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Cirugía bariátrica. Problemática nutricional asociada

Adela-Emilia Gómez Ayala a

a Doctora en Farmacia y diplomada en Nutrición.

Artículo

Cuando un paciente con una obesidad severa acude a un cirujano, posiblemente ya ha fracasado en la mayoría de los tratamientos convencionales, médico-dietéticos o conductuales. Es este un momento de suma importancia, pues al paciente se le han de proporcionar los medios para poder alcanzar sus propósitos, que no son otros que la normalización de su peso corporal. La cirugía bariátrica conlleva diferentes alteraciones en la anatomía del tracto gastrointestinal, que tienen diferentes repercusiones en el plano nutricional. De ellas se ocupa la autora del presente artículo.

La obesidad puede definirse como un aumento de grasa corporal, que se traduce en un incremento de peso, debido a un ingreso energético en la alimentación que supera el gasto calórico durante un período prolongado. Es una enfermedad crónica multifactorial, fruto de la interacción entre el genotipo y el ambiente.

A pesar de los avances que se han producido en los últimos años acerca de los factores determinantes de la obesidad y sobre los componentes del sistema regulador del peso corporal, la incidencia de la obesidad en la población no deja de aumentar. El incremento en la prevalencia de la obesidad es un fenómeno generalizado que afecta a los países desarrollados, y también, aunque en menor medida, a los países en vías de desarrollo, en los cuales se da la paradoja de que coexiste con la desnutrición.

En España la prevalencia de la obesidad es superior en las mujeres con relación a los varones y en ellas dicha prevalencia aumenta con la edad. En comparación con otros países, la prevalencia de obesidad en España es superior a la que se registra en Francia, los países nórdicos y Australia; por el contrario, es inferior a los valores encontrados en Estados Unidos y en los países del este europeo.

Actualmente, y considerando los cánones de belleza vigentes, la obesidad carga con un estigma negativo desde la perspectiva social, con la consiguiente repercusión psicológica en la persona que la sufre, connotación ésta que aboca a quien la padece a convertirse en candidata para desarrollar diversos trastornos del comportamiento alimentario (bulimia, anorexia...), con las secuelas psíquicas y físicas que pueden entrañar.

Al mismo tiempo, la obesidad va unida a diversas comorbilidades, tales como diabetes, enfermedades cardiovasculares, alteraciones del sueño (apnea obstructiva del sueño), problemas osteoarticulares y determinados tipos de cáncer, habiéndose convertido en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable, tras el tabaco. En este sentido, a los individuos con un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/ m2 se les asocia un riesgo de aumento comprendido entre el 50 y el 100%, tanto de mortalidad total como de mortalidad cardiovascular, respecto a poblaciones con un IMC comprendido entre 20 y 25 kg/m2. De hecho, la propia Organización Mundial de la Salud considera la obesidad como una de las «epidemias del siglo XXI».

Al margen de las comorbilidades ya mencionadas y de la pérdida de calidad de vida, económicamente, según el estudio DELPHI, el coste de la obesidad se estima en unos 2.500 millones de euros anuales.

La grasa corporal

En la naturaleza, el control del peso corporal tiene una importancia crucial para la supervivencia:

• Cualquier animal que tenga un marcado exceso de peso tiene escasas posibilidades de supervivencia frente a los depredadores por su menor movilidad y capacidad de huida.

• En estas mismas condiciones naturales, un animal con escasas reservas de grasa, puede tener muchas dificultades de supervivencia en contextos de escasez.

• Por tanto, la máxima supervivencia se consigue manteniendo un nivel adecuado de reservas grasas, suficiente para sobrevivir en situaciones de escasez, pero de tamaño lo suficientemente limitado como para no interferir significativamente en la movilidad.

Ese nivel adecuado de grasa corporal determina lo que se conoce como el peso «ideal», que se mantiene gracias a la acción coordinada de tres grandes mecanismos que afectan a la homeostasis energética:

• La ingesta energética.

• El control de la disponibilidad energética y la deposición de grasa.

• La termogénesis.

Con los conocimientos actuales, el mejor tratamiento, tanto para el sobrepeso como para la obesidad, es, como en la mayoría de enfermedades crónicas, la prevención, actuando desde edades muy tempranas. Debe basarse en una estrategia multidisciplinaria y ha de abarcar:

• Cambios en los hábitos alimentarios.

• Aumento de la actividad física.

