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doi: 10.1016/j.eimc.2010.02.008

Respuesta de los autores

Author's reply

Rafael Herruzo a, , Jose Ramón Banegas a, Santiago Martínez-Ratero b, Vidal García-Torres c

a Unidad de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Hospital La Paz, Madrid, España
b Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Hospital La Paz, Madrid, España
c Unidad de Quemados, Hospital La Paz, Madrid, España

Artículo

Sr. Editor:

Le agradecemos la oportunidad de contestar a una carta (en este número), en relación a nuestro articulo2 sobre la mortalidad en la UCI de Quemados del HU La Paz, ya que nos gustaría en primer lugar corregir un error mecanográfico, en segundo destacar algunos aspectos del trabajo, por si no quedaron suficientemente claros, y en tercer lugar, hacer algún comentario a la carta anterior1.

Tabla 1a. Comparación de las variables cuantitativas en los enfermos que sobrevivieron en ambas subcohortes

Variable 1–10 días de estancia >10 días de estancia p
Edad (años) 39,9±0,7 43,4±0,3 <0,05
Superficie corporal quemada (%) 11,1±0,4 23,1±0,7 <0,01
 
Instrumentaciones en días
Catéter venoso central 4,3±0,4 15,5±0,8 <0,01
Catéter venoso periférico 2,4±0,1 6,2±0,4 <0,01
Sonda urinaria 3,5±0,2 12,5±0,7 <0,01
Alimentación parenteral 4,3±0,6 12,9±0,9 <0,01
Ventilación mecánica 2,4±0,6 11,8±1 <0,01
Número de intervenciones quirúrgicas en quirófano 0,2±0,05 1,5±0,05 <0,01

Lo primero es indicar que se escribió Santiago Muñoz-Ratero en lugar de Santiago Martínez-Ratero, coautor de este trabajo y del previo sobre este tema que publicamos en 19953.

Taba1b. Comparación de la variables cuantitativas entre los enfermos que murieron en ambas subcohortes

Variable 1–10 días de estancia >10 días de estancia p
Edad (años) 54,9±2,4 54,9±1,8 NS
Superficie corporal quemada (%) 42,8±3,4 37,3±2 NS
Instrumentaciones en días
Catéter venoso central 5,2±0,4 20±1,7 <0,01
Catéter venoso periférico 2,3±0,8 6,3±0,9 <0,01
Sonda urinaria 4,7±0,6 15,8±1,4 <0,01
Alimentación parenteral 4,8±1,1 15,2±1,5 <0,01
Ventilación mecánica 3,4±0,5 17,9±1,7 <0,01
Número de intervenciones quirúrgicas en quirófano 0,3±0,02 2±0,1 <0,01

NS=p>0,05.

En segundo lugar queríamos destacar que el objetivo principal de nuestro artículo fue demostrar con una cohorte amplia de enfermos (ya que si no es mas difícil poder alcanzar semejantes conclusiones) que los factores de riesgo clásicos de muerte en los enfermos quemados (edad, superficie corporal quemada y síndrome de inhalación) no incluyen otros que intuimos con la experiencia al tratar a estos enfermos: la influencia de la infección, sobre todo septicemias y neumonías, que pueden ser incluso mas importantes que los 3 anteriores. Pero esto no se lograba ni con una cohorte tan amplia como la nuestra ya que el estudio multivariante realizado a partir de todas las características de los enfermos asociadas significativamente a la muerte en el estudio bivariante, junto con otras que pudieran ser interesantes, aunque no alcanzasen la significación estadística en ese primer análisis, mostraba que solo las tres características clásicas, edad, superficie quemada y síndrome de inhalacion quedaban en la ecuación (ver tabla 3). Como mucho se pudo incluir una variable de tendencia temporal, pero no las variables relacionadas con la infección. Algo similar nos ocurrió en el trabajo de 19953 y a Ryan en 19984. ¿Cómo solucionar este dilema?

