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doi: 10.1016/S1130-2399(08)72749-4

Posición de prono en el síndrome de distrés respiratorio en adultos: artículo de revisión

Prone position in the adult respiratory distress syndrome

MB Bengoechea Ibarrondo a

a Enfermera (banda 6). Unidad de Cuidados Intensivos. Royal Sussex County Hospital. Brighton. Inglaterra.

Palabras Clave

síndrome de distrés respiratorio agudo, posición de prono, ratio de ventilación/perfusión, elasticidad, mortalidad, oxigenación.

Keywords

acute respiratory distress syndrome, prone position, ventilation/perfusion ratio, compliance, mortality, oxygenation.

Resumen

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) ha sido tema de investigación en las últimas décadas desde su definición en los años sesenta. En el SDRA diversas causas pulmonares y extrapulmonares desencadenan la liberación de agentes químicos que dañan la membrana alveolocapilar. El resultado es un deterioro significativo de la ventilación y la oxigenación de estos pacientes. El presente artículo es una revisión bibliográfica cuyo objetivo es exponer las diversas teorías que se han desarrollado desde 1974 que explican cómo la posición de prono puede mejorar drásticamente la oxigenación. Dichas teorías afirman que la posición de prono podría aumentar la capacidad funcional residual, mejorar la ratio de ventilación/perfusión, favorecer la mecánica pulmonar, torácica y diafragmática, liberar los pulmones del peso de las estructuras mediastínicas y aumentar la salida de secreciones. La bibliografía sugiere una pronación en los estadios más tempranos, aunque no se establece un tiempo ideal en prono que mejore la oxigenación de manera máxima. Los resultados hallados demuestran que hasta un 50-80% de los pacientes mejoran la oxigenación significativamente en posición de prono. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que la posición de prono reduzca la mejora en la mortalidad de manera significativa. Las conclusiones alcanzadas señalan una necesidad de continuar investigando en diversas áreas, como el tipo de pacientes que responden más a la posición de prono, el número de horas y de episodios en prono que reduzcan la mortalidad significativamente y el cuidado de los pacientes en dicha posición.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) causa una elevada morbilidad y mortalidad en cuidados intensivos. Su tratamiento incluye diversas estrategias como la ventilación mecánica con volúmenes tidales bajos (6 ml/kg)1, el uso de tiempos inspiratorios prolongados, el óxido nítrico o la terapia cinética, entre otros. La posición de prono es una de las estrategias que hoy en día algunos centros emplean para mejorar la oxigenación de los pacientes con SDRA. Sin embargo, su uso sigue siendo controvertido por los riesgos que conlleva, así como por la falta de estudios que concluyan que su uso reduce la mortalidad de los pacientes con SDRA.

El presente artículo es una revisión bibliográfica sobre la posición de prono. El objetivo principal es entender cómo esta posición afecta la función pulmonar de los pacientes con SDRA. Entre los objetivos secundarios se incluye explicar cuándo y cómo llevar a cabo la posición de prono, los efectos en la oxigenación al colocar a los pacientes en supino tras haber estado en prono, así como la mortalidad y las complicaciones de dichos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

A lo largo de la presente revisión bibliográfica se citan 46 artículos, de los cuales 28 son artículos originales sobre el SDRA y la posición de prono. La revisión de artículos se ha llevado a cabo en las bases de datos CINALH y MEDLINE, haciendo uso de las siguientes palabras clave: respiratory distress sindrome, adults [MeSH], prone position [MeSH], ventilation/ perfusion ratio [MeSH], compliance [MeSH], mortality y oxygenation.

Los artículos incluidos se centran en la posición de prono solamente, no hacen uso de otras estrategias tales como el óxido nítrico o la terapia cinética. La revisión se ha focalizado de manera predominante en los últimos 10 años, aunque se citan 9 estudios anteriores a 1997 por su impacto en la bibliografía actual. En la tabla 1 se recogen los estudios originales más citados a lo largo del presente artículo.

