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Dolor persistente en hueco poplíteo tras prótesis total de rodilla: Incidencia y tratamiento del punto gatillo 3 del gastrocnemio

Persistent pain in the back of the knee after total knee arthroplasty: Incidence and treatment of the trigger point 3 of gastrocnemius muscle

J Aceituno Gómez a

a Unidad Fisioterapia Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres.

Palabras Clave

Prótesis total de rodilla; Gastrocnemio; Punto gatillo.

Keywords

Total knee arthroplasty; Gastrocnemius; Trigger point.

Resumen

El objetivo del presente estudio es buscar la relación existente entre el dolor persistente en la zona póstero-interna del hueco poplíteo en pacientes operados de prótesis total de rodilla, y el punto gatillo 3 (PG3) de gemelos activo. Para la investigación se ha contado con un total de 10 casos (8 mujeres y 2 hombres), a los que se ha sometido a examen; dando como resultado una alta incidencia del PG3 de gemelos en pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla. En otro término, con los resultados obtenidos, se dividió al conjunto de pacientes con PG3 activo en: grupo experimental y grupo control; y tras un programa domiciliario de compresión y estiramiento durante 5 días; se observó mejora tanto en la percepción del dolor como en el umbral doloroso a la palpación en el grupo experimental con respecto al grupo control.

Artículo

INTRODUCCION

La idea de realizar la siguiente investigación surgió de la observación empírica de que un gran número de pacientes sometidos a una operación de implante de prótesis total de rodilla presentaban dolor en la zona póstero-interna del hueco poplíteo.

La artroplastia de rodilla (AR) o prótesis total de rodilla (PTR) es en su sentido más amplio "aquella operación destinada a restablecer el movimiento articular y la función de los músculos, ligamentos y otras estructuras de tejidos blandos que controlan la articulación".

Las PTR las podemos clasificar desde distintos criterios; en el caso de los pacientes a estudio, en la intervención les habían sido puestas o bien el modelo Optetrack® o el Natural knee®, que son prótesis tricompartimentales, es decir, de "igualación de superficie", concebidas para minimizar la resección ósea necesaria para colocarlas, constan de un componente femoral metálico que se articula con unos platillos tibiales de polietileno. En ningún caso se realizó implante rotuliano. La fijación fue de no cementada en el fémur; en la tibia fue cementada en el modelo Optetrack®, y en el Natural Knee® la técnica quirúrgica fue cementada en unos casos y cementada más dos tornillos en otros. En todos los casos se mantuvo la estabilidad articular por medio de la conservación del ligamento cruzado posterior y los ligamentos laterales, el tipo de PTR usada, desde el punto de vista de la limitación, fue de no constreñida; la gran ventaja de este tipo de prótesis es que devuelven a la normalidad la anatomía y la cinemática de la rodilla.

Las indicaciones de una PTR serán en rodillas dolorosas consecutivas a procesos reumáticos inflamatorios, a artrosis primarias o secundarias a traumatismos, a necrosis condíleas, a reintervenciones por desanclajes protésicos, o tumores. Pudiendo ser éstos factores de activación o perpetuación de los puntos gatillo miofasciales (PGM).

Las complicaciones secundarias a las PTR, o su simple proceso evolutivo dentro de la recuperación funcional (flexum de rodilla, rigidez, flexum de cadera, posición equina del pie,...), pueden actuar a la vez como perpetuadores de los PGM que van a enlentecer el normal desarrollo del tratamiento fisioterápico.

En los siguientes apartados tendremos dos partes delimitadas, una primera que sería la correspondiente a la investigación de la presencia del punto gatillo 3 del músculo gastrocnemio (PG3), y una segunda que sería la del tratamiento del PGM en los sujetos seleccionados.

PACIENTES Y MÉTODOS

Del estudio

A la hora de la realización del siguiente estudio, y para evitar las variables indeseables que pudieran interferir en la muestra se utilizaron los siguientes criterios:

a) Un único fisioterapeuta realizaría todas las pruebas evaluativas, para evitar los errores derivados de la fiabilidad inter-examinadores.

b) El grupo de pacientes a examinar serán aquellos que estando en tratamiento en la Unidad de Fisioterapia del Hospital Virgen del Puerto el día de la realización de las pruebas cumplan los siguientes criterios de inclusión:

-­ Edad comprendida entre 60 y 80 años con una media de 68,2 y una desviación estándar de demuestra de 4.848 (fig. 1).

Fig. 1. Distribución por edades.

-­ Días transcurridos desde la intervención quirúrgica de PTR desde 10 días hasta 60 días con una media de 36,7 y una desviación estándar de muestra de 14,83.

-­ No sufrir tromboflebitis en el miembro inferior.

-­ No padecer infección de la PTR.

-­ No presentar patología asociada en el miembro inferior de origen muscular

-­ No presentar tendinitis en la zona poplítea.