• Terapias conductuales.

• Tratamiento farmacológico.

• Cirugía, si procede. En este apartado cabría contemplar la denominada cirugía bariátrica.

Cirugía bariátrica

La aplicación de las técnicas quirúrgicas a la obesidad -lo que se conoce como cirugía bariátrica- ha abierto un nuevo campo en el abordaje terapéutico de esta compleja enfermedad, siendo la única opción terapéutica eficaz a largo plazo, en el caso de la obesidad mórbida.

Con los conocimientos actuales, el mejor tratamiento, tanto para el sobrepeso como para la obesidad, es, como en la mayoría de enfermedades crónicas, la prevención, actuando desde edades muy tempranas

Objetivos

Los objetivos de la cirugía bariátrica son los siguientes:

• Reducir la morbimortalidad ligada a la obesidad.

• Conseguir una pérdida del 50% del peso del paciente, pérdida esta que debe mantenerse a largo plazo.

• Mejorar la autoestima y la calidad de vida del paciente.

• Disminuir la necesidad de farmacoterapia.

La cirugía bariátrica es una cirugía abdominal de elevado riesgo quirúrgico, tanto por las características del paciente, como por las propias técnicas quirúrgicas. Sólo excepcionalmente se trata de una cirugía urgente, por lo que todas las medidas de precaución son pocas a la hora de evaluar la indicación quirúrgica, e incluso puede ser beneficioso establecer cierta demora controlada en el momento de la intervención, con objeto de que los pacientes indecisos puedan abandonar el programa si así lo desean.

Indicaciones

Este tipo de cirugía está indicada en las siguientes situaciones:

• Pacientes con una obesidad de grado III o superior.

• Pacientes con obesidad de grado II cuando haya comorbilidades y haya fracasado el tratamiento médico-dietético.

Para ser candidato a someterse a la cirugía bariátrica, un paciente con obesidad mórbida debe reunir los siguientes requisitos1:

• Edad comprendida entre 18 y 60 años.

• IMC 3 40 kg/m2 o IMC 3 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal.

• Evolución de la obesidad mórbida de más de 5 años.

• Fracasos continuados en tratamientos convencionales supervisados.

• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de obesidad mórbida.

• Estabilidad psicológica: ausencia de abuso de alcohol o drogas y ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).

• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.

• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.

• Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.

• Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).

• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año poscirugía.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para este tipo de cirugía incluyen consumo habitual de tóxicos, escasa adhesión a tratamientos médicos previos, ulcus péptico activo, enfermedad grave que límite la esperanza de vida y que no mejore con la pérdida de peso y enfermedades psiquiátricas no tratadas.

A su vez, este tipo de cirugía también está contraindicada cuando el paciente no se compromete a realizar un seguimiento periódico, ya que es frecuente que el afectado tenga que seguir unos tratamientos farmacológicos y/o nutricionales con suplementos orales y/o parenterales a largo plazo, por lo que es preciso un seguimiento de su evolución por tiempo indefinido.

En este sentido, el éxito o el fracaso del tratamiento depende, en estos casos, muy directamente de la estrecha colaboración y el firme compromiso de implicación que el paciente muestre.

El contenido proteico de la dieta poscirugía es fundamental, ya que facilita la rápida cicatrización de las heridas quirúrgicas, al tiempo que preserva la masa magra, durante el período de pérdida de peso

Técnicas

Hay diferentes tipos de técnicas quirúrgicas para efectuar la cirugía bariátrica, que puede realizarse mediante abordaje abierto o a través de laparoscopia. Estas técnicas pueden ser: restrictivas (limitan la capacidad del reservorio gástrico), derivativas o malabsortivas (determinan mayores pérdidas de peso, a costa de mayores riesgos) y mixtas (combinan efectos de las dos anteriores).

Las técnicas resctrictivas tienen como finalidad reducir la capacidad del estómago, con lo que se produce sensación de saciedad con pequeñas ingestas. Incluyen diversas modalidades tales como:

• Gastroplastia vertical anillada.

• Banda gástrica ajustable.

• Gastrectomía tubular.

Esta última es la técnica restrictiva más actual, cuya principal característica es que proporciona una capacidad gástrica residual superior a la obtenida mediante otras técnicas restrictivas, lo que se traduce en una mejor calidad alimentaria, unida a pérdidas de peso similares o mayores en relación a otras técnicas restrictivas.

