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doi: 10.1016/j.ft.2012.01.003

Desalineaciones de los miembros inferiores en niños con síndrome de Down

Misalignment of the lower limbs in children with Down syndrome

M.L. Vázquez-Castilla a, , A. Rodríguez-Martínez b, A.R. Arroyo-Rodríguez-Navas c, A. Benjumea-Acosta d

a Fisioterapia, CEDOWN Jerez de la Frontera, Cádiz, España
b Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Fisioterapia, Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz, Cádiz, España
d Departamento de Anatomía y Embriología Humana de la Universidad de Cádiz, Cádiz, España

Palabras Clave

Aparato locomotor. Biomecánica. Trisomía 21. Síndrome de Down.

Keywords

Biomechanics. Down syndrome. Locomotor activity. Trisomy 21.

Resumen

Introducción

El síndrome de Down es una cromosomopatía que suele asociar alteraciones del aparato locomotor. La hipotonía, la laxitud ligamentosa, la reducción de la fuerza y la presencia de extremidades cortas son las más características. El desarrollo de estas alteraciones podría contribuir a una mayor prevalencia de desalineaciones corporales en esta población y, por consiguiente, al desarrollo de más complicaciones ortopédicas.

Objetivos

Valorar la presencia de desalineaciones en los miembros inferiores en niños de un colectivo con síndrome de Down y, en caso de existir, evaluar si se pueden considerar patológicas.

Material y método

Estudio observacional, transversal y descriptivo de un grupo de 31 niños con síndrome de Down y edades entre los 3 y los 17 años, sometidos a una evaluación antropométrica para valorar la presencia de desalineaciones en sus miembros inferiores.

Resultados

En el plano anteroposterior (AP) sólo se observó genu valgo en 20 de los 31 (64,5%) de los sujetos estudiados. En el plano sagital 7 de 31 (22,6%) presentaban flexo de rodilla frente a un solo caso que presentaba genu recurvatum. En ningún caso las desalineaciones encontradas alcanzaron una graduación patológica. En cuanto al tobillo, 24 de 31 (96,8%) presentaban un valgo de tobillo. Tan solo 7 de 31 (22,6%) presentaban dismetría en descarga y solo 3 de 31 (9,7%) presentaban báscula pélvica.

Conclusión

No existen desalineaciones que podamos considerar significativas en nuestro grupo de estudio.

Artículo

Introducción

El síndrome de Down (SD) es la cromosomopatía más frecuente y mejor conocida. Dicha alteración cromosómica dota al individuo de unas características muy concretas, genotípica y fenotípicamente.

Las alteraciones que influyen en el aparato locomotor son las más determinantes en esta población y también lo son, en general, para el desarrollo posterior de las desalineaciones de los miembros inferiores. Hay 4 factores que influyen en el desarrollo motor grueso de un niño con SD: la hipotonía, la laxitud ligamentosa, la reducción de la fuerza y la presencia de extremidades cortas1. Estos factores, determinados genéticamente, condicionarían un retraso en el desarrollo motor provocando la adquisición de patrones anormales, alterando los ejes anatómicos morfológicos y mecánicos que proporcionan una estabilidad intrínseca al esqueleto (desalineaciones) y pudiendo desencadenar alteraciones ortopédicas en la vida adulta2, 3. Por otro lado, durante el desarrollo evolutivo de un niño, la alineación de sus ejes anatómicos va cambiando frente a la adquisición de nuevos patrones de movimientos4, 5.

Basándose en esto, conocer la prevalencia de desalineaciones en los miembros inferiores de este colectivo podría determinar un cambio en la actitud fisioterápica, tanto en lo que se refiere a la prevención primaria como a la secundaria. El objetivo del presente estudio ha sido valorar la existencia de desalineaciones de los miembros inferiores en un grupo de niños con SD y conocer si las desalineaciones observadas se consideraban patológicas.

