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Espondilodiscitis y absceso epidural por Citrobacter freundii

Spondylodiscitis and epidural abscess due to Citrobacter freundii

Miguel Ángel Hernández a, José Luis Hernández a, Marta Cabello a, Jorge Calvo b

a Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
b Departamento de Microbiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Artículo

Sr. Director: El género Citrobacter está formado por un grupo de bacilos gramnegativos que comprende 3 especies: C. diversus , C. freundii y C. amalonaticus . C. freundii es un patógeno humano infrecuente que se ha asociado con infección del tracto urinario y bacteriemia en pacientes hospitalizados, especialmente con enfermedad vesicular previa1,2. La osteomielitis por C. freundii es excepcional, con escasos casos comunicados3,5. Presentamos el caso de un paciente con osteomielitis vertebral, espondilodiscitis y absceso epidural por C. freundii , que representa, en nuestro conocimiento, el primer caso descrito en la bibliografía.

Varón de 64 años que ingresó por lumbalgia. Entre sus antecedentes destacaba una diabetes tipo 2 de larga evolución y haber sido prostatectomizado un año y medio antes del ingreso actual, por un adenoma prostático, siendo portador de sondaje urinario permanente por una estenosis uretral. El paciente había sufrido infecciones urinarias recurrentes que habían sido tratadas con múltiples antibióticos. En dos de estos episodios se aisló C. freundii , por lo que recibió tratamiento con cefuroxima (500 mg/12 h durante 2 semanas) y ciprofloxacino (750 mg/12 h durante 2 semanas), respectivamente. En la exploración física el paciente presentaba febrícula y se objetivó intenso dolor a la presión de tercera y cuarta apófisis espinosas lumbares. El hematócrito era del 34% y la hemoglobina de 10,6 g/dl, leucocitos 6,5 * 109/l, con un 77% neutrófilos y un 6% cayados. La VSG era de 87 mm/h. El perfil bioquímico fue normal. El sedimento de orina reveló 40-60 hematíes y 8-10 leucocitos por campo, así como cilindros hialino-granulosos. Las radiografías y tomografías de la columna lumbar revelaron afección discal en el tercer espacio intervertebral lumbar y varias erosiones de los platillos del tercer y cuarto cuerpos vertebrales. Una gammagrafía con galio 67 evidenció captación focal en dicha zona y el estudio mediante RM demostró osteomielitis del tercer y cuarto cuerpos vertebrales lumbares, discitis del tercer espacio invertebral, absceso epidural con extensión desde el primero al quinto cuerpos vertebrales lumbares y un absceso paraespinal (fig. 1). En el ingreso se obtuvieron hemocultivos y cultivos de orina y se inició tratamiento empírico con cefotaxima y gentamicina intravenosos. Se realizó una biopsia del absceso y del disco intervertebral guiada por TC. Los cultivos de orina fueron negativos, así como la serología de Brucella y Salmonella . En los hemocultivos crecieron bacilos gramnegativos que fueron identificados como C. freundii (paneles MicroSan, Dade International, EE.UU.). El mismo organismo se aisló en los cultivos de las muestras tomadas del absceso paraespinal y el disco intervertebral. Era sensible a imipenem, aztreonam, ampicilina, piperaciclina, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, gentamicina, amikacina, tobramicina, trimetoprim-sulfametoxazol y resistente a amoxicilina-ácido clavulánico, cefazolina, cefuroxima y ciprofloxacino. No se aisló ningún otro patógeno asociado. Se cambió el tratamiento a imipenem intravenoso (1 g/6 h) durante 6 semanas. Un año después el paciente presentaba únicamente un discreto dolor lumbar residual.

Figura 1. RM de columna lumbar tras administración de gadolinio, en la que se observa osteomielitis del tercer y cuarto cuerpos vertebrales y discitis del tercer espacio intervertebral lumbar, así como hipercaptación en el área prevertebral compatible con un absceso paraespinal (cabeza de flecha).

Nuestro paciente constituye el primer caso de osteomielitis vertebral y absceso espinal debido a C. freundii . Este microorganismo raramente se ha descrito como agente causal de osteomielitis y suele producir lesión ósea por extensión inmediata desde un foco infeccioso adyacente, como una fractura abierta o una herida quirúrgica, especialmente en pacientes inmunocomprometidos1,6. No obstante, la osteomielitis por diseminación hematógena es excepcional7. En la mayoría de los casos, la infección es polimicrobiana y, por ello, el papel patogénico real de C. freundii es cuestionable. En nuestro caso, ningún otro organismo se aisló en los hemocultivos o en los cultivos de las muestras de la biopsia. La puerta de entrada probablemente fue el tracto urinario. Los episodios previos de infección por este microorganismo apoyan esta hipótesis, aunque los urocultivos fueron negativos en el ingreso. En este contexto, es posible que la bacteriemia por C. freundii pudiese deberse, si tenemos en consideración el patrón del antibiograma, a una selección del organismo debida a los múltiples tratamientos antibióticos que había recibido el paciente. Por otro lado, la estenosis uretral y el catéter urinario permanente podrían haber desempeñado un papel patogénico en el desarrollo de la infección, manteniendo condiciones óptimas para el crecimiento de este organismo. En conclusión, C. freundii debe ser considerado entre los agentes etiológicos de osteomielitis vertebral, espondilodiscitis y absceso paraespinal.

Bibliografía

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2.Samonis G, Anaisse E, Elting L, Bodey GP. Review of Citrobacter bacteremia in cancer patients over a sixteen-year period. CITA
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3.Gómez-Rodríguez N, Ferreiro-Seoane JL, Ibáñez-Ruan J, González-Mendiero G. Lytic lesion of the distal phalanx of a patient with systemic circumscribed sclerosis. CITA
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4.Cirelli A, Germani R. Citrobacter freundii osteomyelitis of the mandible: review of the literature and report of a case. CITA
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5.Stricker T, Frohlich S, Nadal D. Osteomyelitis and septic arthritis due to Citrobacter freundii and Haemophilus influenzae type b. CITA
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6.De Bernardi B, Garventa A, Garre ML, Taccone A, Canale G, Gandus S. Two cases of osteomyelitis in acute leukemia in the induction phase of treatment. CITA
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7.Drelichman V, Band JD. Bacteremias due to Citrobacter diversus and Citrobacter freundii. CITA
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