Las técnicas malabsortivas son útiles en obesidades mórbidas (IMC 3 45 kg/ m2), ya que ofrecen una buena calidad de vida, con importantes pérdidas de peso. Su principal inconveniente tiene que ver con las deficiencias nutricionales que causan. La técnica más usada es la derivación biliopancreática en sus diversas modalidades.

Las técnicas mixtas combinan la reducción gástrica con algún tipo de técnica malabsortiva. La técnica mixta que se considera de referencia en cirugía bariátrica es el bypass gástrico. Es una técnica que puede practicarse mediante laparoscopia, proporciona notables pérdidas de peso mantenidas en el tiempo y junto con una buena calidad de vida.

En resumen, la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida y sus comorbilidades. Las técnicas existentes en la actualidad permiten conseguir importantes pérdidas de peso, pero los resultados dependen muy directamente de que el paciente esté bien informado de la técnica y de los riesgos que comporta, así como de que se someta de por vida a un buen programa de seguimiento por parte de un equipo especializado.

Sobre la indicación de la cirugía bariátrica en paciente con enfermedades crónicas como la diabetes hay cierta controversia entre endocrinólogos y cirujanos, pero las consideraciones prácticas que actualmente se admiten son las siguientes2:

• Las guías de tratamiento para la obesidad recogen que la cirugía es una opción para los pacientes con un IMC> 35 kg/m2 si presentan comorbilidades asociadas como la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, en las guías internacionales sobre tratamiento de este tipo de diabetes aún no figura esta opción terapéutica.

• La cirugía de la obesidad se asocia a una importante pérdida de peso y, con ello, a una mejoría en la sensibilidad a la insulina. Además, determinados tipos de cirugía inducen cambios en las hormonas gastrointestinales que favorecen la saciedad y la disminución del apetito.

• La cirugía bariátrica debería ser introducida ya en el algoritmo terapéutico de la diabetes tipo 2, en pacientes con un IMC > 35 kg/m2 en los que fracase el tratamiento médico dirigido a la pérdida de peso.

Consecuencias nutricionales de la cirugía bariátrica

La alteración de la anatomía del tracto gastrointestinal tras la cirugía bariátrica conlleva una modificación de las pautas alimentarias que deben adaptarse a las nuevas condiciones fisiológicas, ya sea en relación al volumen de las ingestas o a las características de los macro y micronutrientes que el paciente necesita. A su vez, dicha adaptación puede ir acompañada de ciertos problemas, que en su mayoría pueden paliarse y/o resolverse de una u otra forma.

Problemas de adaptación

Como se acaba de mencionar, la cirugía restrictiva supone importantes cambios en el estómago, cambios que afectan a su tamaño y a su configuración, lo que puede causar cierta inadaptación en algunos pacientes. Estos problemas de adaptación pueden manifestarse de distintas maneras:

• Náuseas y vómitos, por comer demasiado rápido, no masticar lo suficiente los alimentos, mezclar líquidos con sólidos o ingerir una cantidad de alimento que supere la capacidad del reservorio gástrico. A veces, se desencadenan tras introducir un alimento nuevo. En general, con una reeducación adecuada estos problemas se solventan.

• Diarreas, asociadas a derivación biliopancreática. Es normal que tras la cirugía se realicen entre 2 y 5 deposiciones diarias, frecuencia que disminuye con el paso del tiempo. La presencia de esta alteración está íntimamente ligada al contenido graso de la dieta. El mal olor de las deposiciones, producto de la maldigestión y malabsorción de alimentos, puede aliviarse administrando sales de bismuto o suplementos de cinc.

• Estreñimiento, debido al bajo consumo de alimentos ricos en fibra y en grasa. En determinados casos puede ser necesario utilizar laxantes suaves, si bien hay que asegurarse previamente de que el paciente está correctamente hidratado. El empleo de fibra insoluble puede resultar problemático debido a su capacidad para fijar cationes divalentes, dificultando aún más el manejo de estas deficiencias tan comunes tras la cirugía.

• Síndrome de dumping, que se acompaña de sudoración, frialdad, sensación de hambre, malestar general, náuseas y/o vómitos, que mejoran tras la ingestión de hidratos de carbono. Este cuadro se ha observado en pacientes sometidos a bypass gástrico o a una derivación biliopancreática. La ingestión de bebidas o alimentos azucarados o alimentos con alta osmolaridad puede desencadenar este cuadro. Algunos pacientes pueden necesitar el empleo de fármacos para paliar esta sintomatología y se les administran inhibidores de la α-glucosidasa o análogos de somatostatina.