Tabla 1. Estudios originales más citados a lo largo del artículo

Tabla 1. Estudios originales más citados a lo largo del artículo (cont)

RESULTADOS DE LA REVISIÓN Fisiopatología del síndrome de distrés respiratorio agudo

El SDRA se describió por primera vez en 1967 por Asbaugh et al2. En nuestro entorno clínico, la definición de mayor consenso viene dada por la American- European Consensus Conference3, la cual establece los criterios para diagnosticar dicha enfermedad: a) comienzo agudo; b) infiltrados bilaterales en la radiografía anteroposterior de tórax; c) una presión de enclavamiento pulmonar < 18 mmHg sin evidencia de hipertensión en la aurícula izquierda y d) una relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 200 (si PaO2/FiO2 < 300 se denomina daño pulmonar agudo).

Las causas del SDRA pueden ser insultos directos (SDRA pulmonar) o indirectos a los pulmones (SDRA extrapulmonar). Las causas directas son las más co-munes, principalmente neumonía (35%) y aspiración de contenidos gástricos (15-36%)4.

La fisiopatología del SDRA se resume en edema pulmonar, pérdida de surfactante y formación de áreas de gran densidad (alveolos consolidados llenos de líquido, sangre y atelectásicos) que, siguiendo el eje gravitacional, se localizan predominantemente en las regiones posteriores de los pulmones5. Las áreas de densidad pueden llegar a suponer el 60-80% de los pulmones, dejando ventilable sólo el 20-40%6,7. Los mediadores inflamatorios liberados además causan broncoconstricción, formación de émbolos, vasoconstricción de la arteria pulmonar y finalmente fibrosis del parénquima pulmonar8,9.

Fisiología de la posición de prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo

En 1974 Bryan10 fue el primero que describió la posición de prono como una estrategia para mejorar la oxigenación de los pacientes con neumonía, daño pulmonar agudo y SDRA. En la actualidad todavía no se conocen con exactitud los factores determinantes por los que la postura de prono mejora la oxigenación11-13. Desde 1974 se han propuesto diversas teorías para explicar los diferentes mecanismos a través de los cuales la postura de prono beneficia la función pulmonar y la oxigenación. A continuación dichas teorías son explicadas en mayor profundidad:

Primera teoría: aumento de la capacidad residual funcional

A finales de los setenta se pensaba que la posición de prono mejoraba la oxigenación debido a un aumento de la capacidad residual funcional (CRF)14, es decir, a un incremento del volumen de gas en los pulmones después de una espiración normal (no forzada). Sin embargo, estudios posteriores concluyeron que no existe una mejora significativa en la CRF5,6,15. Se afirma que en prono se produce un aumento regional de la CRF de las áreas dorsales debido a un reclutamiento alveolar a la vez que se minimiza la CRF de las regiones ventrales o anteriores. El resultado es una CRF global similar en prono y en supino16.

Segunda teoría: mejora de la relación de ventilación/perfusión

En los ochenta y noventa se comenzó a pensar que la oxigenación en posición de prono mejoraba debido a una homogeneización y redistribución de la ventilación que origina un mayor equilibrio en la relación de ventilación/perfusión (V/Q). Una relación V/Q de 0,8 es considerada adecuada, es decir, por cada 4 litros de gases en los pulmones 5 litros de sangre los perfunden. En el SDRA el colapso alveolar en las regiones posteriores de los pulmones, entre otros factores, originan un desequilibrio de la relación de V/Q:

Redistribución de la ventilación en prono. En posición de supino de un paciente con SDRA existe una mayor presión transpulmonar y ventilación de las regiones anteriores o ventrales de los pulmones debido a las áreas de densidad existentes en las regiones posteriores de los pulmones6,7,11. En la posición de prono, por el contrario, se cree que por efecto gravitacional se da un desplazamiento y redistribución de las áreas de densidades de las regiones dorsales hacia las ventrales. El resultado es una presión transpulmonar más homogénea y una ventilación más uniforme5,11,17; a la vez que se llegan a ventilar las áreas dorsales que en posición supina estaban consolidadas y atelectásicas6,11,17-21.

Distribución de la perfusión en prono. En posición de supino se piensa que en los pacientes con SDRA la perfusión tiende a distribuirse a las zonas dorsales o posteriores de los pulmones (atelectásicas)11,21. En la posición de prono, sin embargo, se ha observado que la perfusión de distribuye de manera más homogénea11, aunque las áreas más perfundidas siguen siendo las dorsales, las cuales son las más ventiladas en dicha posición17,19,22,23.