Material y método

Se trata de un estudio observacional, transversal y descriptivo en el que la población de estudio fue un grupo de niños con edades entre los 3 y los 17 años, pertenecientes a un centro específico de atención integral a individuos con SD.

Los miembros de la población de estudio cumplían como criterios de inclusión: diagnóstico cierto de SD, ausencia de patología grave asociada (considerando como grave cualquier patología que altere la integridad de su aparato locomotor), bipedestación sin apoyo externo (carga en miembros inferiores del 100%) y consentimiento informado de los padres o tutores legales debidamente cumplimentado y firmado.

Se estudiaron las siguientes variables cuantitativas: talla, peso, IMC y longitud de miembros inferiores en carga. Para la determinación de la talla y de la longitud de los miembros inferiores en carga se midió al sujeto en bipedestación. Para establecer la longitud de los miembros inferiores se tomaron como referencias superiores las espinas iliacas antero superiores (EIAS) y como referencias inferiores los maléolos externos. Se emplearon gráficas percentiladas estandarizadas de crecimiento para el peso, la longitud-talla y para el IMC propias de la población síndrome de Down6, 7. Las variables cualitativas que se consideraron fueron: la existencia de dismetría en descarga, de flexo/recurvatum y varo/valgo de rodilla, de dismetría en carga, de báscula pélvica, anteversión o retroversión de la pelvis, existencia de pies planos o cavos y tarso. Para valorar la existencia de dismetría en descarga se analizó si ambos miembros inferiores tenían igual longitud cuando se colocaba al sujeto en decúbito supino y con los miembros inferiores en extensión. Las referencias anatómicas para esta medida fueron las EIAS para las superiores y maléolos internos para las inferiores. La existencia de flexo/recurvatum de rodilla se determinó en el plano sagital mientras el individuo se mantenía en bipedestación. Los referentes anatómicos para determinar la angulación fueron la cabeza femoral, el cóndilo femoral externo y el maléolo externo en cada miembro inferior. Si la angulación que formaban las líneas rectas al unir los referentes anatómicos en esta postura superaba los 20° de flexión sin regresión a la extensión, se consideró flexo patológico y si no llegaba a los 20° de flexión con actitud extensora, se consideró recurvatun patológico8. De forma similar, se analizó la presencia de genu-varo o genu-valgo en el plano frontal del individuo cuando este se encontraba en bipedestación. Los referentes anatómicos fueron las EIAS, la rótula y la zona intermaleolar formando dos líneas rectas que determinaban una angulación. Para poder establecer valores fisiológicos y en caso de superación, como patológicos, se tuvo muy en cuenta la edad del sujeto además de la graduación. La alineación angular de las extremidades inferiores pasa por distintas fases fisiológicas durante el crecimiento. Así, el recién nacido presenta un genu varo de unos 10-15°. Alrededor de los 18 meses de vida la angulación se neutraliza. En el segundo y tercer años de vida la alineación se valguiza, alcanzándose cerca de 15° de valgo. A partir de los 8 años esta alineación se corrige paulatinamente hasta alcanzar los 7-8° de valgo fisiológico del adulto normal8, 9. De esta manera se considera genu varo patológico cuando el sujeto presenta un genu varo mayor de 8° en ángulo muslo-pierna en edades superiores a 8 años o genu varo de cualquier magnitud en un niños con edades comprendidas entre 2-4 años. Durante los 4-8 años de edad las rodillas se encuentran en proceso de varización, pasan de los 15° de valgo fisiológico a los 7-8° de varo considerado normal. Todo lo que supere este intervalo de grados se considerará patológico. El genu valgo patológico queda patente si en edades comprendidas entre 2-4 años el ángulo muslo-pierna supera los 15° y si en edades superiores a 8 años supera los 10°. Para verificar la existencia de genu varo o valgo fisiológico, también se contempló la medida de la distancia intercondílea entre ambas piernas en centímetros. De esta manera también se consideró genu varo patológico cuando la distancia intercondílea era>6cm y genu valgo patológico cuando dicha distancia era<6cm8, 10.

