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Protocolo de aspiración endotraqueal en pacientes con trauma craneal grave. Estudio de variables neurofisiológicas

Endotrachael aspiration protocol in patients with serious cranial trauma. study of neurophysiological variables

A Murillo a, V Castellano a, S Torrente a, C Cornejo a, R Vinagre a, M Cuenca b

a Diplomadas en Enfermería.
b Supervisora de Cuidados Intensivos.

Palabras Clave

Aspiración endotraqueal. Trauma craneal grave. Hiperoxigenación. Hiperinsuflación. Lesión secundaria.

Keywords

Endotracheal succtioning. Severe brain injury. Hyperoxygenation. Hyperinflation. Secondary neuronal injury.

Resumen

La aspiración de secreciones traqueobronquiales puede ocasionar efectos deletéreos sobre variables neurofisiológicas. Diferentes estudios que se refieren a la aspiración de secreciones en el trauma craneal grave utilizan la hiperinsuflación e hiperoxigenación para minimizar su repercusión sobre la presión intracraneal, e intentar así no contribuir en la lesión secundaria. Tras la revisión de estos estudios, en nuestra UCI se realizó un protocolo de aspiración de secreciones traqueobronquiales en pacientes con TCG sometidos a ventilación mecánica para posteriormente valorar el efecto de la aspiración de secreciones en las variables neurofisiológicas siguiendo unas normas homogéneas y estandarizadas. Se analizaron variables neurológicas, hemodinámicas, de oxigenación y de ventilación antes, durante y después de la aspiración de secreciones. Al comparar resultados antes y durante observamos una disminución de la presión intracraneal con aumento de presión de perfusión cerebral (por aumento de presión arterial media), manteniéndose niveles de PaCO2 y saturación yugular de O2, con un aumento de las presiones en vía aérea. Después de acabar el proceso de la aspiración todos los valores afectados se recuperan, concluyendo que la aspiración de secreciones traqueobronquiales en pacientes con trauma craneal severo, previa hiperinsuflación e hiperoxigenación de forma estandarizada, no altera la hidrodinámica ni la utilización cerebral de O2.

Artículo

INTRODUCCION

En los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) y con vía aérea artificial, la aspiración de secreciones traqueobronquiales (AS) es una técnica necesaria y habitual que disminuye las complicaciones pulmonares. Pero este procedimiento, a pesar de ser realizado correctamente, conlleva una serie de riesgos como hipoxia, arritmias cardíacas, atelectasias, parada cardiorrespiratoria, hipertensión intracraneal (HIC), hipertensión/hipotensión arterial, interrupción de la VM y broncoespasmo, entre otras1-7.

En los pacientes con trauma craneal grave (TCG) una de las complicaciones más importantes es el incremento de la presión intracraneal (PIC), ya que se asocia a un peor pronóstico. Las lesiones encefálicas relacionadas al TCG pueden agravarse como consecuencia de daños cerebrales o sistémicos, lo que se denomina lesión secundaria; la HIC puede producir este tipo de lesión, ya que provoca isquemia cerebral y como consecuencia daño cerebral secundario. Durante la AS se produce una disminución de la presión arterial de oxígeno (PaO2)8 y un aumento de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2), esto provoca una vasodilatación a nivel arteriolar cerebral que se traduce en un aumento de la PIC9.

Diferentes autores recomiendan la utilización de protocolos de AS que minimicen las complicaciones derivadas de la realización de la técnica. La Asociación Americana de Cuidados Respiratorios (AACR)1 recomienda incluir en los protocolos: tamaño de sonda adecuada, tiempo de aspiración y presión de succión mínimos, utilización de un sistema cerrado de aspiración10,11 y el uso de hiperoxigenación (HO) e hiperinsuflación (HI) antes, durante y después de la técnica; la frecuencia de aspiración se establece según la clínica del paciente y las veces necesarias para mantener la vía aérea permeable12.