• Intolerancias alimentarias, particularmente evidentes cuando se ingieren carnes rojas, verduras crudas, pescado, arroz y pan blanco, entre otros. Estos cuadros se acompañan de dolor epigástrico, náuseas y vómitos.

• Sobrealimentación, que tiene lugar en ciertos pacientes que toleran mejor los alimentos grasos (chocolate, helados, patatas chips, palomitas, nata...) y los prefieren antes que tener que adaptarse a una nueva forma de comer. En muchos de estos casos subyace una alteración conductual reflejo de una situación emocional desajustada. En otros casos, esta sobrealimentación es debida a que el paciente tiene más apetito y come más de lo que sería conveniente. A veces, esta sobrealimentación conduce a un notorio incremento de peso.

• Dolor abdominal, ante cuya presencia lo primero que habrá que hacer será descartar cualquier proceso intraabdominal agudo. Tras efectuar esta comprobación, podrá pensarse en que dicho dolor va ligado a la alimentación: comer demasiado rápido o en cantidad excesiva, no efectuar una adecuada masticación, consumir alimentos flatulentos, bebidas gaseosas, presencia de reflujo gastroesofágico... Una dieta líquida durante las 24-48 h posteriores puede mejorar la situación.

• Deshidratación, cuyo origen hay que buscarlo en la presencia de vómitos y diarreas persistentes, a lo que se une la escasa ingesta de líquidos, especialmente en casos de cirugías restrictivas. Se aconseja la ingesta de líquidos tolerados, que deben tomarse en pequeñas cantidades, asegurándose una ingesta líquida diaria de 2 litros como mínimo.

Deficiencias nutricionales

Además de los problemas de adaptación que se acaban de comentar, la cirugía bariátrica también puede conllevar determinadas deficiencias nutricionales que afectan a nutrientes tales como hierro, calcio, vitamina B12, tiamina, ácido fólico y proteínas. Las causas de estas deficiencias nutricionales incluyen falta de ingesta y falta de acidez gástrica, a lo que se une la malabsorción secundaria a las alteraciones anatómicas que comporta la cirugía bariátrica. Tales deficiencia son predecibles, prevenibles y tratables. La necesidad de suplementos depende de varios factores:

• Técnica quirúrgica utilizada.

• Tipo de alimentación que reciba el paciente.

• Situación clínica y edad del paciente.

• Presencia de otras patologías favorecedoras de la deficiencia.

Seguidamente se analizan las principales deficiencias nutricionales.

Deficiencia de hierro

Este tipo de deficiencia es la más común en la mayoría de las cirugías, especialmente si se practican a una paciente en edad fértil. Las causas que favorecen la deficiencia de hierro son las siguientes:

• Reducida ingesta de alimentos ricos en hierro hemo (carnes rojas).

• Disminución de las secreciones ácidas del estómago, que ejercen un papel fundamental en la absorción de hierro no hemo.

• Exclusión del duodeno y primeras asas del intestino delgado.

• Pérdida de hierro a través de la menstruación, que se ve potenciada porque la obesidad origina hiperplasia endometrial, que genera importantes metrorragias.

En resumen, todas las circunstancias que se acaban de mencionar favorecen la deficiencia de hierro. Se deben dar suplementos de hierro rutinariamente a todos los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica. Se prefieren los preparados comerciales de administración oral, que aportan hierro elemental en forma de lactato, gluconato o sulfato.

La cirugía bariátrica es una cirugía abdominal de elevado riesgo quirúrgico, tanto por las características del paciente, como por las propias técnicas quirúrgicas

Deficiencia de vitamina B12

Otra deficiencia relativamente común en estos pacientes es la de vitamina B12, que puede ser debida a:

• Baja ingesta de carne.

• Falta de ácido gástrico.

• Ausencia o menor síntesis de factor intrínseco.

Puede presentarse en forma subclínica o bien manifiesta síntomas tales como anemia megaloblástica o alteraciones neurológicas inespecíficas. La primera aproximación terapéutica es la administración de altas dosis de vitamina B12 por vía oral; también puede recurrirse a la vía parenteral.