Además de estas mediciones, se hizo una valoración clínica de caderas y pies. En el caso en el que existiera dismetría en descarga, se valoró si existía compensación con báscula pélvica, valorada en el plano frontal, o si compensaba con una anteversión o retroversión de la pelvis, observada en el plano sagital. En los pies se valoró si eran planos o cavos4. Se consideró la ausencia de báscula pélvica cuando, en el plano frontal, ambas EIAS se encontraban alineadas a la misma altura.

Para la recogida de las variables se utilizaron una cinta de medida con precisión centimétrica, una báscula digital con margen de error de 100 g, una cámara de vídeo digital SONY HDD DCR-SR37 y software informático de distribución libre VIRTUALDUB 1.7.0 (GNU General Public License) y A.T.D. 2.1 (Universidad de Granada, España) para la digitalización de los vídeos y la medición de angulaciones por fotometría.

Todos los datos se recogieron en una sola visita. La determinación del peso y la talla se realizó según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud11. La medición de los miembros inferiores en descarga se realizó en decúbito supino, según las referencias indicadas anteriormente. Para llevar a cabo la grabación de los planos frontales y laterales se colocó a los sujetos en bipedestación y posición anatómica delante de un fondo cuadriculado con cuadrículas de 10×10cm para establecer así una referencia para la fotometría (Figura 1, Figura 2). Por cada sujeto se registraron 2 planos frontales (anterior y posterior) y 2 planos laterales (derecho e izquierdo). Las imágenes obtenidas se sometieron a procesamiento informático, estableciendo las medidas de los ángulos y longitudes de los miembros inferiores en carga.

Colocación en bipedestación para la valoración en fotometría de las desalineaciones del plano frontal anterior.

Figura 1. Colocación en bipedestación para la valoración en fotometría de las desalineaciones del plano frontal anterior.

Colocación en bipedestación para la valoración en fotometría de las desalineaciones del plano frontal posterior.

Figura 2. Colocación en bipedestación para la valoración en fotometría de las desalineaciones del plano frontal posterior.

Se recogieron datos de un total de 31 sujetos, que se registraron en una base de datos informática y fueron tratados estadísticamente por el software SPSS 16.0.1 en español (SPSS Ibérica, Madrid). Los datos se muestran en frecuencias absolutas y relativas en caso de variables cualitativas y como media±desviación estándar y rango en caso de variables cuantitativas. Todos los datos fueron recogidos por el mismo explorador.

Resultados

Se estudiaron un total de 31 casos con una edad media de 8,77±4,77 años (rango: 3 a 17 años) (Figura 3), cuya distribución por género fue de 12 niñas y 19 niños. En cuanto al análisis de la talla, el peso y el IMC, los resultados más llamativos fueron que respecto a la talla, 16 de 31 (51,6%) casos se encontraban por debajo de p25, mientras que respecto al peso 16 de los 31 sujetos estudiados (51,6%) se encontraban por encima del p75. En cuanto al IMC, son 24 de 31 (77,41%) casos los que se encontraban por encima de p50 y de estos, 7 (22,59% del total) se encontraban por encima del p90 (Figura 4).

Edad del sujeto.

Figura 3. Edad del sujeto.

Percentil del IMC.

Figura 4. Percentil del IMC.

En cuanto al análisis de las desalineaciones en el plano anteroposterior (AP) predominó el valgo, 20 de 31 (64.5%), frente a un total de 11 de 31 (35,5%) que no presentaba desalineaciones en este plano. No existía ningún sujeto con genu varo (Tabla 1). Sin embargo, en el plano sagital observamos que 7 de 31 (22,6%) sujetos presentaban flexo frente a un solo caso (3,2%) que presentaba recurvatum. Más de la mitad de los sujetos estudiados (23 de 31 [74,2]%) no presentaba ningún tipo de desalineación en este plano (Tabla 1). En ningún caso las desalineaciones observadas en ambos planos alcanzan una graduación patológica (Tabla 1). En cuanto al tobillo, 24 de 31 (96,8%) presentaban un valgo de tobillo.