Tabla 2. Análisis multivariante (Regresión Logística) para calcular el pronóstico de muerte de enfermos quemados. Aplicación a todos o a parte de los enfermos ingresados en nuestra UCI

Variable Beta SE (beta) Wald p OR OR lim conf (95%)
a: Cohorte completa: N=1.773
Edad (años) 0,044 0,005 89 <0,01 1,04 1,04–1,05
% de superficie corporal quemada 0,042 0,004 111 <0,01 1,04 1,03–1,05
Síndrome de inhalación (sí/no) 2,061 0,268 59 <0,01 7,85 4,65–13,27
Periodo (1993–2001/1985–92) −0,731 0,2 13 <0,01 0,48 0,32–0,71
Cte −6,48 0,48 178 <0,01    
Hosmer-Lemeshow test no significativo (p=0,42)
 
b: Subcohorte <10 days de estancia (n=890)
Edad (años) 0,037 0,008 21,6 <0,01 1,04 1,02–1,05
% de superficie corporal quemada 0,056 0,007 66 <0,01 1,06 1,04–1,07
Síndrome de inhalación (sí/no) 3,137 0,841 13,9 <0,01 23 4,43–119,8
Periodo (1993–2001/1985–92) −1,305 0,443 8,66 <0,01 0,27 0,11–0,65
Cte −6,86 1,13 37 <0,01    
Hosmer-Lemeshow test no significativo (p=0,51)
 
c: Subcohorte >10 dias de estancia (n=883)
Edad (años) 0,043 0,006 50,2 <0,01 1,044 1,032–1,057
% superficie corporal quemada 0,027 0,006 23,3 <0,01 1,027 1,016–1,038
Síndrome de inhalación (sí/no) 1,059 0,33 9,8 <0,01 2,882 1,49–5,58
Neumonías asociadas a ventilación mecánica (en n.°) 1,336 0,29 21,8 <0,01 3,81 2,17–6,67
Septicemias asociadas a catéter venoso central (en n.°) 1,044 0,34 9,7 <0,01 2,84 1,47–5,49
Cte −6,25 0,59 111,5 <0,01    
Hosmer-Lemeshow test no significativo (p=0,9)

Pensamos que quizá las 3 variables clásicas eran más determinantes en los primeros días de ingreso y que solo estudiando una subcohorte que correspondiese a la evolución tardía de los enfermos podría detectar la importancia de las infecciones. Al hacer subcohortes con punto de corte en 10 días de estancia (lo que originaba dos grupos con similar numero de enfermos) se pudo comprobar que esa hipótesis era la correcta: los 3 factores de riesgo clásico perdían importancia (ver OR de tabla 3 apartado «b» versus «c») y entraban como factores de riesgo variables relacionadas con las 2 infecciones mas graves, asociadas a instrumentación, es decir, neumonías y septicemias. Como corolario de lo anterior, la subcohorte con estancia más corta, debía tener los mismos factores de riesgo de la cohorte global, e incluso, deberían tener OR mayores. También puede comprobarse esto en la misma tabla, comparando el apartado «a» con el «b» (sobre todo el síndrome de inhalación, que multiplica por 23 el riesgo de morir en la subcohorte con menor estancia, cuando en la cohorte completa solo lo hacia por 7,8).

Una vez demostrada la intuición clínica, y visto que las ecuaciones mostraban un buen ajuste (Hosmer-Lemeshow, No Significativo, lo que indica que lo predicho en la ecuación no difiere significativamente de los datos de los enfermos), se podían utilizar para valorar la probabilidad de muerte en función de sus características, edad, superficie quemada, etc, y también, como método de estandarización de tasas, para comparar con la mortalidad de otras unidades de quemados.

En la carta al Director, se indica que tenemos una «mortalidad envidiable», pero se apunta que se debe a que nuestros enfermos tienen menor gravedad que los suyos1,5. Como la comparación directa no puede hacerse, pedimos a este grupo que incluyan en una hoja de cálculo las ecuaciones de regresión logística y calculen con todos sus enfermos cual habría sido el porcentaje de muerte esperado si nosotros hubiésemos tenido enfermos tan graves como los suyos, y así pueden valorar adecuadamente, si ellos tienen una mortalidad más alta, o bien si todo se debe a la gravedad inicial de los pacientes tratados.

La ecuación para calcular esto en cada enfermo con estancia mayor de 10 días seria:

Probabilidad de morir (en tantos por 1)=1/(1+e−A), siendo A:

Fórmula

Como se ve esta ecuación se obtiene de los coeficientes beta de la tabla 3, apartado «c».

