de tiempo mínimo de un mes es casi siempre imprescindible para conseguir una aceptable inmunización y evitar incompatibilidades con la profilaxis antipalúdica. No obstante, debe aprovecharse este contacto con el sistema sanitario para actualizar el calendario vacunal del adulto.

De forma general, existen factores dependientes del viajero, comentados en esta revisión y otros específicos relacionados con las características del viaje:

1. Fecha de inicio, países de destino e itinerario.

2. Duración y estación del año con tiempo de permanencia en cada área.

3. Tipo de viaje (rural/urbano), tipo de alojamiento (hotel/"mochila") y actividades a realizar en el curso del viaje.

Las vacunas recomendadas se pueden dividir en tres grandes grupos: vacunas de uso rutinario; vacunas recomendables según el destino (consultar www.msc/salud/exterior; www.cdc.gov/travel; www.who.int/ith) y vacunas obligatorias129. La única obligatoria según el Reglamento Sanitario Internacional es la fiebre amarilla, válida a partir de los 10 días de administración y que debe constar en el Certificado Internacional de Vacunación. Existen países que exigen este certificado a cualquier viajero, otros si procede de zona endémica y aquellos que lo recomiendan si visitan zonas rurales. La vacunación de meningococo se exige en Arabia Saudí a los peregrinos que visitan la meca para el Hajj y se recomienda en otros países para los peregrinos que regresan.

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