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Bacteriemia por Providencia rettgeri

Bacteremia due to Providencia rettgeri

Miguel Ángel Goenaga a, José María Morán b, José Antonio Carrera a, Carmen Garde a, Manuel Millet a

a Unidad de Hospitalización a Domicilio. Complejo Hospitalario Donostia. San Sebastián
b Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Donostia. San Sebastián

Artículo

Sr. Director. Providencia rettgeri (antes Proteus rettgeri) es una bacteria móvil perteneciente al género Providencia, que junto a Proteus y Morganella forman la tribu Proteeae o Pro1. Componente normal de la flora colónica en el hombre, se diferencia de otras especies de Providencia en que hidroliza rápida y abundantemente la urea1. Como patógeno humano se ha descrito como causante de infecciones urinarias2, sobre todo en pacientes mayores y con catéteres uretrales, y en infecciones de heridas en pacientes inmunodeprimidos y quemados3. A diferencia de P. stuartii son muy escasas las publicaciones de bacteremias causadas por este microorganismo. En una revisión bibliográfica en PubMed utilizando los términos ''bacteriemia y Providencia rettgeri'' aparecen sólo 2 casos de sepsis fatal en probable relación a contaminación de hemoderivados4 y algún caso aislado en grandes series de bacteriemias5. Por ello, creemos de interés presentar un nuevo caso de bacteriemia por P. rettgeri en un paciente joven, portador de colector urinario.

 

Paciente de 43 años, varón, diagnosticado hacía 20 años de esclerosis múltiple en su forma crónica evolutiva, presentando importante espasticidad con imposibilidad para caminar, precisando silla de ruedas, y con incontinencia urinaria, por lo que utilizaba colector urinario desde hacía meses. No estaba siendo tratado farmacológicamente por su enfermedad ni había requerido sondaje urinario o toma de antibióticos en los últimos meses. El paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro por presentar fiebre de 39ºC de 48 horas de evolución sin focalidad. La exploración física salvo el déficit neurológico conocido y la fiebre fue normal. En las pruebas complementarias destacaba leucocitosis (25.000 cel/mm3) con desviación izquierda (22.800 neutrófilos/mm3) y en el análisis de orina leucocituria (500 le/microl), nitritos positivos, pH 8,0, y abundantes cristales de fosfato amónico-magnésico y fosfatos amorfos. El electrocardiograma, radiografía de tórax, y ecografía abdominal fueron normales. Al paciente se le recogieron 2 hemocultivos e ingresó con tratamiento con amoxicilina-clavulánico intravenoso. A las pocas horas se informó que el hemocultivo era positivo a P. rettgeri resistente a amoxicilina, ampicilina y amoxicilina clavulánico y sensible cefazolina, cefotaxima, ceftriaxona, piperacilina, imipenem, gentamicina, amikacina, trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino, por lo que se cambió el tratamiento a ciprofloxacino por vía intravenosa (iv) (400 mg/12h) junto con gentamicina 300 mg/24 h la primera semana. A las 24 horas el paciente se encontraba afebril, asintomático y sin leucocitosis. Tras 7 días de tratamiento antibiótico los cultivos de control fueron negativos, siendo dado de alta del hospital, manteniendo el tratamiento parenteral con levofloxacino 500 mg/24h a cargo de la Unidad de Hospitalización a domicilio del centro. Al cumplir 21 días de tratamiento sin complicaciones, el paciente fue dado definitivamente de alta. Se trata pues de un caso de bacteriemia por P. rettgeri de probable origen urinario en un paciente que presentaba una incontinencia urinaria por su enfermedad neurológica, portador de colector urinario y con buena respuesta a tratamiento antibiótico con quinolonas.

 

La incontinencia urinaria y la inactividad física que presenta este paciente podrían ser factores favorecedores de infecciones urinarias por esta bacteria, como se desprende de un estudio japonés donde se analizan los aislamientos bacterianos en orina, de una población de ancianos con incontinencia e inactividad2. En este estudio P. rettgeri es el segundo patógeno más frecuente (primero fue el enterococo del grupo D) en general y el primero en pacientes con catéteres uretrales junto con Proteus spp. Es conocido que la presencia de catéteres uretrales favorece el sobrecrecimiento bacteriano y las infecciones urinarias, pero el papel que puedan jugar los colectores, dispositivos externos, es menos claro.

P. rettgeri , bacteria ureasa positiva, es capaz de generar un pH alcalino e incrustaciones minerales extensas en 24 horas. La presencia de este biofilm mineralizado, que presenta sales de calcio y magnesio, es una de las complicaciones que pueden presentar los pacientes con catéteres uretrales, ya que estos depósitos cristalinos pueden obstruir la luz del catéter6. La orina del paciente presentado al ingreso, mostraba un pH alcalino y cristales de fosfato amónico-magnésico y fosfatos amorfos. Desconocemos en qué estado se encontraba el colector.

Con respecto a su sensibilidad antibiótica es conocido el desarrollo de resistencia a cefalosporinas de tercera generación7 y gentamicina, y las recomendaciones, desde el punto de vista del laboratorio, de preferir el uso de meropenem al de imipenem8. Recientemente se ha descrito la producción de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) por P. rettgeri9. Por todo ello, para su tratamiento se recomienda el uso de un carbapenem, cefepima o ciprofloxacino, asociando un aminoglucósido en caso de infección grave10. En el caso aportado la bacteria resultó ser resistente a ampicilina, amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, presentado buena respuesta al tratamiento antibiótico parenteral con quinolonas.

Creemos interesante resaltar que en pacientes con catéteres intrauretrales u otros dispositivos urinarios por incontinencia, en los que aparezca una orina alcalina con formación de cristales, debemos considerar a los integrantes del género Providencia como potenciales uropatógenos y productores de bacteriemias a la hora de tomar decisiones terapéuticas.

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10.Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G. Guía de terapéutica antimicrobiana (10 ed) Barcelona: Masson, 2000.