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La epidemia del siglo XX

The epidemic of the 20th century

F Serrano Bellés a

a

Palabras Clave

Osteoporosis; Menopausia.

Keywords

Osteoporosis; Menopause.

Artículo

FISIOTERAPIA
Volumen 20 Número 4
Páginas 225 a 231 Octubre-Diciembre 1998

Artículo


La epidemia del siglo XX

F. Serrano Bellés. Socio AEF n.° 5.389

Correspondencia:
F. Serrano Bellés
Avda. Casablanca, 1, 2.° C
12005 Castellón


RESUMEN

Es la llamada osteoporosis postmenopáusica, pues es una enfermedad en alza debido a la alta esperanza de vida unida a la escasa concienciación existente hace un par de décadas, encontrándonos hoy día con el problema.

Así pues, vamos a plantear los factores que pueden influir en su prevención y tratamiento, siendo nutrición, tratamiento hormonal y ejercicio físico los factores a tener en cuenta.

Sin olvidar los últimos descubrimientos relacionados con el genoma humano que nos abrirá nuevas vías de tratamiento (1).

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis; Menopausia.

ABSTRACT

In the last two decades, the conjunction of two factors --increased life expectancy and scant awareness of osteoporosis just two decades ago-- has led to the rise of a new illness called «postmenopausal osteoporosis».

The factors that condition the prevention and treatment of this disease are discussed, including nutrition, hormonal treatment and physical exercise.

Mention is made of the latest discoveries related with the human genome, which will make new therapeutic options available.

KEY WORDS

Osteoporosis; Menopause.

Fisioterapia 1998;20:225-231


INTRODUCCIÓN

La medicina se enfrenta hoy día a la dificultad de tras haber prolongado la vida el mantener un nivel de calidad satisfactorio, ya que hoy día la esperanza de vida en la mujer es de 80 años, siendo hace 145 años de 47 años, no teniendo entonces incidencia esta patología.

Se la considera como la epidemia de mayor coste económico y social de los países desarrollados; como dato a tener en cuenta en Barcelona en 1984 hubo 1.358 fracturas osteoporóticas de fémur; si consideramos únicamente la fase de hospitalización aguda que costó 500.000 pesetas cada una, hizo un total de 600-700 millones de pesetas; además de esto no hemos de olvidar las afecciones crónicas de dolor y limitación funcional, que provocan un alto coste a los estamentos sanitarios (2).

Siendo el principal problema su prevención, pues la pérdida de masa ósea durante la menopausia no causa ningún síntoma al ser una pérdida progresiva hasta que llega a un grado en el que aparecen ya los dolores intensos y las fracturas; tomando como dato que la pérdida del 10% de masa ósea dobla el riesgo de fracturas (3).

Así pues, es un tema en el que la Administración ya ha tomado cartas en el asunto intentando concienciar cada vez más a la población, la cual se preocupa cada vez más de su cuerpo.

CONCEPTOS BÁSICOS

Nuestra prevención se basa siempre en obtener un buen nivel de masa ósea, sabiendo que en el ser humano la máxima masa ósea se consigue entre los 20 y 40 años, a partir de entonces se pierde un 0,5-1% de esqueleto anual; en la mujer en los años siguientes a la instauración de la menopausia la pérdida es de un 3%, así pues, en la octava década de la vida hay una pérdida del 30% mientras en el hombre es del 20% (4). Pero por ello no hemos de considerar la menopausia como el comienzo de la vejez, pues es un fenómeno involutivo igual que la pubertad o el embarazo.

Menopausia es el cese de la menstruación, formando parte del llamado climaterio, pues es el período de tiempo durante el cual se pasa de la vida reproductiva a la postreproductiva, ajustándose a un medio hormonal y emocional diferente (5).

Osteoporosis es una disminución cuantitativa del hueso sin alteraciones cualitativas del mismo, diferenciándose la osteoporosis climatérica de la involutiva (6) (tabla 1).

Tabla 1. Osteoporosis climatérica y de la involución

Tipo I (climatérica) Tipo II (involucional)

Edad en años 51-75 Más de 70
Relación sexual 6:1 2:1
Pérdida ósea Trabecular Cortical
Pérdida ósea Acelerada Lenta
Sitios de fractura Vértebra (crush) radio Cadera
Paratiroides Hipofuncional Hiperfuncional
Absorción de calcio Disminuida Disminuida
Causa principal Menopausia Edad

En la osteoporosis climatérica a parte de la pérdida fisiológica de hueso que se produce con la edad se suma el cese de la función ovárica que comienza a los 45 años (varía en cada mujer), aumentando así la pérdida de masa ósea que se acelera en el período postmenopáusico (7).

COMPOSICIÓN ÓSEA

En el hueso son fundamentales los cristales de hidroxiapatita formados mediante calcio y fósforo.

Del calcio óseo se puede decir que la sustancia mineral del hueso contiene un 99% del calcio del organismo, teniendo el calcio muchas funciones aparte
de la estructural, pues en forma iónica ejerce diversas acciones metabólicas: transmisión nerviosa, contracción muscular, cambios en las membranas celulares, regulación en los procesos de secreción (sobre todo hormonas), participación en reacciones en cadena y en la coagulación sanguínea.

El fósforo óseo se encuentra en forma de pirofosfato orgánico, siendo en el esqueleto 3-5 gramos, creyéndose que estos pirofosfatos en la superficie del hueso previenen la disolución de la hidroxiapatita, por tanto es un regulador local de la formación y disolución del hueso (8).

Las células óseas esquemáticamente son los osteoblastos como formadores y los osteoclastos como destructores.