Distintos estudios que se refieren a la AS en el TCG utilizan la HO y la HI para disminuir la PIC13-15, todos ellos coinciden en la importancia de tener precaución con la hiperinsuflación para evitar la disminución excesiva de la PaCO2 y así disminuir el riesgo de provocar isquemia cerebral14. Para aplicar estas medidas se utilizan respirador o resucitador manual16; los estudios que utiliza el respirador garantizan unas condiciones estables programando una FiO2 de 100% y un VT del 135% sobre el programado14,15 o volumen control + suspiro16.

Tras el análisis de estos estudios y una revisión bibliográfica sobre los distintos aspectos de esta técnica en pacientes críticos, se elaboró un protocolo específico de aspiración de secreciones traqueobronquiales para pacientes con TCG («PAS»), con el objetivo de analizar las variables neurofisiológicas en dichos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico prospectivo intervencionista, en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma y Emergencias del Hospital «12 de Octubre» (Centro de trauma de nivel I: Hospital Universitario de 1.400 camas, dotado de equipo de atención al paciente con TG, TAC, RNM, etc.), durante el último trimestre del año 2001, con diagnóstico de trauma craneal grave.

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión:

* Diagnóstico TCG. Definido por los siguientes índices de gravedad:

­ Escala de Coma de Glasgow (CGS) < 9 tras reanimación17.

­ ISS (Índice de severidad de la lesión «Injury Severity Score») > 2518.

* Monitorización de la presión intracraneal continua, a través de catéter intraparenquimatoso de neuromonitorización, con sensor tipo Camino y monitor MPM-1.

* Monitorización de la presión arterial invasiva (siguiendo el protocolo de canalización arterial), a través de catéter tipo arrow n.º 20 y monitor Sirecust 961 (Siemens).

* Monitorización de la saturación arterial de oxígeno no invasiva con oxisensor Nellcor y monitor Sirecust 961 (Siemens).

* Monitorización de la saturación yugular de oxígeno SAT-2TM (Baxter), a través de catéter de doble luz oximétrico 4F Edwards Lifesciences canalizado en vena yugular interna, y comprobada su correcta colocación radiológicamente.

* Ventilación mecánica estable en CMV, con ventilador Servo 300.

Se determinaron los siguientes criterios de exclusión:

* Embarazo.

* Edad menor de 14 años.

* Presión Control como modalidad ventilatoria.

Parámetros analizados

En todos los pacientes se valoraron las siguientes variables:

* Edad/Sexo.

* Escala de Coma de Glasgow/ISS.

* CT scan craneal según clasificación de Marshall.

* Presencia de lesiones asociadas.

En todas las determinaciones del «PAS», se registraron las siguientes variables antes (Fase 1-F1), durante (Fase 2-F2) y después (Fase 3-F3) del procedimiento:

* Variables neurológicas:

­ Presión intracraneal (PIC).

­ Presión de perfusión cerebral (PPC).

* Variables de oxigenación:

a) Cerebral:

­ Diferencia arterioyugular del contenido de oxígeno:

­ PjO2 (presión yugular de oxígeno).

­ PjCO2 (presión yugular de dióxido de carbono).

­ ANSatj O2 (saturación yugular de oxígeno analítica).

­ Satj O2 (saturación yugular de oxígeno por oximetría).

b) Sistémicas:

­ PaO2 (presión arterial de oxígeno).

­ PaCO2 (presión arterial de dióxido de carbono).

­ ANSata O2 (saturación arterial de oxígeno analítica).

­ Sata O2 (saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría).

* Variables hemodinámicas sistémicas:

­ Frecuencia cardíaca (FC).

­ Presión arterial media (PAM).

* Variables ventilatorias:

­ Volumen tidal espirado (VC).

­ Presión pico (PP).

­ Frecuencia respiratoria (FR).