En resumen, en la posición de supino la ventilación y perfusión de los pacientes ventilados con SDRA llevan una dirección opuesta favoreciendo un desequilibrio en la relación V/Q. En posición de prono la ventilación y la perfusión se hacen más homogéneas y se llegan a ventilar y perfundir las regiones dorsales y se restablece el equilibrio de V/Q, lo que conlleva una reducción del shunt12,18,21-26 (la transferencia de sangre desde la circulación derecha a la circulación izquierda sin pasar por los alveolos, es decir, sangre no oxigenada) y del espacio muerto fisiológico5,11,23,27-29 (los alveolos que son ventilados, pero no perfundidos).

Tercera teoría: aumento de la elasticidad del sistema respiratorio

Esta teoría hace referencia a los cambios en la elasticidad o distensibilidad del sistema respiratorio global (pulmonar y de la caja toracoabdominal), de los cuales depende la ventilación pulmonar. Se sabe que la presión transpulmonar depende de la distensibilidad de la pared toracoabdominal y de los pulmones para que se dé una ventilación o un flujo de gases adecuado. A este respecto se ha concluido que los pacientes experimentan una disminución significativa de la distensibilidad de la caja torácica en posición de prono6,12,19,26, con un incremento de la distensibilidad pulmonar al volver al decúbito supino6,12,16,19,25. La reducción de la elasticidad de la caja torácica en prono se debe a que en dicha posición la parte más rígida del tórax (la región posterior) se mueve libremente, mientras que la parte más elástica (parte anterior) está impedida por la cama, lo cual obliga la reapertura de las regiones posteriores (atelectásicas) de los pulmones y favorece una mayor homogeneidad en la distribución de la ventilación y en consecuencia unos valores de PaO2 superiores11,19. Pelosi et al19 afirman que cuanto mayor es la disminución en la elasticidad de la caja torácica en prono, mayor es la mejora en la oxigenación en dicha postura.

Se ha observado que en pacientes que han estado en prono, al ser colocados de nuevo en supino la elasticidad del sistema respiratorio aumentaba12,19,25,26,30,31. La causa era un incremento significativo de la elasticidad pulmonar12,19,25 y de la distensibilidad torácica respecto a los valores basales en supino12,19. La mejora de dicha elasticidad pulmonar se ha atribuido a una posible mejora del parénquima pulmonar durante la posición de prono secundaria a una mayor homogeneización en la distribución de gases11,30. Se afirma que unos valores basales elevados de distensibilidad de la pared torácica es un factor predictivo en la mejora de la oxigenación en prono6,19.

A diferencia de Pelosi et al19, otros autores como Blanch et al32, Servillo et al16, Guerin et al33 y Fridrich et al27 observaron un aumento de la elasticidad global en prono y no supieron si era debido a una mejora de la distensibilidad pulmonar, de la caja torácica o de ambos.

Cuarta teoría: incremento de la movilidad diafragmática

En una persona ventilada en posición de supino debido a la sedación y la parálisis, el diafragma experimenta un desplazamiento cefálico o hacia arriba en las regiones posteriores del mismo que contribuye a la formación de atelectasias basales en las regiones posteriores de los pulmones7,11,34. Durante la posición de prono la presión abdominal sobre el diafragma se reduce, por lo tanto se produce un mayor desplazamiento del diafragma en sus regiones dorsales que favorece la ventilación en las regiones pulmonares posteriores, en las que se objetivaba atelectasia en posición de supino34. Se afirma que colocando dos almohadas o soportes, una bajo la pelvis y otra bajo la parte superior del tórax, se permite un mejor movimiento del diafragma, ya que se empuja el contenido abdominal hacia abajo. La bibliografía lo denomina: free abdomen o unrestricted abdomen19,23,30,35. No obstante, Chiumello et al15 concluyeron recientemente que el uso de soportes bajo la pelvis y el tórax en prono aumentan significativamente la presión pleural y no mejoran la ventilación respecto a los pacientes en prono sin soportes pélvicos y torácicos. En la presente revisión son diversos los autores que han llevado a cabo el concepto de free abdomen12,16,18,19,22,23,26,27,29,32,36; sin embargo, el nivel de respuesta a la posición de prono no difiere de aquéllos que no emplearon soportes7,20,21,24,31,33,37,38.

