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doi: 10.1157/13071609

Espondilodiscitis y sacroileítis por Streptococcus agalactiae en adultos: caso clínico y revisión de la literatura

Spondylodiscitis and sacroiliitis due to Streptococcus agalactiae in adults: clinical case and literature review

Eduardo Díaz-Gonzálvez a, Beatriz Zarza a, Paloma Abreu b, Javier Cobo a, Javier Orte b, Fernando Dronda a

a Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
b Servicio de Reumatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave

Streptococcus agalactiae. Estreptococo betahemolítico grupo B. Espondilodiscitis. Sacroileítis.

Keywords

Streptococcus agalactiae. Group B beta-hemolytic streptococcus. Spondylodiscitis. Sacroiliitis.

Resumen

Introducción. Streptococcus agalactiae es un conocido patógeno relacionado con infecciones en el recién nacido, en la gestación y durante el puerperio. En los últimos años se ha descrito como agente causal de enfermedades invasivas en adultos con inmunodepresión y otras patologías subyacentes graves. Métodos. Descripción de un caso de espondilodiscitis y sacroileítis bilateral concomitante por S. agalactiae en un adulto sin enfermedad de base conocida. Se realizó revisión sistemática de la literatura (MEDLINE; EMBASE hasta diciembre de 2003). Resultados. En la revisión realizada solamente se han comunicado 33 espondilodiscitis (predominio en varones entre 55 y 70 años) y 13 casos de sacroileítis (mayor frecuencia en mujeres de 30 a 40 años) por S. agalactiae. La asociación de afectación en ambas localizaciones del esqueleto axial es un hecho inhabitual. Conclusión. La espondilodiscitis y sacroileítis por S. agalactie es infrecuente. S. agalactie es un patógeno emergente en adultos, fuera del período gestacional y perinatal. Este microorganismo produce espondilodiscitis en población adulta mayor de 50 años. Por el contrario, la afectación sacroilíaca se describe fundamentalmente en mujeres en edad reproductiva.

Artículo

Introducción

Streptococcus agalactiae es un estreptococo betahemolítico perteneciente al grupo B de Lancefield. Clásicamente se ha relacionado con patología gestacional/puerperal y del recién nacido. Sin embargo, existe un aumento en la incidencia de infecciones invasivas por S. agalactiae en adultos sin relación con la gestación. Se han descrito diversos factores predisponentes que implican habitualmente cierto grado de inmunodepresión, entre las que destacan la edad superior a 55 años, la diabetes mellitus, la hepatopatía crónica y las neoplasias1-5. La presentación clínica más frecuente de las infecciones por S. agalactiae es la bacteriemia sin foco aparente, seguida de infecciones de partes blandas, infecciones del tracto urinario y endocarditis4,6,7. La infección del esqueleto axial es infrecuente.

Métodos

Se describe un adulto con bacteriemia por S. agalactiae que asocia afectación de ambas articulaciones sacroilíacas junto con espondilodiscitis L5-S1. Se realizó una exhaustiva revisión de la literatura médica sobre espondilodiscitis y sacroileítis producidos por este agente patógeno mediante una búsqueda informatizada en las bases de datos MEDLINE y EMBASE hasta diciembre de 2003, con las palabras clave "spondylodiscitis", "spondylodiskitis", "sacroiliitis", " Streptococcus agalactiae ", "group B streptococcus" y a partir de las referencias bibliográficas de los artículos obtenidos. Presentamos un caso de sacroileítis bilateral y espondilodiscitis por S. agalactiae , junto a un resumen de todos los casos previamente descritos en la literatura biomédica.

Caso clínico

Varón de 66 años que como único antecedente personal de interés presentaba una hipertrofia benigna de próstata con dos biopsias prostáticas informadas como benignas, realizadas un año antes del ingreso. Acudió por un cuadro de un día de evolución de fiebre de hasta 39,5 °C sin foco infeccioso aparente y dolor lumbosacro de características inflamatorias sin irradiación. En la exploración física destacaba una temperatura de 38 °C, dolor local con importante limitación de la movilidad y maniobras sacroilíacas positivas. La exploración neurológica no presentaba alteraciones. El hemograma, el perfil bioquímico general, los marcadores tumorales, la coagulación, la radiografía de tórax, el electrocardiograma y la ecografía abdominal fueron normales. La serología para Brucella fue negativa. La proteína C reactiva (PCR) estaba elevada (229 mg/l), el sedimento de orina mostró bacteriuria escasa y en la radiografía de las sacroilíacas se observaron signos degenerativos en ambas articulaciones y un leve desflecamiento en la articulación sacroilíaca derecha. Se extrajeron hemocultivos y se ingresó al paciente con tratamiento con ceftriaxona intravenosa y analgésicos. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de las articulaciones sacroilíacas y de la columna lumbar donde se objetivó un puente óseo en la articulación sacroilíaca derecha, así como irregularidades con esclerosis subcondral en la articulación sacroilíaca izquierda. En la columna lumbar se apreciaban incipientes cambios degenerativos con afectación discal a nivel L5-S1, fundamentalmente en el receso lateral. La gammagrafía ósea con galio/tecnecio mostraba positividad para ambos trazadores en L5-S1. En la resonancia magnética (RM) de la columna lumbar y de las articulaciones sacroilíacas se apreciaban cambios en la intensidad de la señal sobre L5-S1 y en los platillos vertebrales, compatibles con el diagnóstico de espondilodiscitis (fig. 1). A las 48 h del ingreso se confirmó el crecimiento de S. agalactiae en los cuatro hemocultivos extraídos, por lo que se sustituyó la ceftriaxona intravenosa por ampicilina por la misma vía (8 g/día). La identificación de S. agalactiae se realizó mediante la observación de betahemólisis en agar sangre y posterior determinación del grupo de los polisacáridos capsulares con una prueba comercial de aglutinación de látex (Streptococcal Grouping Kit, Oxoid, Basingstoke, Inglaterra). La identificación bioquímica se llevó a cabo mediante un sistema comercial (rapid ID 32STREP, BioMérieux, Marcy-L Ètoile, Francia). Se mantuvo el tratamiento parenteral durante 4 semanas y se completó la terapia con amoxicilina oral durante 2 semanas más. El paciente se mantuvo afebril aunque con persistencia del dolor lumbosacro en el momento del alta, a pesar de emplear parches de fentanilo. Otras pruebas complementarias realizadas incluyeron un ecocardiograma transtorácico, que fue normal y una colonoscopia, que mostraba una proctitis leve inespecífica, sin otros hallazgos significativos. El diagnóstico final fue de espondilodiscitis L5-S1 con sacroileítis bilateral y bacteriemia por S. agalactiae . La evolución un mes después del alta era satisfactoria, con normalización de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la PCR, aunque continuaba precisando analgesia transcutánea.

