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doi: 10.1016/j.farma.2010.01.008

Seguimiento del paciente anciano polimedicado en un área de salud

Monitoring polymedicated elderly patients in a health care unit

C. Galán-Retamal a, , R. Garrido-Fernández a, S. Fernández-Espínola a, V. Padilla-Marín a

a Unidad de Gestión Clínica de Farmacia, Hospital Antequera, Área Sanitaria Norte, Málaga, España

Palabras Clave

Polimedicado. Anciano. Revisión medicación. Seguimiento farmacoterapéutico.

Keywords

Polymedicated. Elderly. Medication review. Pharmacotherapy monitoring.

Resumen

Objetivo

Implantar una estrategia coordinada entre la unidad de atención familiar y el servicio de farmacia que posibilite la revisión del tratamiento en pacientes polimedicados. Para ello se ha desarrollado una herramienta informática que permite al médico responsable del paciente visualizar de forma rápida y resumida la descripción del tratamiento farmacológico actualizado, así como la detección de riesgos de iatrogenias y/o ajuste de dosis y consejo farmacoterapéutico.

Métodos

Para el estudio se ha considerado paciente polimedicado aquel que toma 10 o más medicamentos durante, al menos, un mes.

Fases de desarrollo:

Diseño de un formulario guía para revisión de tratamientos por el médico de familia.

Desarrollo de un informe farmacoterapéutico (IFT) como documento de apoyo al médico para la revisión del tratamiento.

Puesta en marcha del circuito coordinado médico de familia-farmacéutico: redacción de instrucciones de trabajo y difusión entre los profesionales implicados.

Resultados

La población diana del estudio corresponde a 1.897 pacientes polimedicados.

Se han emitido 1.897 informes, en los que se recogen: 8.530 recomendaciones (10% alertas de agencias reguladoras, 31% recomendaciones sobre medicación de alto riesgo en paciente anciano, 7% información sobre novedades terapéuticas y 52% recomendaciones sobre uso adecuado del medicamento); 399 interacciones de alta relevancia clínica y 5.036 recomendaciones de ajuste posológico. Estos informes farmacoterapéuticos están permitiendo la revisión del tratamiento de prácticamente el 100% de la población seleccionada.

Conclusión

El desarrollo e implantación de herramientas informáticas en el seguimiento de pacientes polimedicados permite la elaboración de IFT que facilitan la revisión médica rutinaria del tratamiento farmacológico en un censo de pacientes relativamente amplio.

Artículo

Introducción

La multiplicidad de patologías concomitantes en pacientes mayores de 65 años, se traduce, en general, en una polifarmacia, muy difícil de manejar y susceptible de numerosos errores y problemas relacionados con los medicamentos incrementando los reingresos hospitalarios1.

Se puede afirmar que el riesgo de sufrir una reacción adversa a la medicación es del 5% cuando se consume un fármaco, proporción que se eleva prácticamente al 100% cuando se toman 10 o más fármacos2.

Según el Acuerdo n.° 714 del Pleno 25 de marzo de 2009, Acta n.° 85 del Consejo Interterritorial Sistema Nacional de Salud, en materia de uso racional del medicamento se consideran polimedicadas aquellas personas con enfermedad crónica que están tomando más de 6 medicamentos, de forma continuada, durante un periodo igual o superior a 6 meses.

Se considera que para garantizar la calidad de la atención a los pacientes polimedicados mayores de 65 años, se debe asegurar la revisión de su tratamiento como mínimo una vez al año, así queda recogido en el proyecto ACOVE3, donde se establecen un conjunto de estándares de mínimos de calidad asistencial.

Es en respuesta a este criterio de calidad de la asistencia farmacoterapéutica en pacientes ancianos, por lo que surgió la necesidad de desarrollar una estrategia que permitiese al médico responsable del paciente visualizar de forma rápida y resumida, la descripción del tratamiento farmacológico actualizado, detección de riesgos de iatrogenias y/o ajuste de dosis y consejo farmacoterapéutico.

En la presente publicación se describe dicho instrumento informático y lo que es más importante, el diseño de un circuito coordinado entre unidad de atención familiar y servicio de farmacia que posibilite de forma efectiva la adecuación del tratamiento farmacoterapéutico a las condiciones clínicas del paciente anciano polimedicado.

Métodos

El proyecto se ha desarrollado en un área sanitaria cuya población asciende 106.756 habitantes, de los cuales el 18% son mayores de 65 años. El área sanitaria cuenta con un total de 70 médicos de familia que dan asistencia a cuatro zonas básicas de salud con gran dispersión geográfica.

