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Alteraciones axiales de la rodilla en la infancia: genu varum

Axial disorders of the knee in childhood: genu varum

J Molina Illán a

a

Palabras Clave

Genu varum; Rodilla; Alteraciones ortopédicas en la infancia.

Keywords

Genu varum; Knee; Orthopedic abnormalities in childhood.

Artículo

FISIOTERAPIA
Volumen 20 Número 4
Páginas 214 a 224 Octubre-Diciembre 1998

Artículo


Alteraciones axiales de la rodilla en la infancia: genu varum

J. Molina Illán. Socio AEF n.° 6.634

Correspondencia:
Julián Molina Illán
José Ballester, 6, 6.° A
30008 Murcia


RESUMEN

En el presente trabajo se hace un repaso a las causas más comunes del genu varum, así como a sus implicaciones y tratamiento durante la infancia. Asimismo se establece la diferencia entre evolución normal de la alineación de la rodilla y desalineación patológica, a través del conocimiento de la evolución normal y la correcta exploración.

PALABRAS CLAVE

Genu varum; Rodilla; Alteraciones ortopédicas en la infancia.

ABSTRACT

The most common causes of genu varum are reviewed, as well as their implications and treatment in childhood. The differences between the normal evolution of knee alignment and pathological misalignment can be established with a clear understanding of normal development and the use of suitable examination techniques.

KEY WORDS

Genu varum; Knee; Orthopedic abnormalities in childhood.

Fisioterapia 1998;20:214-224


INTRODUCCIÓN

Desde el momento del nacimiento de un individuo hasta alcanzar su desarrollo completo, sus extremidades inferiores sufren una serie de transformaciones, tanto en su tamaño y morfología como por lo que respecta a su orientación en el espacio.

Este desarrollo evolutivo, sujeto a la influencia de numerosos factores que varían desde la predisposición hereditaria hasta factores exógenos como sobrecarga, traumatismos, etc., motiva que al alcanzar la edad adulta nos encontremos frente a diferentes estructuras de extremidad inferior con diversas variantes de alineación en los tres planos del espacio. Cada una de estas variantes está sometida a diferentes sobrecargas mecánicas y su comportamiento frente a las mismas se realizará en dependencia a su morfología, motivando la aparición de patologías determinadas en cada caso individual.

Por ello, en la actualidad, debemos huir un poco de los esquemas clásicos que nos clasifican las desalineaciones de las extremidades de acuerdo a un solo plano del espacio, pensar más en estas posibles combinaciones y hablar de morfotipos de extremidad inferior, en los cuales de forma perfectamente tipificada se haga referencia a las diferentes combinaciones de desviaciones implicadas en los tres planos del espacio (170).

El arqueamiento interno ligero a moderado de las extremidades inferiores, que abarca tanto tibia como fémur, es común y normal en el recién nacido y el lactante pequeño. Probablemente representa la persistencia de la posición de las extremidades inferiores dentro del útero; sin embargo, el genu varum intenso puede ser de naturaleza atávica, y es resultado de detención intrauterina del desarrollo. Las piernas arqueadas suelen acompañarse de grados variables de torsión tibial interna.

Con el desarrollo de la postura erguida y la locomoción, la desviación interna de las piernas se corrige de manera espontánea si no interfieren factores extraños. La evolución oscila hacia el genu valgum entre los 2 y los 3 años de edad, y por último el genu valgum se corrige de manera espontánea entre los 4 y los 10 años (156).

Para Ozonoff en el bebé recién nacido son comunes el incremento de densidad ósea y el arqueamiento de las extremidades inferiores. Durante la vida fetal
el esqueleto actúa en parte como reservorio de calcio, el cual es liberado gradualmente a la circulación durante el desarrollo. A medida que este proceso tiene lugar, la densidad va disminuyendo gradualmente por efecto de una activa remodelación; las cortezas del lado interno de la tibia y el fémur participan tardíamente en este proceso.

El arqueamiento externo de las extremidades inferiores, que es muy prominente en algunos bebés, se debe presumiblemente a posición intrauterina, pero seguramente existe también una influencia genética por cuanto el arqueamiento tibiofemoral es más común y prominente en niños negros. La acumulación de grasa en el lado externo de las piernas acentúa lo que puede observarse radiográficamente. Se desconoce la incidencia de arquemiento lateral, pero sin duda ella puede ser pequeña e incluso faltar, aunque se dan casos de separación bastante extrema de las rodillas cuando las piernas están en posición neutra. Este arqueamiento ha sido llamado fisiológico, pero es más apropiado designarlo «del desarrollo».