Figura 1. RM de columna lumbar. Existen cambios en la intensidad de la señal sobre L5-S1 y en los platillos vertebrales compatibles con espondilodiscitis.

Revisión bibliográfica

Hasta la fecha se han descrito en la literatura 33 casos de espondilodiscitis8-33 y 13 casos de sacroileítis5,34-44, producidos por este microorganismo. Sus principales características clínicas se resumen en las tablas 1 y 2.

Discusión

Exceptuando la gestación, las infecciones invasoras por S. agalactiae en los adultos se están incrementando en las últimas décadas. Se asocian a edad avanzada y enfermedad de base crónica1-5. En dicho grupo de edad destacan las infecciones de partes blandas, las infecciones del tracto urinario y la endocarditis. Recientemente se ha recopilado en nuestro país una amplia serie de endocarditis por S. agalactiae (30 casos) entre 1975 y 19987. Las infecciones osteoarticulares por S. agalactiae son raras. La localización más frecuente se describe en las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos de los pies en pacientes diabéticos, seguida por la afectación lumbosacra, de la rodilla, la cadera y el hombro5,6.

Hasta la fecha se han descrito 33 casos de espondilodiscitis producida por S. agalactiae en adultos8-33 (tabla 1). De todos estos casos, cabe destacar el predominio del sexo masculino (frecuencia 2:1), el rango de edades de 55 a 70 años, la mayor afectación vertebrodiscal comparado con la vertebral sin compromiso discal (29 espondilodiscitis frente a 4 espondilitis), y la localización más frecuente en la región lumbosacra. Se presentó extensión extravertebral con abscesos paravertebrales o epidurales en el 47% de los casos. Los factores predisponentes más frecuentes fueron la diabetes mellitus, en 8 casos, y las neoplasias en seis (cuatro de próstata, una de cérvix y una de estómago). Menos frecuentes fueron la bronquitis crónica, el alcoholismo y las infecciones del tracto urinario. No se encontró ningún factor predisponente en 13 casos (38%). El diagnóstico se obtuvo mediante hemocultivos en el 53% y mediante cultivo del material óseo por biopsia en el 47% restante (tabla 1). En la mayor parte de los pacientes se administró tratamiento antibiótico con betalactámicos durante 4 a 6 semanas, asociado a aminoglucósidos (18%) durante las primeras 2 semanas. Se realizó drenaje quirúrgico en el 30% de los casos. La curación total se alcanzó en el 78% de casos. Se describieron secuelas en un reducido número de pacientes (lumbalgia persistente en 4 pacientes y paraplejía en un caso).

De los 13 casos revisados de sacroileítis por S. agalactiae en adultos (tabla 2)5,34-44, cabe destacar el predominio en el sexo femenino (5:1) en el grupo de edad de 30 a 40 años. Entre los factores predisponentes destaca la relación con la gestación en 4 casos y el cáncer de cérvix en otro. Otros factores implicados fueron una manipulación dentaria, una estenosis uretral y una hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C. En 5 casos no se observó ningún factor predisponente. El diagnóstico se obtuvo mediante hemocultivos en 12 de los 13 casos, y en el restante por cultivo de la muestra obtenida por artrocentesis. Ningún paciente precisó tratamiento quirúrgico y, a pesar de administrarse tratamientos antibióticos muy dispares (entre ausencia de tratamiento hasta 32 semanas de antibioticoterapia parenteral) la recuperación sin secuelas fue la norma, a excepción de una mujer de 68 años, que fue tratada con vancomicina durante 6 semanas y en la que persistió una lumbalgia invalidante44.

En nuestro caso, el paciente no presentaba factores predisponentes para inmunodepresión, salvo tener una edad superior a 65 años. Cabe destacar que presentó tanto afectación lumbar como sacroilíaca bilateral, hecho no descrito hasta la fecha en la literatura biomédica. El diagnóstico fue clínico-radiológico y con documentación etiológica de S. agalactiae, aislado en los cuatro hemocultivos extraídos . Se realizó tratamiento antibiótico durante 6 semanas, y persiste una lumbalgia residual controlada con analgesia en el seguimiento a corto plazo.

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