Quinta teoría: disminución del peso del corazón sobre los pulmones

Varios estudios han concluido que el peso del corazón y las estructuras mediastínicas más próximas al tórax descansan sobre los pulmones en la posición de supino y podrían contribuir a la formación de atelectasias en las áreas dorsales de los pacientes con SDRA. Durante la posición de prono dichos órganos descansan sobre el esternón y no sobre los pulmones; de este modo se favorece la expansión pulmonar5-7,19,24,30.

Sexta teoría: aumento del drenaje alveolar

Diversos autores han afirmado que durante la posición de prono se podría dar un mayor drenaje de las secreciones y del mismo edema alveolar que favorezca la ventilación y que caracteriza esta enfermedad12,18,23,25,36,39,40. Sin embargo, no se cree que éste sea el factor determinante en la mejora de la oxigenación durante la posición de prono36. Otros autores32, no obstante, refieren no haber observado una mayor salida de secreciones en posición de prono.

Otras teorías: minimización del daño relacionado con la ventilación mecánica

1. La posición de prono podría minimizar el daño causado por la toxicidad del oxígeno debido a una reducción de la FiO2 durante dicha postura al mejorar la oxigenación (FiO2 superiores al 60% están asociadas a procesos inflamatorios que podrían agravar el SDRA)22,24,31,36,38,41,42.

2.Los pulmones de un paciente con SDRA se caracterizan por una elasticidad pulmonar muy limitada. Mediante la ventilación mecánica y con el fin de reclutar y ventilar aquellos alveolos colapsados, se emplean presiones límite muy elevadas (> 30 cmH2O)21. Durante la posición de prono al homogeneizarse la ventilación, se podría minimizar la tensión y el estrés en el tejido pulmonar secundario a la ventilación mecánica debido a una reducción de las presiones ventilatorias que habitualmente se emplean con estos pacientes13,17,22,24,29-31,38,40,41.

¿Cuándo se debe poner en prono a los pacientes?

La literatura revisada es favorable a llevar a cabo la posición de prono en los primeros estadios del SDRA pulmonar y extrapulmonar27,30-32,35,36. Varios autores31 sugieren colocar a los pacientes en prono en las primeras 48-72 horas tras ser diagnosticados. En las fases más avanzadas de SDRA se produce una destrucción alveolar y una fibrosis del parénquima pulmonar en el que la posición de prono no ofrece beneficio30,36. En los estudios revisados la mayoría de los pacientes eran colocados en prono en los 7 primeros días tras el diagnóstico de SDRA7,27,29,37,40. Otros estudios32,41, sin embargo, llevaron a cabo la posición de prono de manera posterior a los 10 días tras ser diagnosticados de SDRA y obtuvieron resultados favorables en la oxigenación de sus pacientes.

¿Qué se considera una mejoría cuando un paciente está en prono?

La mayoría de los autores considera que un paciente que “responde” a la posición de prono es aquél que presenta una mejoría o un incremento de la PaO2 o de la relación de PaO2/FiO2 en 10-20 mHg o cuya relación de PaO2/FiO2 aumenta entre un 10 y un 20% 12,16,18,20,21,23,24,26,30,32,37,38,40. Vollman y Bander22 consideraron que los pacientes respondían cuando la relación PaO2/FiO2 era superior a 7 mmHg y Papazian et al7 y Guerin et al39 consideraron respuesta a un incremento de la relación PaO2/FiO2 > 33% y al 30% respectivamente.

Tiempo que hay que esperar para observar una respuesta a la posición de prono

Algunos autores afirman que en la mayoría de los que responden a la posición de prono la oxigenación comienza a mejorar en la primera hora. Sin embargo, establecen que hay un grupo de pacientes que precisan hasta 2 horas para comenzar a obtener una mejoría en la oxigenación19,24,30 y otros autores afirman que algunos pacientes precisan más de 2 horas30,36,38. Papazian et al37 consideran que existe poca bibliografía que haga referencia a cuánto tiempo hay que dejar a los pacientes en prono para determinar si “responden” o no; sin embargo, concluyen que una hora en posición de prono no es suficiente para determinar qué paciente va a responder y cuál no. En la actualidad se desconocen los factores que ayudan a predecir qué pacientes responderán a la posición de prono7,11,37.