Se inicia en el último trimestre de 2008, con el diseño de los documentos de referencia: Formulario de revisión e Informe farmacoterapéutico (IFT). En enero 2009 se pone en marcha el circuito de coordinación médico de familia-servicio de farmacia y en la actualidad (mayo 2009), los médicos de familia del área están procediendo a la revisión del tratamiento de aquellos pacientes polimedicados pertenecientes a su cupo, con lo que alcanzamos prácticamente el 100% de la población inicial.

Con objeto de hacer asumible el tamaño de muestra de la población diana, se ha definido paciente polimedicado para el proyecto, aquel mayor de 65 años que toma 10 o más medicamentos durante un período igual o superior a un mes.

En una primera fase se acomete el diseño de un formulario para la revisión de tratamientos, el objetivo de este documento es servir de guía al médico de familia para la revisión razonada del tratamiento farmacológico.

Para su elaboración se ha tomado como referencia el cuestionario de Hamdy4, incluyendo características del paciente, factores de riesgo para efectos adversos, uso adecuado de la medicación y tipo de intervención.

Este formulario tras su aprobación por la comisión de farmacia del área queda disponible en la intranet para su descarga.

Posteriormente se procedió a elaborar un IFT (figura 1), que serviría de documento de apoyo al médico de familia durante el procedimiento de revisión de los tratamientos.

Informe farmacoterapéutico.

Figura 1. Informe farmacoterapéutico.

Se ha diseñado utilizando la aplicación informática ACCES v.2003, y consta de los siguientes apartados:

  • 1. Datos de identificación del paciente, se obtienen a través del programa de facturación de recetas MicroStrategy, aplicación corporativa del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y del cruce con la base de datos única de Andalucía, de la que se extraen nombre y apellidos, edad y datos identificativos del médico.

  • 2. Tratamiento farmacoterapéutico: contiene los medicamentos retirados por el paciente de la oficina de farmacia en el último mes y obtenidos a través del programa de facturación de recetas MicroStrategy SAS. Se describen los medicamentos por principio activo, dosis y vía de administración así como el grupo terapéutico.

  • 3. Interacciones farmacológicas de relevancia clínica, como fuente principal se ha utilizado la publicación de Peral Aguirregoitia J5, a partir de la cual se obtiene información acerca de los fármacos implicados, grado de relevancia clínica de la interacción según Hansten6, Micromedex7, Lexi-Comp8 y observaciones en el manejo de la interacción.

  • 4. Recomendaciones sobre ajuste posológico en insuficiencia renal, extraídas a través de la Guía Farmacoterapéutica Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario de Alicante9, del Consejo General del Colegios Farmacéuticos10 y de la base de datos de David McAuley11.

  • 5. Consejos farmacoterapéuticos estandarizados.

    • 5.1. Selección de medicamentos potencialmente inadecuados en el anciano. Para ello se han tomado como referencia los criterios de Beers12, incluyéndose de forma adicional tres grupos: insulinas, anticoagulantes orales y digitálicos por ser causantes de eventos adversos que provocan una alta incidencia de visitas a los servicios de urgencias13.

    • 5.2. Indicadores de calidad de uso adecuado de medicamentos. Se ha partido de 3 fuentes de información:

      • A. Recomendaciones de seguimiento y monitorización de la terapia con: anticoagulantes, diuréticos, anticolinérgicos, antidiabéticos orales, barbitúricos, analgésicos opioides e inhibidores de la enzima Conversiva de angiotensina y antagonistas de receptores de angiotensina.

      • B. Recomendaciones relacionadas con los objetivos de selección de medicamentos que figuran en contrato programa y acuerdo de gestión clínica del SAS, elaborados por el grupo de expertos de uso racional de medicamento de la Subdirección de Farmacia y Prestaciones.

      • C. Aviso sobre riesgo de efectos anticolinérgicos en determinados medicamentos, utilizando la escala de riesgo anticolinérgico de Rudolph JL14.

    • 5.3. Información sobre medicamentos clasificados por el centro andaluz de información de medicamentos15, como novedades terapéuticas no recomendadas (NTNR) y novedades asociaciones no recomendadas (NANR).

    • 5.4. Información sobre alertas comunicadas por agencias reguladoras. Se incluyen las recogidas en la agencia española de medicamentos y productos sanitarios16, Food and Drugs Administration (FDA)17 y el boletín Drug Safety Update18.

  • 6. Bibliografía.

  • 7. Observaciones. Texto libre que recoge observaciones al tratamiento no estandarizadas.

  • 8. Firma del farmacéutico.

