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doi: 10.1016/j.ft.2012.02.004

Eficacia del protocolo de fisioterapia del Hospital Universitario de Getafe, establecido para la mejoría de la incontinencia urinaria femenina

Protocol for female urinary incontinence improvement in the Getafe's University Hospital's pelvic floor physiotherapy unit, evidence if its efficacy

I. Isac Martínez a, B. Kindelán Alonso a, , N. León Núñez a, B. López Montes a, S. Moreno Moreno a, M. Nogueira López a, M. Núñez Cortés a

a Unidad de Fisioterapia Suelo Pélvico, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España

Palabras Clave

Incontinencia urinaria femenina. Fisioterapia. Suelo pélvico.

Keywords

Female urinary incontinence. Physiotherapy. Pelvic floor.

Resumen

Objetivo

Comprobar la eficacia de un tratamiento de fisioterapia perineal en mujeres con incontinencia urinaria (IU). Se buscó determinar la mejoría objetiva y la percepción de la calidad de vida, así como la relación entre dicha mejoría y el cumplimiento posterior del tratamiento en domicilio.

Pacientes y métodos

Estudio observacional prospectivo: 46 mujeres con IU que reciben tratamiento de fisioterapia perineal durante el año 2010. Las pacientes fueron evaluadas antes del tratamiento y a los 3 meses. Se analizaron tanto variables objetivas (analizadas con el test de la t de Student) como subjetivas.

Resultados

Se observó que la realización de los ejercicios abdominoperineales en el domicilio disminuyó significativamente (p<0,001) las variables objetivas (frecuencias miccionales total, diurna y nocturna, y frecuencia de pérdidas de orina), especialmente el número de pérdidas de orina (reducción del 52%). Por el contrario, las pacientes que no realizaron los ejercicios mejoraron (p<0,001) solo en las variables relacionadas con la reeducación de hábitos miccionales (frecuencias miccionales total y diurna). Se demostró que dos tercios de las mujeres tenían percepción de mejoría tras la realización de los ejercicios abdominoperineales.

Conclusiones

Las pacientes con IU que recibieron el tratamiento de fisioterapia perineal presentaron una mejoría objetiva y subjetiva. Su eficacia está relacionada con la continuidad en el tiempo en la realización de los ejercicios abdominoperineales.

Artículo

Introducción

La International Continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria (IU) como «la pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar objetivamente y constituye un problema higiénico y social para quien lo padece»1, 2. La IU es una patología predominantemente femenina (proporción 3:1)2, 3.

En España se desconoce la cifra total de incontinentes debido a que hay muchas mujeres que lo consideran normal tras los partos y por la edad. Otras muchas no solicitan ayuda profesional debido a la vergüenza y al desconocimiento de posibles tratamientos3, 4. La incontinencia urinaria se clasifica en5:

  • – IU de esfuerzo (IUE): es la pérdida involuntaria de orina que se produce con el aumento de la presión abdominal (tos, estornudo, levantamiento de pesos, ejercicio físico e incluso la marcha o el cambio de posición). Está ocasionada por insuficiencia en el esfínter uretral, por debilidad de las estructuras que sujetan la uretra o por ambos problemas.

  • – IU de urgencia (IUU): es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inminentemente precedida por sensación de urgencia, tanto de día como de noche. Generalmente, se produce por falta de control a nivel del músculo detrusor. Esta necesidad urgente aparece frecuentemente asociada a épocas de gran estrés, risas a carcajadas, etapas de depresión, asociada al frío e incluso a acciones como abrir la puerta de casa, estar cerca de un aseo, tocar agua o escucharla correr.

  • – IU mixta: es una combinación de IUE e IUU.

  • – Otros tipos: rebosamiento, continua…

Entre los principales factores de riesgo hay que destacar6, 7: edad, embarazo, parto instrumentalizado (fórceps, episiotomía, desgarro), macrosomía del bebé, obesidad, cambios hormonales (sobre todo durante la menopausia), enfermedad neurológica, deterioro cognitivo, problemas uroginecológicos o práctica de deportes de impacto sobre el suelo pélvico.

Asociado o no a la IU, puede aparecer prolapso de órganos pélvicos. Dentro de la valoración del suelo pélvico es preciso identificar la existencia de algún tipo de prolapso de los órganos pélvicos y cuantificar su estadio de evolución. El término prolapso se corresponde con el descenso parcial o total de alguno de los siguientes órganos a través de la vagina5: vejiga (cistocele), útero (histerocele), recto (rectocele) y asa intestinal (enterocele).

La Organización Mundial de la Salud considera la fisioterapia como tratamiento prioritario en los casos de IU. En la Unidad de Fisioterapia de Suelo Pélvico del Hospital Universitario de Getafe se ha diseñado un protocolo para el tratamiento de la reeducación del suelo pélvico. En nuestro tratamiento de fisioterapia perineal es primordial la tonificación de la musculatura del suelo pélvico y de los músculos transversos del abdomen. Es un tratamiento no invasivo, de mínimo riesgo y bajo coste8. El motivo de este trabajo es:

  • – Evaluar de manera objetiva y subjetiva la eficacia del tratamiento fisioterápico.