A partir del nacimiento hay un período de desarrollo en los 18 meses siguientes en el cual algunos pacientes tienden a acentuar la deformidad en varo. De los 18-24 meses se pasa a una fase de transición; en ella diminuye la tendencia al varo, y desde los 2 a los 12 años se registra una influencia valgoide general.

Según Nelson, si en el útero el niño ha estado en la posición fetal normal, al nacer suele tener las piernas arqueadas y giradas hacia dentro (rotación interna) alrededor de su eje longitudinal. La rotación de la tibia afecta principalmente a la diáfisis del hueso y generalmente, si se cubren los dos tercios distales de la pierna con la rótula apuntando hacia adelante, la zona metafisaria queda en posición de ligero valgo. Este patrón de torsión interna y arqueamiento se denomina arqueamiento fisiológico y es normal. La evolución natural conduce a su lenta desaparición, que puede retrasarse hasta los 8 ó 9 años. En la mayoría de los niños la configuración normal característica del adulto aparece antes. Durante la niñez el arqueamiento fisiológico va evolucionando hacia un exagerado genu valgum, que después se endereza y normaliza con el desarrollo.

Cuando en el útero los pies han estado girados hacia fuera, la torsión interna de la tibia, que es lo normal, está ausente. La rotación hacia el interior es la normal, hasta tal punto que cuando los niños no presentan arqueamiento fisiológico y rotación interna, los pies y las extremidades parecen mostrar una rotación externa excesiva.

Cuando en el útero un pie ha estado metido hacia dentro y el otro girado hacia fuera, el lado que ha estado metido hacia dentro presenta la típica torsión interna de la tibia y arqueamiento fisiológico, y el lado que ha estado girado hacia fuera muestra un alineamiento similar al adulto. Cuando los niños con esta característica comienzan a andar, lo hacen con un pie hacia dentro y otro hacia fuera, lo que se conoce como marcha contra el viento (windswept). En estos casos ninguna extremidad es anormal y casi siempre el paso se vuelve normal entre los 3 y los 5 años a medida que el alineamiento fisiológico característico de la infancia desaparece con el crecimiento. La clave para distinguir entre alineamiento fisiológico que tiende a desaparecer y un proceso degenerativo, como la enfermedad metabólica de los huesos o un trastorno del crecimiento, es ir observando al niño periódicamente para determinar si la evolución es positiva. Cuando existan dudas fundadas al respecto es conveniente hacer un examen radiográfico.

Sin embargo, para hablar de desalineaciones en el plano frontal o sagital es necesario definir cuál es la alineación normal. En una radiografía practicada en carga de ambos miembros inferiores, donde se incluyan caderas y tobillos, podremos trazar el eje mecánico femorotibial que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro del tobillo.

En un miembro alineado, este eje pasaría también por el centro de la rodilla; si existe desviación de la rodilla en varo el eje se quedaría por dentro del centro de la rodilla, y si existe un valgo quedaría por fuera.

En esta misma placa radiográfica trazaríamos también el eje anatómico femoral por la parte media de la diáfisis hasta el centro de la escotadura intercondílea, y el eje anatómico tibial desde el centro de las espinas tibiales hasta el centro del tobillo. Estos dos ejes forman un ligero ángulo hacia fuera que se considera normal entre los 3 y 9°. Los valores situados por debajo de esta medición se considerarán como genu varum, mientras que las mediciones superiores a los 9° serán genu varum. En el niño, por tanto, hasta los 6 años el genu valgum del desarrollo no suele precisar atención.

En este mismo sentido exploraremos el plano sagital, donde mientras un cierto grado de hiperextensión (recurvatum) se considera normal, no es tolerable ningún grado de flexo (149).

A continuación pasamos a describir los aspectos clínicos, etiológicos, de tratamiento, etc., que afectan a las desalineaciones de rodilla en el niño tanto en el plano frontal como sagital, así como otras patologías de especial interés implicadas en las mismas.