Por último se redactan las instrucciones de trabajo y se difunden entre los profesionales médicos y farmacéuticos, con el apoyo de los responsables hospitalarios y de atención primaria, para la puesta en marcha del circuito de coordinación médico de familia- servicio de farmacia.

El médico de familia recibe por parte del servicio de farmacia un listado con la relación de los pacientes polimedicados de su cupo médico y un IFT individualizado por paciente.

Para la revisión del tratamiento se utiliza como guía el formulario de revisión y el IFT.

Finaliza el procedimiento con el registro en la historia clínica digital del paciente, creándose un episodio clínico de salud, en el cual se incluyen todas las intervenciones que se deriven de la revisión del tratamiento realizada.

Resultados

La prevalencia de pacientes polimedicados en nuestra área asciende al 10% de la población mayor de 65 años, el 19% toma más de 8 y el 34% más de 6 medicamentos.

La población diana se caracteriza por presentar un rango de edad comprendido entre los 65–101 años. El 30% entre 75–79 años y en cuanto al sexo, el 60% son mujeres.

Se presentan los datos de los primeros 8 meses de implantación de la estrategia (octubre 2008–mayo 2009).

El servicio de farmacia ha emitido 1.897 IFT, en los cuales destacan 399 interacciones medicamentosas de alta relevancia clínica, 5.036 recomendaciones de ajuste posológico en caso de insuficiencia renal y 8.530 consejos farmacoterapéuticos de los cuales el 52% se relaciona con el uso adecuado del medicamento, el 31% aporta información sobre medicamentos de alto riesgo, el 10% sobre alertas de agencias reguladoras y el 7% da información acerca de novedades terapéuticas.

En la tabla 1 se recogen los principales grupos terapéuticos o medicamentos implicados en las recomendaciones anteriores.

Tabla 1. Recomendaciones farmacoterapéuticas

Medicamento Interacciones Medicamentos Alto riesgo Alertas Agencias Reguladoras
N.o % N.o % N.o %
Ácido acetil salicílico+derivados del ácido propiónico 126 31,58        
Macrólidos+inhibidores HMGCoA reductasa 88 22,06        
Inhibidores HMGCoA reductasa+derivados fenilalquilaminas 44 11,03        
Inhibidores HMGCoA reductasa+fibratos 22 5,51        
Teofilina+fluorquinolonas 22 5,51        
Ácido acetilsalicílico     963 36,42    
Lorazepam     244 9,23    
Acenocumarol     222 8,40    
Zolpidem     198 7,49    
Clorazepato dipotásico     190 7,19    
Bioflavonoides         196 22,98
Amoxicilina-clavulánico         158 18,52
Antipsicóticos         152 17,82
Bloqueantes alfa-adrenérgicos         137 16,06
Moxifloxacino         95 11,14
Discusión

En la evaluación farmacoterapéutica de pacientes polimedicados la intervención farmacéutica puede adoptar distintas estrategias19, una de las más eficientes parece ser la revisión por parte del farmacéutico del plan terapéutico del paciente, elaboración de un IFT y discusión posterior con el médico responsable20. La rapidez de elaboración de los informes y la comunicación ágil con el médico de familia es un factor determinante, ya que se debe garantizar que la información relacionada con la medicación que toma el paciente y que se refleja en el IFT esté lo más actualizada posible. La eficiencia aumenta cuando la intervención se realiza sobre la prescripción actual y no de forma retrospectiva21.

Hay pocas publicaciones de este tipo de intervención farmacéutica sobre poblaciones extensas. Hanlon22 la aplica sobre 208 pacientes (IFT, recomendaciones para el médico, entrevista y programa de información al paciente). En estudios similares el número de pacientes se diferencia poco con respecto a la muestra anterior y en todos los casos, el plan terapéutico es revisado por un farmacéutico, entrevistas con los propios pacientes, elaboración de IFT y consenso con los médicos responsables23,24.

Zarowitz25 en 2005 publica su intervención sobre 6.693 pacientes en donde el farmacéutico revisa el plan terapéutico y despliega un abanico de actividades formativas tanto sobre el médico prescriptor como sobre el paciente con resultados realmente asombrosos en la primera fase del estudio.

En nuestro ámbito señalamos un estudio observacional, descriptivo, llevado a cabo mediante cuestionario telefónico sobre 73 pacientes para detectar posibles errores de medicación y describir la adherencia al tratamiento26.