Tabla 1. Resultados desalineaciones miembros inferiores

  Plano AP Plano sagital Dismetría en descarga Báscula pélvica
  Valgo Varo Flexo Recurvatum    
Presenta 20 0 7 1 7 3
No presenta 11 31 24 30 24 28
Sí patológico 0 0 0 0
No patológico 31 31 31 31

Tan solo 7 de 31 (22,6%) sujetos presentaban dismetría en descarga (Tabla 1) y solo 3 de 31 (9,7%) casos presentaban báscula pélvica (Tabla 1).

Discusión

El conocimiento y la valoración de las condiciones físicas de la población son imprescindibles para el fisioterapeuta, por cuanto él debe desarrollar, fomentar, rastrear, estimular y potenciar las capacidades físicas latentes en estos sujetos. De esta forma, se alcanzará con éxito la autonomía funcional en la realización de actividades cotidianas, donde la independencia motriz es necesaria. El presente estudio se realiza con este espíritu y con el objetivo de valorar la presencia de desalineaciones en los miembros inferiores en niños con SD.

La población estudiada presenta un predominio masculino y una edad media de 8,77±4,49 años. Este dato indica que la muestra ha sido muy dispersa y el estudio se ha llevado a cabo sobre una población en pleno desarrollo. Esta cuestión es importante a la hora de valorar las desalineaciones, ya que la alineación angular de las extremidades inferiores pasa por distintas fases durante el crecimiento. Existen datos de referencia para los niños no SD, pero no los hemos encontrado para los SD. Así, el recién nacido no SD presenta un genu varo de unos 10-15°. Alrededor de los 18 meses de vida esta angulación se neutraliza. En el segundo y tercer años de vida, la alineación se valguiza, alcanzándose cerca de 15° de valgo. A partir de los 8 años esta alineación se corrige paulatinamente hasta alcanzar los 7-8° de valgo fisiológico del adulto normal12. Dada la ausencia de datos para nuestra población de referencia, hemos tenido en cuenta ese desarrollo a la hora de valorar las angulaciones obtenidas. Se ha relacionado la edad con la graduación y es importante destacar que, aun existiendo desalineaciones, en ningún caso se han podido considerar patológicas. Este dato nos ha parecido llamativo, ya que al plantearse el estudio los resultados que se esperaban eran totalmente opuestos.

Aunque las variables principales de este estudio se han centrado en el estudio de las desalineaciones a nivel de la rodilla, no hemos querido olvidar la importancia biomecánica que tienen los pies dentro de esta evaluación. Se sabe que el apoyo plantar es el resultado de una alineación en cadena de compensaciones del aparato locomotor, ya sea en dirección ascendente o descendente. Un mal apoyo plantar puede generar desalineaciones de miembros inferiores en cadena ascendente o una alteración en la alineación de los miembros inferiores provocar un mal apoyo plantar en cadena descendente13, 14. En un estudio realizado por Staheli15, con una muestra de 441 pacientes, se concluye que, si bien la mayor parte de los bebés nacen con pie plano, la mayoría de los pacientes incluidos, a la edad de 6 a 8 años, tenía su arco completamente desarrollado. Se destaca en este estudio que los ligamentos y articulaciones de las piernas y los pies en los recién nacidos son extremadamente flexibles y requieren de varios años para adquirir la forma y posición de la edad adulta. A medida que las extremidades se desarrollan pueden ir asumiendo variaciones poco usuales, pero quizá normales. Por este motivo, en nuestro estudio se ha establecido la bipedestación sin apoyo como criterio de inclusión para valorar cómo se comporta el arco plantar al recibir el peso del cuerpo. En nuestro estudio observamos que la desalineación predominante ha sido el genu valgo (20 de 31 sujetos estudiados, 64,5%). Biomecánicamente, la compensación de esta desalineación frente a las demás articulaciones se realiza con un valgo de tobillo. Existen 24 casos de los 31 estudiados (77,4%) en los que es apreciable un valgo de tobillo, generado por la ausencia del arco plantar al someter la articulación al peso del cuerpo. En los niños con SD se observa que, debido a su laxitud ligamentosa, el arco plantar no está desarrollado completamente a los 6-8 años. Los niños con SD se caracterizan por poseer un pie plano flexible16. Esta es una deformidad en la que, en situación de apoyo, el arco plantar se colapsa, recuperándose en descarga, y en cuya evaluación clínica se evidencian 3 componentes: valgo de talón, abducto y supinación del antepié13, 17. Este es probablemente uno de los motivos por los que los resultados obtenidos han sido opuestos a los esperados ya que, como se ha comentado, existe una estrecha relación biomecánica entre el pie y las demás articulaciones del miembro inferior.