-­ No padecer transtornos del comportamiento o cualquier otro que impida tanto una correcta comprensión de nuestras órdenes como una adecuada ejecución de las mismas.

Del total de 13 pacientes presentes en tratamiento tras una intervención de implante de PTR en la fecha de la evaluación, fueron seleccionados 10, de ellos 8 mujeres y 2 hombres. Dos fueron excluidos por su falta de motivación e interés en el estudio y una tercera lo fue por tratarse de un reimplante de prótesis.

Las pruebas fueron realizadas el mismo día a todos ellos para evitar que hubiese flujo de información entre los operados; y la entrevista y evaluación efectuadas siguió el principio de dar la mínima información necesaria con el objeto de no influir en las posibles respuestas del paciente.

Material utilizado:

1. Goniómetro

2. Tabla de recogida de datos (tabla 1).

Valoración articular:

Se realizó mediante goniometría activa, usando como posición de partida el decúbito supino, y solicitando la máxima posición articular conseguida por el paciente.

a) De la rodilla:

Brazo fijo paralelo al eje diafisiario del fémur y brazo móvil paralelo al eje tibial de la pierna.

b) Del tobillo:

Primero con la rodilla extendida y después con ligera flexión pasiva de rodilla (cuña en hueco poplíteo). Brazo fijo: maleolo peroneo y brazo móvil: cabeza del quinto metatarsiano. La posición inicial es con el tobillo a 90°.

Valoración muscular:

De los gemelos con el paciente situado en posición prona, con la rodilla extendida (dentro de lo que nos deje su limitación articular a la extensión) y el pie proyectado fuera de la camilla. La resistencia la colocamos a nivel del calcáneo y en el antepié y le solicitamos la flexión plantar del tobillo. Valoramos de 0 a 5.

Percepción del dolor:

Por medio de la Escala Visual Analógica se le pide que defina su dolor tanto espontáneo como a la palpación en la zona sometida a estudio (0 es no dolor y 10 es el dolor máximo).

Umbral doloroso a la presión:

Se fueron realizando presiones mínimas hasta alcanzar el umbral doloroso en distintas estructuras, posibles causantes también de dolor en el hueco poplíteo, tal como:

Poplíteo: Descrito por los pacientes como doloroso, pero no correspondiente a "su dolor".

PG3 de gemelo: Con una presión menor que en los anteriores se presentaba el dolor, en aquellos sujetos que lo tenían activo.

Para la valoración se hizo con el sujeto en prono, y la rodilla ligeramente flexionada y se accedió al PG3 por encima de la flexura de la rodilla y por dentro del tendón del semitendinoso. Localizamos el músculo pidiendo la contracción del mismo, focalizamos la banda tensa y en su caso el PGM y vamos incrementando paulatinamente la presión con nuestro dedo (fig. 2).

Fig. 2. Área de dolor referido del PG3 de gastrocnemio, y localización de su punto gatillo, según Travell y Simons.

Del tratamiento

En el punto de resultados se expondrán con más detalle las conclusiones obtenidas, pero es necesario aportar ahora, que de los 10 sujetos explorados, 7 presentaban el PG3 de gemelos activo.

A estos 7 pacientes se les dividió en dos subgrupos; un primero o grupo experimental formado por 3 miembros, y un segundo o grupo control compuesto por 4 personas.

Antes de comenzar con el tratamiento se les preguntó de nuevo sobre su percepción del dolor dentro de la escala analógica visual, y se les testó el umbral de dolor a la presión.

El tratamiento para ambos grupos fue el mismo en lo referente a la fisioterapia tras intervención de PTR; masoterapia descontracturante y de drenaje, movilizaciones para aumentar el recorrido articular tanto en flexión como en extensión, movilizaciones de rótula, tonificación de cuadriceps, reeducación de la marcha, reprogramación propioceptiva y crioterapia.

Lo único distintivo que se incluyó en el grupo experimental fue el tratamiento del PG3 de gemelos con compresión isquémica, masaje de estiramiento local y stretching & spray de gemelos; ello fue realizado en estos tres sujetos por un mismo fisioterapeuta y sólo durante un día, con el objeto de poder reevaluar a los pacientes al día siguiente, tanto al grupo control como al experimental para conocer su percepción del dolor tras un día de tratamiento.

Una segunda parte del tratamiento consistía en seguir lo propuesto por Hanten et al1, y se basaba en enseñar un programa de compresión isquémica seguido de estiramiento. Las indicaciones dadas a los pacientes fueron las siguientes:

1. Compresión isquémica durante un minuto siguiendo la pauta de llegar al umbral doloroso y cuando la sensación empieza a disminuir incrementar la presión hasta un nuevo umbral. Dada la localización lo podían hacer ellos mismos en sedestación.