Tiempo aconsejable que se debe dejar en prono a los pacientes que responden

En los estudios revisados, en aquellos pacientes que respondían a la posición de prono se llevaban a cabo pronaciones de un episodio de corta duración (entre 15 minutos y 3 horas)16,18,19,32,33,38, un episodio de larga duración (6-12 horas)7,12,37 o pronaciones de corta (entre 1 y 4 horas) o larga duración (12-48 horas) alternando con la posición de supino20,23-28,30,31,36,39-41. En toda la bibliografía analizada no se han encontrado estudios que concluyan sobre el tiempo ideal y la alternancia entre la posición de prono y la de supino hasta obtener un beneficio óptimo en el parénquima pulmonar y en la oxigenación que haga innecesario prolongar la posición de prono por más tiempo o llevar a cabo más episodios en prono intermitentes con la posición de supino22-24,26. Todos los artículos revisados con independencia del tiempo en prono y de la alternancia con la posición de supino observaron una mejoría en la oxigenación en dicha posición. Sin embargo, algunos autores tras mantener a sus pacientes en prono entre 2 y 6 horas han concluido que periodos más largos podrían ser más beneficiosos al observar mayores niveles en la oxigenación al final del episodio en prono18,37,38,40. Otros autores han asociado pronaciones repetidas en el tiempo alternando con la posición supino con un mayor beneficio en la oxigenación18,20,23,25-28,36,40,41.

Algunos autores afirman que las horas en posición de prono se deberían limitar entre 8 y 12 horas11,24 debido a la posible formación de nuevas áreas de densidad en las áreas ventrales de los pulmones5,6,18,19,23-25. Gattinoni et al5 y Langer et al18 observaron nuevas áreas de densidad en las regiones ventrales de los pacientes en prono a través de tomografías axiales.

Porcentaje de pacientes que responden a la posición de prono

La mayoría de los estudios revisados observaron la respuesta de los pacientes durante la posición de prono y tras ser colocados en posición supina:

Oxigenación en la posición de prono

En los artículos analizados se concluye de manera mayoritaria que la oxigenación de los pacientes con SDRA pulmonar y extrapulmonar mejora significativamente en el 50-80% de los pacientes colocados en prono7,11,12,18,22,24,25,30,32,37,38. Algunos autores, al estudiar a pacientes con SDRA secundario a politraumatismos, observaron que un mayor porcentaje de pacientes respondían a la posición de prono: el 100%25,27 y el 95%40 de los pacientes mejoraron los niveles de oxigenación en prono en dichos estudios. El hecho de que los pacientes con SDRA secundario a politraumatismos sean más jóvenes y con fracaso de un solo sistema (pulmonar) podría ser el verdadero factor que favorezca su respuesta a la posición de prono27.

Oxigenación en posición de supino (tras haber estado en prono)

Se ha observado en posición de supino (tras haber estado entre 30 minutos y 2 horas en supino) un mantenimiento o un empeoramiento no significativo de la mejora de la oxigenación obtenida durante la posición de prono (periodos superiores a 1 hora) alternando con la posición de supino23,24,27,30,39 y en periodos únicos en prono comprendidos entre 2 y 12 horas12,18,19,38. Servillo et al16 y Guerin et al33, tras llevar a cabo tan sólo un episodio en prono durante 15 minutos y 1 hora respectivamente, observaron que al colocar a los pacientes en supino de nuevo los valores de oxigenación retornaban a los basales.