  • – Determinar si existe algún tipo de relación entre dicha mejoría y el cumplimiento del tratamiento en el domicilio.

Pacientes y métodos

Se ha realizado un estudio observacional prospectivo en 46 pacientes mujeres diagnosticadas de IU, que fueron atendidas en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario de Getafe durante el año 2010.

Los criterios de inclusión fueron

  • – Pacientes mujeres, con IU de esfuerzo y mixta, atendidas en la Unidad de Fisioterapia de Suelo Pélvico del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario de Getafe y remitidas por los servicios de urología y ginecología.

  • – Pacientes mujeres que además de IU presentasen algún tipo de prolapso.

  • – Cumplimiento correcto de la historia clínica (Figura 1), cuestionario de evolución (Figura 2) y de los diarios miccionales (Figura 3).

    Historia clínica.

    Figura 1. Historia clínica.

    Cuestionario de evolución.

    Figura 2. Cuestionario de evolución.

    Diario miccional.

    Figura 3. Diario miccional.

  • – Buena colaboración y motivación por parte de las pacientes.

  • – Capacidad intelectual para poder realizar adecuadamente los ejercicios.

Se establecieron los siguientes criterios de exclusión

  • – Pacientes que no pudieron participar en la totalidad del tratamiento por diferentes causas.

  • – Pacientes que abandonaron el tratamiento.

Las pacientes fueron sometidas a un protocolo de tratamiento elaborado por la Unidad de Fisioterapia de Suelo Pélvico a partir de otros realizados por distintos autores9, 10, que consta de 2 fases:

  • 1. Fase I: 5 sesiones espaciadas en días alternos durante los cuales se realiza:

    • – Historia clínica.

    • – Cumplimiento de un diario miccional.

    • – Breve explicación de la anatomía básica perineal y abdominal con soporte visual. Recomendaciones higiénico-dietéticas.

    • – Valoración específica del suelo pélvico con la valoración abdominal, del diafragma y de la región lumbo-pélvica5.

    • – Ejercicios abdominales en espiración frenada, gimnasia abdominal hipopresiva y contracción voluntaria del suelo pélvico ante posibles pérdidas (maniobra Knack11, 12). Estos ejercicios se enseñaron de manera progresiva de menor a mayor dificultad en función de la capacidad de cada paciente.

    • – Insistencia en la continuidad en la realización de los ejercicios para la eficacia del tratamiento.

  • 2. Fase II: las pacientes son citadas 3 meses después para una revisión que consta de 2 sesiones espaciadas en una semana, en las que se valora la progresión de la paciente por medio de un cuestionario de evolución, la cumplimentación de un nuevo diario miccional, la revisión de los ejercicios previamente enseñados y la revaluación de la musculatura.

En el presente estudio se ha evaluado la mejoría de la IU en pacientes sometidas al protocolo anteriormente descrito mediante la recogida de datos de la historia clínica, primer diario miccional, cuestionario de evolución y segundo diario miccional.

Se utilizó el test de la t de Student para muestras emparejadas para estudiar la posible diferencia entre las medias de las variables cuantitativas antes y después del tratamiento (frecuencias miccionales total, diurna y nocturna, frecuencia de pérdidas de orina). El nivel de significación estadística aceptado fue p≤0,05. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes.

Resultados

La edad de las 46 mujeres objeto de estudio estuvo comprendida entre los 39 y los 76 años (media: 58 años). Las variables objetivas estudiadas fueron frecuencia miccional total, frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna y frecuencia de pérdidas de orina, todas ellas antes y después del tratamiento.

Analizando con la prueba de la t de Student para muestras emparejadas, se encuentra que la disminución en la frecuencia de pérdidas de orina es estadísticamente significativa (p<0,001) a los 3 meses del inicio del tratamiento. Igualmente, se puede señalar esta disminución para las variables frecuencia miccional total, frecuencia miccional diurna (p<0,001) y para la variable frecuencia miccional nocturna (p<0,002) (Tabla 1).

Tabla 1. Variables estudiadas antes y después del tratamiento

  Antes del tratamiento Después del tratamiento p
Frecuencia miccional total Media: 10,20DT: 3,29 Media: 7,83DT: 2,17 < 0,001
Frecuencia miccional diurna Media: 8,93DT: 3,01 Media: 7,09DT: 2,12 < 0,001
Frecuencia miccional nocturna Media: 1,26DT: 1,61 Media: 0,74DT: 1,02 < 0,002
Pérdidas de orina Media: 4,13DT: 4,08 Media: 2,07DT: 3,37 < 0,001

DT: desviación típica.

Las variables estudiadas después del tratamiento (frecuencias miccionales total y diurna, y frecuencia de pérdidas de orina) en aquellas mujeres que realizaron los ejercicios durante al menos 3 meses (69%) tienen una disminución significativa (p<0,001). Esta mejoría es más evidente en la frecuencia de pérdidas de orina, donde la disminución es del 52%.