Se estableció realizar la aspiración de secreciones según el «PAS», elaborado previamente, incluyendo entre otros, selección de presión de succión adecuada (120-150 mmHg), catéter de aspiración 14F y abrir la válvula de swivel sin desconexión del paciente a la ventilación mecánica.

Fase 1-F1. Se realizó una recogida de datos y extracción de gasometría arterial y yugular, previa a la aspiración de secreciones.

Fase 2-F2. Se eleva la FiO2 al 1 (100% de oxígeno).

A los 40 segundos de la elevación de la FiO2, se incrementa el volumen minuto (VM), a un 135% del volumen basal, sin modificación de la frecuencia respiratoria.

Pasados 20 segundos desde la elevación del VM, se procedió a la aspiración de secreciones, en un tiempo no superior a 10 segundos.

Terminada la aspiración, se mantiene la hiperinsuflación 20 segundos más. Tras estos 20 segundos, se disminuye el VM al basal, y se mantiene la FiO2 al 1 hasta cumplir dos minutos desde el inicio del procedimiento.

Tras la aspiración de secreciones, se procede a la recogida de datos del respirador (cuando el VM está todavía elevado) y se continúan recogiendo los parámetros neurológicos y hemodinámicos y extracción de muestra arterial y yugular.

Fase 3-F3: Se realizó una recogida de variables 10 minutos después la aspiración (fig. 1).

Figura 1. Secuencia de hiperoxigenación e hiperinsuflación.

Para el análisis de las variables en F1, F2, y F3, se realizó estadística de variables cuantitativas mediante la t de Student. Se interpretó significación estadística para p < 0,05. El programa informático empleado fue R-sigma.

Para conseguir una recogida de datos óptima se diseñaron registros específicos (Anexo 1).

ANEXO 1. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS.

Se informó previamente a todo el personal de la unidad.

En cada aplicación del «PAS», estaba presente un miembro del equipo investigador.

RESULTADOS

Se estudiaron 11 pacientes, con una edad media de 32,1 ± 13,6, de los cuales un 54,5% fueron varones y un 45,5% mujeres. Al valorar el índice de gravedad se comprobó que el ISS de todos los sujetos era superior a 25. El 81,8% de la muestra presentaron lesión ocupante de espacio (LOE), de los cuales un 66,6% necesitaron evacuación quirúrgica. El 27,3% de los pacientes presentaron Swelling y un 72,7% sufrieron lesiones asociadas (trauma torácico, ortopédico, maxilofacial, etc.).

Valoramos un total de 119 determinaciones, comportándose las variables observadas según aparece en las tablas 1 y 2.

La PIC, según se presenta en la tabla 1, varió de 1 a 2 mmHg y esta modificación de las medias no sobrepasó el umbral de 20 mmHg, habitualmente considerado el valor mínimo de hipertensión intracraneal.

La PAM se elevó con significación estadística (p < 0,001) durante la F2 recuperando las cifras basales durante la F3. Correlativamente la PPC tuvo el mismo comportamiento con igual significación estadística (fig. 2). La FC no experimentó modificaciones significativas (tabla 1).

Figura 2. Progresión de variables neurológicas y Presión arterial media.

La Satj O2 obtenida de forma continua por fibra óptica no presentó variaciones (fig. 3) y la determinada por analítica registró un ligero aumento (de 72,16 a 75,71%; p < 0,001) en la fase dos.

Figura 3. Progresión de la saturación yugular de oxígeno.

La PaO2 se elevó tras la ventilación con FiO2 al 1 (F2) desde 131,88 a 253,07 mmHg con clara significación estadística (p < 0,001), mientras que en este período la PaCO2 se mantuvo (fig. 4). La determinación Sata O2 por pulsioximetría no mostró significación, sin embargo, la ANSata O2 aumento significativamente durante la Fase 2 p < 0,001.

Figura 4. Progresión de variables de oxigenación sistémica.

La PjCO2 no mostró significación estadística, así como la PjO2 aumento significativamente en F2 con p < 0,001 (tabla 1).