Continuando con el análisis biomecánico, destacamos que en los casos en los que hay una dismetría, esta es compensada con una báscula pélvica o un aumento del valgo del miembro más largo (en rodilla o en tobillo). Este es un hecho importante que se debe tener en cuenta si tras los resultados de la valoración se decide realizar una intervención preventiva18.

Profundizando más en los datos y centrándonos en los percentiles de peso y talla en los que se encuentra la población estudiada, se observa que el 71% de la población estudiada se encuentre por encima del p50 de peso; sin embargo, referente a la talla, el 80,6% se encuentra por debajo del p50. Esto nos indica que cruzando ambos percentiles tendremos una población tendente al sobrepeso y posteriormente a la obesidad. Se confirma con los percentiles obtenidos al calcular el IMC. Tan solo 10 sujetos de los 31 estudiados (32,3%) se colocan por debajo del p50 y de los 21 (67,7%) que se encuentran por encima, son 10 individuos los que superan p90 (32.3%). Esta situación desfavorece la prevención de desalineaciones en los miembros inferiores, ya que dichos miembros son los responsables de soportar la mayor parte del peso y trabajar con él.

Según Watson19, la fotometría es un recurso muy útil para la evaluación de la postura y la mecánica corporal. También puede ser de gran valor para comparar los cambios posturales de un individuo en tratamiento. Este método proporciona mayor precisión que otras formas de medición. A pesar de esto, es un método novedoso en el uso de este estudio. Prueba de ello es la poca bibliografía encontrada para este fin. Artículos como los publicados por Brunnekreef20 o Caramaschi21 son sendos ejemplos en los que la fotometría se orienta como método de valoración de la efectividad de tratamientos rehabilitadores.

Se han elaborado tablas de contingencia para buscar relaciones entre variables (chi al cuadrado) pero, probablemente en relación con la pequeña muestra utilizada en el estudio, no se han encontrado resultados estadísticamente significativos. Por otro lado, en el presente estudio los datos obtenidos son datos específicos de un grupo concreto, donde el número de sujetos es tan solo de 31 y con edades dispersas, y donde se carece de grupo control para sacar conclusiones generalizables a todos los niños con SD. Sería preciso establecer unos parámetros previos de normalidad en estos niños para poder emitir conclusiones generalizables. Por otro lado, es un grupo que se ha controlado desde el punto de vista motriz prácticamente desde el nacimiento (con intervención de fisioterapia), por lo que hacer extensibles los resultados obtenidos a otros grupos diferentes podría ser un error.

Para concluir con todo lo expuesto, se observa que en esta población de niños SD, aun siendo tendente al sobrepeso y compensando la debilidad ligamentosa y la falta de fuerza con adaptaciones biomecánicas, se obtiene un resultado opuesto al esperado. Se puede afirmar que no existen desalineaciones con grados patológicos en los miembros inferiores de la población estudiada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todos los compañeros de CEDOWN y a todas las familias que han colaborado en este estudio.

Recibido 21 Noviembre 2011
Aceptado 13 Enero 2012

Autor para correspondencia. vazquezcastilla@gmail.com

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