En aquellas mujeres que no realizaron los ejercicios durante los 3 meses (31%), las variables frecuencia miccional total y frecuencia miccional diurna mejoran (p<0,001); sin embargo, no es significativa la mejoría en relación con la frecuencia miccional nocturna y la frecuencia de pérdidas de orina.

Respecto del análisis de los datos subjetivos obtenidos de los cuestionarios de evaluación y evolución, se observa que en el 67% de las pacientes se reducen las situaciones en las que sufren IU y el 59% de las pacientes refieren mejoría en cuanto a la cantidad de pérdida de orina.

Se ha comprobado que el 70% de las pacientes de nuestro estudio son capaces en la actualidad de realizar una contracción voluntaria de la musculatura del suelo pélvico y de la musculatura del transverso del abdomen ante situaciones de pérdida de orina (bloqueo perineal o maniobra Knack).

Atendiendo a la variable dudas en la ejecución del programa de ejercicios en el domicilio, el 70% de las pacientes niegan haber tenido dudas frente al 30% de ellas que sí las tuvieron.

El 48% de las pacientes presentaban asociada a la IU algún tipo de prolapso pélvico. De este grupo, tan solo un 23% refiere mejoría en cuanto a su percepción del tamaño del mismo tras la realización del tratamiento. El estudio también indica que el 67% de las pacientes no ha modificado sus hábitos dietéticos.

Discusión y conclusión

En este estudio se ha pretendido analizar la evolución en pacientes con IU tras seguir un tratamiento de fisioterapia enfocado a la reeducación de la musculatura del suelo pélvico. El tratamiento contempla distintos enfoques: la explicación a las pacientes de la anatomía básica abdomino-pelvi-perineal para que estas tomaran conciencia de esta musculatura, la incorporación de normas higiénico-dietéticas y el aprendizaje de ejercicios abdominales en espiración frenada, gimnasia abdominal hipopresiva y maniobra Knack.

La importancia de un programa de educación complementario al tratamiento para optimizar resultados a largo plazo también ha sido descrita por Alewijnse et al.13.

Se hizo especial énfasis en la necesidad de realizar el tratamiento de manera continuada en el domicilio. Los datos muestran que el 69% de las pacientes sí tuvieron continuidad en el tratamiento y mejoraron significativamente en las variables frecuencias miccionales total y diurna y frecuencia de pérdidas de orina. Frente a este grupo se encuentra el 31% de las pacientes que, aunque no tuvieron continuidad en el tratamiento, presenta mejoría en las variables frecuencias miccionales total y diurna, no siendo significativa en la frecuencia de pérdidas de orina (Tabla 2).

Tabla 2. Relación entre las variables y la continuidad en el tratamiento

  Sí continúan el tratamiento (69%) p No continúan el tratamiento (31%) p
Frecuencia miccional total (pre.-post.) 10,0-7,7 0,001 10,6-8,3 0,001
Frecuencia miccional diurna (pre.-post.) 8,6-6,9 0,001 9,9-7,8 0,001
Frecuencia miccional nocturna (pre.-post.) 1,5-0,8 0,004 0,7-0,5 0,176 (n.s.)
Pérdidas de orina (pre.-post.) 4,6-2,2 0,001 2,4-1,6 0,07 (n.s.)

n.s.: no significativo; pre.: media antes de iniciar el tratamiento; post.: media después de realizar la terapia.

Otros estudios coinciden con nuestros resultados en cuanto a la necesidad de realizar de manera continuada el programa de ejercicios en el domicilio. El artículo de Tejero et al.2 señala que la continuidad del entrenamiento en el domicilio está relacionada con el grado de mejoría clínica subjetiva y con el grado de satisfacción. Wyman et al.14 describen que la no continuidad implica la pérdida del beneficio hallado inicialmente.

A los 3 meses del inicio del tratamiento de fisioterapia, las pacientes se sometieron a un cuestionario de evolución que muestra que 27 mujeres refieren de modo subjetivo una mejoría en la cantidad de pérdidas de orina (59%) y que 31 mujeres refieren que las situaciones en las cuales sufrían pérdidas se han reducido (70%). No se puede demostrar una relación directa entre la dieta seguida por las pacientes y la mejoría, tanto objetiva como subjetiva, de las variables estudiadas.

Varios estudios (Carneiro et al.15 y Hay-Smith et al.16, entre otros) coinciden en la eficacia de los ejercicios perineales, tanto en la mejoría de las características anatomofuncionales del suelo pélvico, como en la mejoría en la calidad de vida de las mujeres.

El presente estudio demuestra que las pacientes con IU que recibieron el tratamiento de fisioterapia perineal presentan una mejoría estadísticamente significativa en las variables objetivas y subjetivas. Su eficacia está relacionada con la continuidad en el tiempo de la realización de los ejercicios.

Como sugerencia para futuros estudios, se podría proponer un estudio comparativo entre la aplicación de este protocolo y otro tipo de tratamientos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 21 Noviembre 2011
Aceptado 18 Febrero 2012

Autor para correspondencia. bkindelan.hugf@salud.madrid.org

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