2. Se les enseñó el autoestiramiento de gemelos, de tal manera que ellos de pie, descargando el peso en los miembros superiores sobre una mesa, con la pierna a estirar en extensión y sin despegar el talón del suelo, inclinasen el cuerpo hacia delante hasta notar tensión, y la mantuviesen durante 15 segundos. O realizarlo en sedestación con la pierna estirada y con una toalla alrededor del pie llevar el tobillo a la flexión dorsal.

Lo debían realizar en días alternos y se valoraría el resultado tras tres días de aplicación en casa (tres sesiones, cinco días).

RESULTADOS

Como en el apartado de pacientes y métodos, aquí también debemos dividir en dos subapartados, uno primero relativo a la incidencia del PG3 de gemelos en pacientes operados de PTR, y, un segundo en el que se contemple la efectividad o no del tratamiento de ese PGM en el dolor persistente en la zona póstero-interna del hueco poplíteo en pacientes intervenidos de PTR.

De la incidencia de PG3 tras PTR

Dentro de los resultados obtenidos, y a pesar que el número de pacientes fue tan solo de diez, puede ser interesante observar los siguientes datos:

a) De los casos estudiados un 70 % presenta PG3 de gemelos activo.

b) La presencia del PG3 se muestra independiente del tiempo transcurrido desde la intervención (fig. 3).

Fig. 3. Relación pacientes intervenidos/días desde la intervención. Columna izquierda: pacientes. Columna derecha: pacientes PG3 activo.

c) En los pacientes que presentan un flexo de rodilla (5° o más), que son un total de 5 sobre la muestra de 10 presentan PG3 de gemelos activo el 100 %, mientras que en aquellos que mantienen la extensión completa el porcentaje disminuye al 40 % (2 casos sobre un total de 5); pudiendo establecerse el flexo de rodilla como un factor de perpetuación de los PGM.

d) En cuanto a los datos observados de la movilidad del tobillo en relación con la flexión y extensión de rodilla no se han encontrado detalles significativos para poder hablar de una mayor o menor incidencia del PG3 de gemelos con respecto a la extensibilidad muscular.

e) En relación a la edad y el sexo, y reiterando el mínimo número de sujetos estudiados, podemos establecer que:

El 100 % de los hombres estudiados presentaba flexo y PG3 activo.

En las mujeres el 62.5 % presentaba activo el PGM y de esas el 60 % presentaba flexo de rodilla.

En cuanto a los grupos de edad no hay ninguna diferencia significativamente destacable.

Del tratamiento del PG3 de gemelos

Los resultados fueron monitorizados tanto por la existencia del PGM mediante el umbral doloroso a la presión y la escala visual analógica, a las 24 horas tras recibir el tratamiento por parte del fisioterapeuta. En este primer test la percepción del dolor por parte de los pacientes del grupo experimental había disminuido notablemente (una media de 2 puntos) en relación con el grupo control (que permanecía prácticamente invariable).

Tras el programa domiciliario de compresión isquémica y estiramiento (5 días después) se volvió a repetir la medición. Obteniendo que para el grupo experimental, la dolencia en esa zona había pasado prácticamente a segundo plano, dando prioridad a otras zonas dolorosas y en su escala de percepción del dolor lo daban valores cercanos al 3. Mientras que en el grupo control, a pesar de que las molestias habían disminuido, el dolor en esa zona seguía presente y el PGM activo.

DISCUSION

Tras mi experiencia en el tratamiento con pacientes intervenidos de PTR, y a la muestra de los resultados obtenidos en el presente estudio, considero muy adecuado el tratar los posibles PGM que se encuentren activos en las estructuras musculares periarticulares para acelerar el proceso de recuperación, y disminuir los dolores residuales.

El abordar el dolor en la zona del PG3 de gemelo, no obedece a otro motivo que el de la elevada incidencia de molestias en su zona de dolor referido. En los pacientes tratados he podido comprobar que por término general con un programa de compresión isquémica y estiramiento, tal como el que abogan Hanten et al en su artículo para la zona cervical y dorsal alta, y extrapolado aquí a la zona gemelar, puede ser muy útil para tratar el dolor residual tras la intervención de PTR.

Aparte, es una técnica menos agresiva que las infiltraciones propuestas por Feinberg BI y Feinberg RA2, pudiendo usarse este programa en primer término antes de abordar la terapia invasiva. No obstante en ese estudio se valoró durante los siguientes ocho meses el dolor y la ganancia de recorrido articular, hecho éste que no ha sido comprobado en el nuestro. Y en la investigación de Feinberg no se contempla el músculo gastrocnemio.

A pesar de lo dicho, la técnica tiene sus limitaciones, como es le caso de los grandes flexos de rodilla, en el que a la hora del estiramiento analítico de gemelos, o del autoestiramiento podríamos no encontrar la tensión necesaria en la estructura diana, debiendo realizarse otro abordaje para focalizar la tensión en ese punto (técnicas miofasciales).

AGRADECIMIENTOS

Al equipo de fisioterapeutas del Hospital "Virgen del Puerto" por facilitarme la realización de este estudio.

Bibliografía

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