Deficiencia de calcio y vitamina D

La absorción de calcio mediante transporte activo mediado por la vitamina D tiene lugar fundamentalmente en duodeno y yeyuno proximal, por tanto, cualquier técnica quirúrgica que afecte a estas zonas intestinales interferirá en la absorción de este mineral, generando la consiguiente deficiencia. No obstante, la absorción de este mineral también tiene lugar por difusión pasiva a través de todo el intestino delgado. En los casos de derivación biliopancreática, la malabsorción de vitamina D favorece el compromiso de la homeostasis del calcio y del metabolismo mineral óseo. Los suplementos de calcio son muy comunes en pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica.

Desnutrición proteicocalórica

Este tipo de desnutrición no es muy común en la práctica clínica; sin embargo, su aparición se asocia a situaciones de gravedad, que requieren la revisión de la técnica quirúrgica usada, e incluso una reversión de la intervención en algunos casos.

Su origen está en la escasa tolerancia a las carnes rojas tras la cirugía bariátrica; si esta situación no se solventa con la ingesta de otra fuente proteica, la situación de desnutrición se instaurará con facilidad.

Clínicamente es característica la presencia de hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipotensión arterial, edemas, ascitis, atrofia muscular y mayor susceptibilidad a infecciones. Puede ser útil administrar algún suplemento proteico en polvo para enriquecer la dieta, siempre que no se logre cubrir los requerimientos a través de ella.

A modo de conclusión puede decirse que las personas con obesidad mórbida que se someten a una cirugía bariátrica necesitan un cuidadoso control de por vida, con objeto de detectar posibles deficiencias nutricionales. Si bien no hay un consenso acerca de las recomendaciones de vitaminas y minerales, sí parece evidente que es necesario administrar un complejo vitamínico-mineral que complemente la alimentación, usualmente deficitaria, que tienen estos pacientes.

Características de la dieta poscirugía

Cuando se elabora una dieta para un paciente que ha sido sometido a cirugía bariátrica, el principal problema que se plantea es que se deben cubrir los requerimientos mínimos de nutrientes en un volumen escaso y dentro de una concepción hipoenergética. A continuación se detallan los requerimientos relativos a macro y micronutrientes.

Proteínas

El contenido proteico de la dieta poscirugía es fundamental, ya que facilita la rápida cicatrización de las heridas quirúrgicas, al tiempo que preserva la masa magra durante el período de pérdida de peso.

Los requerimientos proteicos mínimos son de 1 g/kg de peso ideal/día, equivalentes a 60-80 g de proteínas diarias.

Los principales alimentos proteicos son productos escasamente tolerados por los pacientes en las semanas que siguen a la intervención; es por ello que en esta situación está indicado el empleo de un suplemento proteico, en cualquiera de sus diferentes modalidades.

Lípidos

En lo que respecta al contenido graso de la dieta, conviene recordar que los lípidos lentifican el vaciamiento gástrico, pudiendo agravar los síntomas de reflujo gastroesofágico preexistentes. Si el paciente ha sido sometido a derivación gástrica o biliopancreática, una dieta excesivamente grasa puede generar diversas molestias gastrointestinales (flatulencia, esteatorrea...).

Los alimentos grasos, así como las frituras en general, están desaconsejados en estos pacientes, tanto por su mala tolerancia, como por su elevado aporte energético. El contenido graso de la dieta no debe superar el 25-30% de las calorías totales de la dieta.

Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono deben suministrar más del 50% de las calorías totales de la dieta, y conviene que se aporten preferentemente en forma de hidratos de carbono complejos.

Los azúcares simples deben evitarse en estos pacientes, ya que, por un lado, suponen un aporte energético nada desdeñable, y por otro, en ciertos individuos, y en función de la técnica de la cirugía bariátrica, pueden generar un rápido vaciado gástrico que empeora las molestias del paciente.

Fibra

Al considerar la fibra presente en la dieta de estos enfermos, se ha de distinguir obligatoriamente entre fibra soluble e insoluble. La fibra insoluble, en general, suele ser mal tolerada, ya que su digestión se ve dificultada, y al mismo tiempo, puede producir pesadez y sensación de plenitud; por el contrario, la fibra soluble es muy bien tolerada, dada su escasa flatulencia, y además, desempeña un importante papel en el colon como nutriente prebiótico.