En el plano institucional citamos las iniciativas llevadas a cabo por el servicio andaluz de salud en cuyo contrato de gestión clínica con atención primaria para 2008, se contempla como objetivo la revisión de la medicación en personas mayores de 65 años y que estén usando 10 o más fármacos. La función del farmacéutico en este caso consiste en la obtención de listados de pacientes que cumplen estos requisitos y su envío a las distintas unidades en donde se procederá a la revisión del tratamiento por parte de la unidad de atención familiar (médico y personal de enfermería).

Un último ejemplo lo constituye la Comunidad de Madrid, que incluso da rango legal a la revisión de los tratamientos de pacientes polimedicados, tal como se cita en el artículo 3 del decreto 6/2006 legislado en dicha comunidad27. Iniciativas similares las encontramos en otras comunidades28.

Deducimos que en este tipo de estrategias, la evaluación del plan farmacoterapéutico del paciente polimedicado, por parte del farmacéutico, independientemente del nivel asistencial en el que se encuentre, es crucial. Como ya hemos visto anteriormente, si esa evaluación va seguida de la elaboración de un IFT, la eficiencia de la intervención aumenta. Sin embargo, en la mayoría de los casos la estructura de los servicios de farmacia es incapaz de soportar esta carga de trabajo. Por esto se hace indispensable el desarrollo de herramientas informáticas como la que proponemos en este estudio, para poder abarcar toda la población diana de la intervención.

Yourman et al29 en 2008 revisa el impacto de la utilización de sistemas de prescripción electrónica asistida en la mejora de la calidad de los planes farmacoterapéuticos en pacientes ancianos. El aspecto que nos interesa resaltar en este apartado es que la muestra de pacientes evaluados mediante esta estrategia aumenta considerablemente. Algunos autores centran su atención en el uso de determinados grupos farmacológicos de especial riesgo en el anciano, como los hipnóticos – sedantes, sobre una muestra de algo más de 12.000 pacientes30. En el mismo sentido se ha diseñado la ayuda electrónica en la prescripción de medicamentos psicotrópicos en el Hospital de Brigham31 con el objeto de disminuir el riesgo de caídas, evitar la sobre sedación o el daño cognitivo en pacientes ancianos. El tamaño de la muestra intervenida fue de 3.718 pacientes y 7.456 prescripciones médicas.

En relación con lo anterior, otro punto a señalar es que la transferencia de listados de medicamentos de uso potencialmente inadecuado en el anciano, de unos países a otros es controvertida. Así, dentro de los criterios de Beers casi la mitad de los medicamentos no se encuentran comercializados o en uso dentro de Europa. Por esto hemos de complementar dichos criterios con fuentes bibliográficas que reflejen nuestro contexto social. Desconocemos si existe alguna iniciativa en el ámbito europeo y por tanto, adaptada a nuestro entorno, en este sentido. Este punto es básico para la elaboración de bases de datos con criterios explícitos, que nos permitirán posteriormente la mecanización del IFT.

En cuanto al formulario diseñado para que el médico revise y evalúe el tratamiento en nuestro caso, se basa en el propuesto por Hamdy debido a su sencillez frente a otros más completos pero más arduos en su cumplimentación como es el caso del Medication Appropriateness Index (MAI)32.

En la revisión bibliográfica realizada no hemos encontrado publicaciones que describan con detalle las bases de datos utilizadas (caso de utilizarlas) ni las fuentes técnico científicas de las que se alimentaban. Tampoco hemos encontrado la descripción en detalle de obtención de un IFT a partir de las bases de datos anteriormente mencionadas, el presente trabajo pretende poner a disposición de los profesionales una herramienta informática que les permita aportar sus conocimientos al proceso multidisciplinar de evaluación del paciente polimedicado, en aquellos entornos en donde no se dispone de prescripción electrónica asistida.

En una segunda fase deberemos comprobar el impacto de la intervención farmacéutica sobre la prescripción médica y sobre el propio paciente.

En conclusión la revisión del plan terapéutico en el paciente polimedicado constituye una estrategia eficiente, ya que la cronicidad de sus patologías y la complejidad de sus tratamientos es la norma general. La eficiencia aumenta si la intervención se realiza sobre la totalidad de la población diana y para ello es necesario el desarrollo de métodos de asistencia técnica a la prescripción en atención comunitaria semejantes a los que se están utilizando en asistencia hospitalaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


☆ Declaración de publicación preliminar: Este proyecto ha sido becado por la Fundación Andaluza de Farmacia Hospitalaria y presentado como comunicación oral al VI Congreso de la Sociedad Andaluza de farmacia Hospitalaria (SAFH) celebrado en Córdoba en Abril de 2009.

Recibido 13 Julio 2009
Aceptado 27 Enero 2010

Autor para correspondencia. mariac.galan.sspa@juntadeandalucia.es

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