Mortalidad de los pacientes en posición de prono

En la actualidad la incidencia anual de SDRA se sitúa entre 1,5 y 80 casos por 100.000 habitantes y año, y la mortalidad se ha mantenido estable en los últimos años entre el 20 y el 75%43 sin que se haya demostrado que un aumento en la oxigenación durante la posición de prono reduzca la mortalidad20,31,39. En la bibliografía revisada la mortalidad global de los pacientes pronados se sitúa entre un 10-80%16,18,19,24-27,29,33,36,37. No se han hallado diferencias significativas en la mortalidad entre los que respondían a la posición de prono y aquéllos que no. Así mismo, no se han observado diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes cuidados en prono respecto a los que permanecieron en supino20,31,39 al alta de Cuidados Intensivos (50,7 frente a 48%), ni a los 6 meses (62,5 frente a 58,6%)20. Una posible explicación sobre la falta de impacto en la mortalidad de los pacientes en prono es que dicha posición mejora la oxigenación y la mayoría de los pacientes con SDRA muere por fracaso multiorgánico (hasta un 75%) y tan sólo un 20% fallece por fracaso respiratorio38,43.

Complicaciones en la posición de prono

La bibliografía describe diversas complicaciones potenciales al colocar a los pacientes en prono: salida u obstrucción de la vía aérea, vías centrales, arteriales o drenajes, inestabilidad hemodinámica, edema facial, en tórax y área genital, hipertensión ocular, úlceras por presión, contracturas, regurgitación y aspiración de la nutrición enteral17,44-46. En la presente revisión las complicaciones secundarias a la posición de prono más frecuentes son: edema facial20,23,24,27,40 y úlceras por decúbito24,26,39-41. Otras de menor incidencia pero de mayor gravedad son la pérdida u obstrucción de la vía aérea20,23,36,39,40, la inestabilidad hemodinámica20,23,24,27,39,40 y la disminución de la PaO2 en la posición de prono20,39,40.

CONCLUSIONES

De manera generalizada los artículos analizados concluyen que la posición de prono mejora la oxigenación, aunque todavía los mecanismos por los que dicha postura mejora la función pulmonar se desconocen con exactitud11-13. De acuerdo a los estudios revisados, parece ser que una mejoría de la relación V/Q y de la mecánica respiratoria son los factores más determinantes 5,6,11,12,16,19,21,22,24-27,30-33. El efecto de la posición de prono es una redistribución de los gases más homogénea que da como resultado una mejora en la oxigenación. Dicha mejoría en la oxigenación puede permanecer incluso cuando los pacientes son colocados de nuevo en posición supina12,23,24,26,30,38 debido a una posible mejora del parénquima pulmonar durante la posición de prono11. La bibliografía es favorable a la colocación en prono en los estadios tempranos de aquellos pacientes con SDRA27,30-32,35,36. Así mismo, no se ha encontrado un estudio concluyente en cuanto a cómo llevar a cabo la posición de prono22,24,26, aunque la bibliografía revisada se inclina por periodos más largos en prono (superiores a las 2 horas18,37,38,40 y/o alternando con la posición de supino18,20,21,23,25-27,36,40,41, ya que el beneficio en el parénquima pulmonar y en la oxigenación a largo plazo parecen ser más obvios. A pesar del evidente beneficio que la posición de prono genera en la ventilación y la oxigenación, no se han encontrado estudios que relacionen una mejora en la oxigenación con una menor mortalidad en los pacientes que han permanecido en prono20,21,39.

Tras la presente revisión bibliográfica se recomienda la necesidad de continuar investigando en diversas áreas ante la falta de estudios concluyentes. Algunas de dichas áreas son: cómo la posición de prono afecta la función pulmonar, grupos de población que podrían beneficiarse más de la posición de prono, durante cuánto tiempo y cada cuánto tiempo deberíamos posicionar a los pacientes en prono37, estudios aleatorizados controlados que estudien el efecto de la posición de prono durante largos periodos de tiempo o intermitentes con la posición de supino o semiprono en la mortalidad37,40, disminución de días de ventilación mecánica en pacientes sometidos a decúbito prono, drenaje de secreciones en pacientes en posición de prono, cómo afecta el uso de soportes bajo la pelvis y el tórax a la mecánica respiratoria y a la oxigenación, así como sobre el cuidado de pacientes en dicha posición.

Correspondencia:

118 furze Croft. Furze Hill. Hove BN3 1PF. East Sussex. United Kingdom. Correo electrónico: miren.bengoechea@bsuh.nhs.uk

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