GENU VARUM

Deformidad consistente en una angulación hacia fuera de la articulación de la rodilla, con desviación interna del eje longitudinal de tibia y peroné. La deformidad afecta sólo a tibia o a fémur, tibia y peroné (159).

En el recién nacido se considera una actitud postural fetal, localizándose la incurvación en las metáfisis (164).

Según Santonja, hablamos de varo a partir de los
7 años cuando no existe normoalineación o cuando en el adulto se pierde el valgo fisiológico de 3-9°.

Según Apley el varo es patológico si dicha distancia es superior a 8 cm.

Otros autores (149) hablan de 20°.

Puede persistir hasta los veinticuatro meses (primario o idiopático), después de lo cual las piernas se ponen rectas gradualmente o incluso se desarrolla un valgo.

La persistencia o acentuación del genu varum después de 2-3 años se considera anormal (164).

Merece atención el genu varum de sobrecarga que es una deformidad que se asienta a nivel diafisario asociado a una rotación interna de la tibia. Se detecta al inicio de la marcha, observándose principalmente en niños obesos o sometidos a deambulación precoz; ocasionalmente se detecta una influencia familiar constitucional. Se le debe diferenciar del genu varum congénito, del distrófico y de la enfermedad de Blount (164).

Etiología

Las causas del genu varum pueden ser diversas. Así, según Turek, muchos son posturales y obedecen a la colocación del niño en posición prona con los muslos en abducción y los dedos vueltos hacia dentro. En estos casos (por otra parte mayoritarios) el genu varum suele revertir espontáneamente. El raquitismo era en otro tiempo una causa común de genu varum. La lesión de la porción interna de la placa epifisaria tibial superior puede producir deformidad unilateral. En raras ocasiones, señala este autor, la causa obedece a trastornos endocrinos y del desarrollo.

López Durán hace hincapié en la enfermedad de Blount y las incurvaciones raquíticas.

Apley habla de reblandecimiento óseo (raquitismo y enfermedad de Paget), traumatismo óseo, cartílago adelgazado (artrosis precoz), ligamentos distendidos (que explicaría las piernas incurvadas de los caballistas) y enfermedad de Blount.

Lindemann distingue entre etiología congénita, raquitismo, condrodistrofia, disostosis y displasia metafisarias, osteoporosis, todas ellas para el genu varum bilateral, y los trastornos del crecimiento, osteomielitis, trastornos neoplásicos y secuela postraumática para el genu varum unilateral.

McRae señala la artritis reumatoide, enfermedad de Paget y raquitismo como causa en el niño. En el adulto suele ser producido por artrosis. Según él, el genu varum rara vez está producido por un trastorno del crecimiento

Valenti señala que entre los factores involucrados en el desarrollo del genu varum secundario se encuentran los traumatismos, displasias (múltiple o hemimiélica), distrofias (raquitismo, escorbuto), infecciones osteoarticulares, desequilibrios musculares y la enfermedad de Blount.

Para Santonja el origen puede estar en raquitismo, enfermedad de Blount, displasia metafisaria y forma grave de tibia vara familiar.

Leliévre (158, 175) insiste en que se trata más bien de un encurvamiento antes que de una angulación, con lo que no tiene fácil tratamiento.

Para Simon puede ser constitucional, por raquitismo o provocado por una hipoplasia del platillo tibial interno. Puede aparecer tardíamente, al final de la adolescencia o ser resultado de una fractura mal consolidada.

Clínica

El genu varum se reconoce si las rodillas extendidas están separadas cuando contactan los maléolos internos de los tobillos. Debido a la incurvación hacia fuera de las rodillas y la rotación intema de la tibia, el niño tiende a caminar con los pies muy separados y hacia dentro (164).

Como anormalidad asociada en la clínica generalmente cabe citar la torsión interna de la porción distal de la diáfisis de la tibia, lo cual es causa de desviación hacia dentro de los pies (149, 164).

A medida que los pies apuntan hacia delante en la deambulación, las rótulas miran hacia fuera y parece acentuarse la deformidad de incurvación de la pierna. La curvatura, de convexidad externa, abarca normalmente la totalidad de la pierna, y el vértice suele coincidir con la articulación de la rodilla (90).

La trascendencia para la marcha es, según el Instituto de Biomecánica de Valencia, una tendencia a aumentarse la deformidad por la reacción del suelo.