Algo similar haríamos con los coeficientes beta del apartado «b» si se quisiese obtener la probabilidad de morir en los enfermos con estancia ≤10 días.

Espero que al aplicar las ecuaciones, encuentren que el 42% de mortalidad que refieren5 sea explicable por las características de sus enfermos, reconociendo que, a priori, sus 59 enfermos parecen muy graves ya que el 25% de ellos tienen solo 2 días de estancia en UCI5, lo que probablemente está relacionado con una alta mortalidad precoz, íntimamente asociada a la gravedad al ingreso en la UCI. Aunque esto indica también que su muestra es una fracción pequeña y no representativa del conjunto de enfermos que se suelen tratar en UCI de quemados. Por ello, en su estudio multivariante, el factor mas importante fue el fracaso renal (OR 5,4), mientras que de los factores clásicos solo una superficie corporal quemada mayor de 35% tuvo significación estadística, aunque con un OR prácticamente nulo (1,08). Si el tamaño muestral aumenta, empiezan a ganar importancia los factores de riesgo clásicos, en detrimento de otros que solo se refieren a un grupo concreto de enfermos.

Por otra parte, no podemos estar de acuerdo en la afirmación que nuestros enfermos no deberían ser de UCI, ya que tienen mayor superficie quemada media que los descritos por Ryan4 (con el que los autores de la carta1 comparan sus cifras de mortalidad5) y, además, cumplen los criterios referidos en su trabajo5 sobre enfermos quemados que deben ser tratados en UCI. Aunque, probablemente lo anterior se deba a que no han comprendido bien los datos de nuestro artículo, ya que, por ejemplo, se afirma1 que nuestros enfermos tienen como límites de superficie corporal quemada del 11 al 23%, pero como se ve en la tabla 1, tabla 2, la media de superficie corporal quemada de los que están «hasta 10 días» y sobreviven es de 11% y la media de los que mueren es 42,8%, mientras que en los que están «más de 10 días» su media es de 23% en los que viven, y 37% en los que mueren. Por otra parte si nos referimos a los que sufren ventilación mecánica, no suponen el 2,4–11,8% de los enfermos, como se indica en la carta1 sino que esos datos se refieren a duración media de la ventilación mecánica que puede ser de 2,4 o 3,4 días (según sobreviviesen o no) en los que tienen estancias cortas, o bien 11,8 o 17,9 días en los que tienen estancias largas, mientras que el porcentaje de enfermos con esta instrumentación en realidad fue del 1,2% en enfermos con estancias cortas o del 17,3% en los que su estancia se prolonga mas de 10 días.

Puntualizaciones aparte, creemos que sería relevante que en España pudiésemos hacer un estudio de la mortalidad de los enfermos quemados en varias UCI, obteniendo una ecuación global y con datos recientes, al lograr un número grande de enfermos, que permita un buen ajuste en solo uno o 2 años de recogida de datos. Esta ecuación (que nos ofrecemos a calcular) serviría no solo para tener un estándar de mortalidad de referencia a todas las UCI españolas sino que también podría valorar (si se introduce una variable que indique hospital) si en alguna UCI existe menor riesgo de muerte, después de equiparar matemáticamente los factores de riesgo de los enfermos, es decir, si el manejo de los enfermos que se hace en dicha UCI reduce la mortalidad por encima de lo esperado, lo que sería una gran oportunidad para aprender de ello y mejorar la supervivencia de los enfermos de las demás UCI.

Autor para correspondencia. rafael.herruzo@uam.es

Bibliografía

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2.Herruzo R, Banegas JR, de la Cruz JJ, Martinez-Ratero S, Garcia-Torres V. Importancia de la infeccion en la mortalidad del enfermo quemado estudio multivariante en 1773 enfermos ingresados en unidad de cuidados intensivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27:580-4.
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3.Herruzo-Cabrera R, Fernandez-Arjona M, Garcia-Torres V, Martinez-Ratero S, Lenguas-Portero F, Rey-Calero J. Mortality evolutive study of burn patients in a critical care burn unit between 1971 and 1991. Burns. 1995; 21:106-9.
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4.Ryan CM, Schoenfeld DA, Torpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, Tompkins R.G. Objective stimates of the probability of death from burn injuries. N Engl J Med. 1998; 338:362-8.
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