La AyDO2 no presentó variación estadística durante las tres fases (fig. 5).

Figura 5. Progresión de la AyDO2.

Las variables ventilatorias (VC y PP) experimentaron una elevación significativa p < 0,001 en F2 y posteriormente se normalizaron en la fase 3 (tabla 2).

DISCUSION

La aspiración de secreciones es una intervención terapéutica de enfermería indispensable en los cuidados del paciente en coma sometido a ventilación mecánica14.

Aunque existen guías acerca de la forma más adecuada de realizar esta técnica se ha sugerido que durante esta maniobra se pueden producir importantes cambios en la dinámica, así como alteraciones en el aporte de oxígeno cerebral. Se producirían cambios como la disminución de la PaO2 y el aumento de la PaCO2 que determinarían por vasodilatación cerebral un aumento brusco de la PIC, por tanto se tendería a la isquemia cerebral20. Durante la AS aplicando HI e HO, tanto la PaO2 como la AnSata O2 se mantuvieron en niveles óptimos; en cuanto a la PaCO2 no existieron diferencias con respecto a la fase 1. Diferentes autores defienden la HI en estos pacientes porque la disminución de la PaCO2 produce VC cerebral y así una disminución de la PIC14,20; otros autores, sin embargo, cuestionan que esta disminución de la PaCO2 sea neuroprotectora ya que se podría someter a los pacientes a una isquemia en distintas áreas cerebrales14, estando la hiperventilación no indicada según las guías de la Trauma Brain Foundation21. En nuestro estudio objetivamos que la PaCO2 se mantuvo constante durante todo el experimento, es decir, que aunque se aumente el volumen corriente no se produjo hiperventilación con disminución de la PaCO2.

Uno de los parámetros que mejor valora la oxigenación cerebral es la AyDO29, en su análisis durante la aplicación del «PAS», no varía, lo que nos indica que existe una adecuación óptima entre el aporte y el consumo de oxígeno cerebral, independientemente de las necesidades de O2 que se produzcan durante la AS.

La saturación yugular de oxígeno se mantiene en niveles normales durante la fase 2, incidiendo más en la no existencia de isquemia cerebral global.

En el estudio de las variables hemodinámicas (FC, PAM) y neurológicas (PPC): observamos que la FC no varía, en contraposición a otros estudios14,15,22 en los que sí se observa un aumento de la FC explicado por la presión de succión negativa22. La PAM tiene un aumento significativo en F2 siendo la responsable del aumento de PPC, ya que la PIC varía escasamente. En los pacientes con TCG el manejo se realiza en función del mantenimiento de PPC > 70, por debajo de estos niveles se podría producir isquemia cerebral; durante F2 los niveles de PPC son óptimos aunque aumentan con respecto a F1. Al igual que Brucia et al, creemos que este aumento de la PAM podría estar relacionado con la introducción de la sonda a nivel traqueal, para evitarlo algunos autores13,22 recomiendan el uso de lidocaína con buenos resultados. Nuestros pacientes, a pesar de aumentar la PAM, no experimentaron un aumento de la PIC durante la AS.

Respecto al nivel de HI alcanzado, no se estableció variación en la FR, otros autores optaron por aplicar siempre la HI con una FR estándar en todos los pacientes14-15. Las PP en vía aérea alcanzadas por el aumento del Vt al 135% podrían haber afectado a la PIC, ya que al aumentar la presión intratorácica se produce una dificultad en el retorno venoso cerebral que podría incrementar ésta. Durante la aplicación de HI no hemos observado que las PP alcanzadas afecten a las variables neurofisiológicas.

Como conclusión, mediante el empleo de un método sistemático y homogéneo de aspiración de secreciones traqueobronquiales, en el que se incluyen aspectos como la hiperoxigenación y la hiperinsuflación, se garantiza una intervención de enfermería adecuada, minimizando así el riesgo de complicaciones en el cuidado de pacientes con trauma craneal grave.

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