Aunque en principio aparezca en estos niños un varo de talón, compensatoriamente al andar desarrollan un valgo de talón (93, 158).

Según Viladot esta alteración muestra semejanza con la del genu valgum: el niño presenta una importante oscilación lateral. Ello es porque el genu varum se acompaña de una coxa vara y horizontalización del cuello, que debilita la acción del glúteo medio. Para compensarlo, el niño se ve obligado a inclinar el tronco a cada paso.

Para Kendall el varo de rodilla se acompaña de rotación interna de la articulación de la cadera, hiperextensión de la articulación de la rodilla, pronación del pie, acortamiento de los rotadores internos de la cadera, cuádriceps y eversores del pie y alargamiento de rotadores extemos de cadera, poplíteo, tibial posterior y flexor largo de los dedos.

Estos niños tienen una marcha bamboleante y desvían la punta de los pies hacia dentro debido al siempre existente componente de torsión tibial interno y pronación de los pies (149).

Lesiones asociadas

La mayoría de los autores (9, 20, 57, 84, 93, 154, 175) destaca la importancia del genu varum en la génesis de la artrosis del compartimento interno de la rodilla. Sin embargo, hay más repercusiones. Así, Valenti encuentra un 20,3% de genu varum en casos de osteocondritis disecante de rodilla; Vela y también Mangine lo asocian a inestabilidad de rótula; Viladot y et al lo consideran causa de artrosis rotuliana interna; Santonja habla de repercusión en menisco interno, distensión de estructuras ligamentosas externas y desaxación de la rótula.

Exploración

En cuanto a la exploración hay que tener en cuenta que la rotación interna de las extremidades inferiores exagera el varo aparente de las mismas (9, 93, 104, 149), por lo que deberán mirar las rótulas al frente y juntarse los maléolos. En esta posición se mide la distancia intercondílea en bipedestación.

La medición radiográfica en el genu varum del desarrollo se hará en carga y nos dará diferentes grados de varismo que nosotros podremos ir observando evolutivamente. Se realizará trazando la bisectriz de la diáfisis de fémur y tibia.

Tratamiento

Hemos podido comprobar que las causas que pueden derivar en un genu varum son múltiples, como múltiples son los enfoques terapéuticos de esta patología.

Turek y Cruz indican que excepto en casos de factores metabólicos o endocrinos o de cierre prematuro de la placa epifisaria es posible la corrección espontánea. Estos mismos autores optan por la colocación de un tutor corrector, administrándose vitamina D aunque no exista raquitismo. Turek habla incluso de la inmovilización de ambos miembros con yesos durante semanas para conseguir la descalcificación y reblandecer el hueso antes de colocar los tutores. Éste sería el tratamiento de los genu varos no graves; en los graves propugna por la corrección quirúrgica (de las que más tarde hablaremos).

Según Apley, la deformidad idiopática se recupera, en general, espontáneamente. Considera que en ningún caso son valiosas probablemente las férulas. Si el varo persiste más allá de la adolescencia, es deseable la operación tanto por razones estéticas como para prevenir la artrosis, proponiendo para ello la epifisiodesis y la osteotomía tibial posterior.

Huges apunta que sólo requiere tratamiento (quirúrgico) si hay síntomas, siendo muy poco útil las cuñas en el lado externo del tacón del zapato para elevar el peso sobre el compartimento externo.

Santonja es partidario de la colocación de una férula correctora en niños mayores de 3 años sólo cuando la deformidad sea mayor de 20°, siendo preciso conocer si el niño presenta antecedentes familiares, ya que si es así no cabe esperar corrección espontánea, requiriendo medidas más agresivas.

Según Malo, cuando nos encontramos ante un genu varum originado por un desprendimiento condroepifisario femorodistal obstétrico está indicado realizar un tratamiento ortopédico. Cuando el desplazamiento es leve o inexistente se colocará una férula de yeso a 90° de flexión de rodilla durante 3 semanas. Si el desplazamiento es mayor se deberá realizar una reducción manual con tracción continua y después se colocará un yeso pelvipédico con flexión fisiológica de cadera y flexión de rodilla durante 2 semanas.

Viladot indica que fuera del varo fisiológico si la deformidad es mayor de 20-25° se colocarán férulas. Si la deformidad persiste pese al tratamiento con férulas se valorará la intervención quirúrgica.