Vitaminas y minerales

El contenido en vitaminas y minerales de estas dietas, debido a la escasa ingesta alimenticia, suele ser, en general, deficitario, por lo que se admite el consumo de un complejo vitamínico-mineral 1-2 veces al día; en determinados casos, pueden ser necesarias suplementaciones específicas (hierro, calcio, cinc, vitamina D, vitamina B12 ...).

Recomendaciones dietéticas

Otras características de la dieta

Ingesta alcohólica

El alcohol está desaconsejado en estos pacientes pues aporta calorías, dificulta la pérdida de peso al evitar la oxidación de las grasas, se asocia a determinadas patologías en caso de consumo excesivo (pancreatitis, hepatopatías, ...), favorece el desarrollo de deficiencias vitamínicas y minerales, así como también acelera la pérdida de masa ósea.

Al mismo tiempo, los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen mayor tendencia a sufrir una intoxicación aguda o a desarrollar una adicción alcohólica. Por todo ello, el consumo de alcohol en estos pacientes debe realizarse con extremada cautela.

Volumen de las tomas

Este es un parámetro especialmente importante en pacientes cuya capacidad gástrica ha sido reducida, quedando limitado inicialmente al tamaño de un huevo pequeño, lo que obliga al paciente a ingerir pequeñas porciones de comida, equivalentes a 50-100 ml. Progresivamente esta capacidad va aumentando hasta conseguir ingerir volúmenes de comida equivalentes a 150-200 ml.

Ingesta energética

La disminución del reservorio que comporta la cirugía bariátrica hace que el paciente consiga con relativa rapidez sensación de saciedad, lo que le permite seguir una dieta hipocalórica sin pasar hambre. Es frecuente que en el primer trimestre que sigue a la intervención la ingesta calórica no supere las 800 kcal/día.

Es frecuente que en el primer trimestre que sigue a la intervención la ingesta calórica no supere las 800 kcal/día.

Consistencia de la dieta

El tipo de cirugía practicado, junto con las características de cada paciente, condicionan la consistencia de la dieta, que inicialmente será líquida, progresando hacia una consistencia normal en un período comprendido entre las 6 y las 12 semanas siguientes a la intervención. En general, cabe distinguir tres tipos de dieta según su consistencia: líquida, semisólida (puré) o normal:

• Dieta líquida. La dieta líquida se utiliza durante las primeras 4 semanas que siguen a la intervención. Su finalidad es múltiple: permitir una buena consolidación de las suturas que evite fugas posteriores; habituar al paciente a ingerir pequeñas cantidades de líquido para adaptarse al nuevo tamaño de su reservorio gástrico y evitar diversas molestias digestivas, dada la excelente tolerancia de este tipo de consistencia. En las fases inmediatamente posteriores a la cirugía, el paciente debe ingerir líquidos de forma continuada, con el fin de asegurar una ingesta mínima de 1.500 ml/día. Usualmente estos líquidos incluyen infusiones y caldos.

Otra opción es la realización de una dieta láctea a la que se adicionen proteínas en polvo o que se complemente con un suplemento proteico. En caso de intolerancia a la lactosa, puede ser útil administrar leche sin lactosa o una dieta con fórmula completa de nutrición enteral administrada por vía oral

• Dieta semisólida. La dieta semisólida, de consistencia más o menos espesa en función de la tolerancia del paciente, se utiliza entre la segunda y la octava semana siguientes a la cirugía. La fuente proteica de esta dieta estará representada por huevo, carne o pescado triturado junto con azúcares y lípidos, mezclados en un alimento tipo puré o papilla. Como ya se ha señalado, es frecuente que exista intolerancia al pescado o a la carne, en cuyo caso se usará un suplemento proteico. Otros alimentos que pueden consumirse durante esta fase incluyen huevos (revueltos, pasados por agua, en tortilla...), yogur y queso fresco.

Puede que algunos pacientes prefieran productos ya preparados y para ellos se aconsejan los destinados a la alimentación del adulto (alimentación básica adaptada), pues los homogeneizados infantiles no suelen cubrir los requerimientos vitamínicos y minerales del adulto.

• Dieta normal. La dieta normal se instaura aproximadamente en el tercer mes tras la intervención, fase esta en la que el paciente puede comer prácticamente todos los alimentos que se incluyen en una dieta saludable, que deberá ser rica en proteínas, verduras y frutas y pobre en azúcares y grasas.

Habitualmente el paciente debe reducir sus comidas a 3-4 al día, transcurrido el primer año tras la cirugía.


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