Otros autores (90, 158, 175) opinan que aquellos varos de más de 5 cm (fuera del período de varo fisiológico) se pueden beneficiar de un tratamiento fisioterápico regular que se combinará con la colocación de férulas nocturnas. Este tratamiento fisioterápico consistirá en una serie de movilizaciones pasivas estirando suavemente y sin dolor los músculos (vasto interno, poplíteo, pata de ganso y semimembranoso) y ligamentos del lado interno (debemos considerar que en los niños los ligamentos se muestran más resistentes que las fisis de crecimiento). Eventualmente se combinará todo esto con posiciones en hipercorrección. No se debe olvidar la tonificación de la musculatura que atraviesa la rodilla lateralmente: tensor de la fascia lata, bíceps femoral y vasto externo. Para finalizar debemos tener en consideración a las articulaciones vecinas de la rodilla, siendo conveniente tonificar el glúteo mayor, glúteo menor, adductores de cadera, peroneo lateral largo y corto, tríceps sural y extensor común de los dedos del pie. Además de esto se utilizarán férulas correctoras nocturnas, manteniéndose el tratamiento fisioterápico aún cuando se hayan eliminado estas férulas (hacia el final de la evolución).

Si, por el contrario, el niño presenta un varo de menos de 5 cm de distancia intercondílea le someteremos a vigilancia, y puede ser beneficioso que realice ejercicios de tonificación muscular.

Este protocolo, que naturalmente tendremos que adaptar a los resultados de nuestra exploración, se podría considerar como la columna vertebral del tratamiento fisioterápico del genu varum.

Como ya apuntamos al principio, muchas son las etiologías desencadenantes, por ello debemos tener en cuenta ciertas particularidades según se presenten éstas.

Así, por ejemplo, cuando la causa desencadenante del varo sea el raquitismo, será conveniente comenzar a colocar las férulas y realizar el tratamiento fisioterápico antes de iniciar el tratamiento antirraquítico, ya que los huesos del niño raquítico son más moldeables antes del tratamiento (90).

Cuando la causa del varo sea la enfermedad de Blount, el tratamiento también variará (como veremos más adelante).

Es frecuente que al principio, como consecuencia del varo del pie, el paciente se vea obligado a apoyarse sobre su zona externa, produciéndose un pie completamente varizado, y que posteriormente, por un mecanismo de compensación, el retropié tienda a valguizarse. En este caso valoraremos esta deformidad del pie, y si es preciso también la trataremos, así como las alteraciones de la marcha que ésta produce. Por ello será fundamental que el tratamiento se establezca lo más precozmente posible para que el niño no adopte patrones de marcha inapropiados.

En aquellos casos en los que el tratamiento conservador no dé resultados o que la deformidad ya sea demasiado marcada al inicio del tratamiento, se recurrirá a la intervención quirúrgica. Se describen tres tipos de técnicas quirúrgicas:

-- Osteodesis hasta el segundo año de vida, efectuándose en años posteriores osteotomías correctoras, generalmente en el lugar donde la curvatura es más pronunciada (90).

-- Epifisiodesis del cartílago de conjunción (técnica de Blount), que se practicará a los 12 ó 13 años de edad, y que consiste en la fijación con grapas de la zona lateral de la epífisis proximal tibial y también de la epífisis distal femoral antes de que finalice el crecimiento.

-- Osteotomía cuneiforme en la zona externa de la epífisis tibial proximal. Esta última intervencion quirúrgica se realiza cuando ya se ha producido la soldadura de la epífisis.

Todas estas intervenciones precisarán de medidas fisioterápicas encaminadas a evitar las complicaciones postquirúrgicas y devolver al niño la independencia funcional.

El algunos pocos casos, como, por ejemplo, en el genu varum producido por artritis reumatoide, trastornos neoplásicos, etc., la incapacidad funcional es tan importante que se recurre a la colocación de prótesis de rodilla en edades muy tempranas. Los tipos de prótesis que se pueden utilizar son múltiples: desde prótesis unicompartimentales, a prótesis total de rodilla, cada una de ellas de distintos modelos (Israel, Townley, Press-Fit, etc.). En estos casos la Fisioterapia tiene un papel fundamental en la adaptación del paciente a su nueva rodilla, así como en el tratamiento de las posibles complicaciones que puedan surgir tras su implante.


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