La osteoporosis involutiva es debido a que el volumen de hueso que ha sido reabsorbido es mayor al formado porque los osteoclastos excavan cavidades más profundas, siendo éste el fenómeno de pérdida fisiológica de hueso que se produce con la edad, el cual es llamado osteoporosis, cosa que no ocurre durante la juventud.

DIAGNÓSTICO

Para determinar la osteoporosis hoy día hay varias técnicas, entre las que se pueden citar pruebas radiográficas, pruebas bioquímicas para destacar otras enfermedades metabólicas y, por supuesto, una historia clínica cuidadosa junto a un buen examen físico (9).

Entre las pruebas para medir la densidad y masa ósea está la absorciometría fotónica simple y doble, la tomografía cuantitativa y la densitometría (10).

Es tarea de la radiografía el diagnosticar precozmente la enfermedad a fin de que se puedan aplicar a tiempo medidas para la terapia y la profilaxis de las complicaciones. Pero la radiografía simple no es lo bastante sensible para detectar pérdidas tempranas de hueso, pues tiene que haber alcanzado hasta un 30-40% para llegar a ser consideradas como tal, y por otra parte pueden ser magnificadas o encubiertas en función del kilovoltage con que se realiza la radiografía (11).

La pérdida futura de masa ósea se puede predecir desde el comienzo de la menopausia por una combinación de medidas químicas del recambio óseo junto con la medida de la masa ósea en la menopausia; este método es de gran ayuda para decidir quién debe someterse a un tratamiento profiláctico (12) a esperas de nuevas técnicas genéticas.

FACTORES DE RIESGO

Es necesario el conocer los factores de riesgo para así detectar el grupo de riesgo al que nos debemos dirigir para tratar y prevenir esta patología.

Por orden de importancia son: sexo, edad, historia familiar positiva, baja ingesta de calcio (durante toda la vida), menopausia precoz u ooforectomía, estilo de vida sedentario, nuliparidad, abuso de alcohol, alta ingestión de sodio, tabaquismo (13), alto consumo de cafeína, elevada ingestión de proteínas, elevada ingestión de fosfatos, causas secundarias de pérdida ósea (esteroides, hipertiroidismo) (14-16).

La cafeína y el alcohol aunque parezca extraño favorecen la osteoporosis al ser toxinas celulares que influyen en los osteoblastos y osteoclastos alterando a su vez la homeostasis del calcio; aparte una ingestión alta de alcohol se ve asociada a una nutrición deficiente que causa una gran variedad de alteraciones metabólicas, pudiendo afectar negativamente al esqueleto.

Por contra, el embarazo y la lactancia ejerce un efecto protector en el desarrollo de la osteoporosis.

En cuanto a la formación ósea es de destacar que las causas del desequilibrio entre la formación y la reabsorción ósea no se conocen, pero se sabe que el calcio, vitamina D, PTH (hormona paratiroide), calcitonina, estrógenos, progestágenos y andrógenos desempeñan un papel significativo (17, 18).

De tal forma que una administración prolongada de PTH provoca resorción en todos los huesos, con aparición de grandes cavidades llenas de osteoclastos grandes y polinucleados.

La vitamina D de forma intensa aumenta la absorción del calcio a nivel de intestino y también tiene una acción sobre el depósito y resorción de los huesos.

La calcitonina reduce la concentración sanguínea de iones de calcio de tres formas: a) disminuye el efecto osteocítico de la membrana osteocítica; b) aumenta la actividad osteoblástica pero sólo unos días, y c) previene la formación de nuevos osteoclastos a partir de células osteoprogenitoras.

Ante una falta de calcio en la dieta actúa la PTH estimulando la resorción de calcio de los huesos para conservar una concentración plasmáticca normal durante 1 año o más, pero al final incluso los huesos quedarían sin calcio.

Ante la ausencia de estrógenos se produce un predominio en la resorción sobre la formación, pues los estrógenos son necesarios para la transformación de los osteoclastos en osteoblastos (19).

CONSECUENCIAS

La pérdida de masa ósea en la menopausia no produce ningún síntoma inicial, sino que progresivamente llega a un grado en el que aparecen las microfracturas, dando como consecuencia el dolor, que es el motivo de acudir a la consulta médica. Este dolor se presenta de forma crónica, siendo de gran intensidad y originando importante incapacidad funcional.

También aparecen fracturas de forma espontánea, o al realizar actividades que en condiciones normales no las deberían producir, las más características son las vertebrales del raquis dorsolumbar al ser la zona de máxima curvatura de la columna, por tanto, donde la acción de las fuerzas mecánicas es intensa, provocando muchas veces un aumento de la cifosis dorsal «la joroba de la viuda»; la columna se inclina hacia delante causando gran gibosidad, de tal forma que los arcos costales contactan con las crestas ilíacas (20) (Fig. 1), sabiendo que las fracturas vertebrales en la osteoporosis son estables y raramente conllevan lesión neurológica.

Fig. 1. La joroba de la viuda.

Por orden de frecuencia las fracturas osteoporóticas más frecuentes son la fractura de Colles, seguida de la de fémur y la vertebral, siendo la más grave la de un tercio proximal del fémur por su incidencia, gravedad, mortalidad, consumo de recursos humanos y asistenciales; fallecen el 50% de los ancianos que la padecen y del resto sólo el 50% recupera su nivel funcional (21), sabiendo en cuanto a gastos con referencia a Barcelona 1984 en la que se registraron 1.358 casos, únicamente con los gastos de hospitalización aguda fueron 600-700 millones de pesetas.

TRATAMIENTO MÉDICO Y FISIOTERÁPICO

Tratamiento médico

Hay distintos tratamientos médicos, todos ellos con el objetivo de retrasar la pérdida ósea o incluso el aumentar el nivel de calcio en los huesos.

La terapia combinada incluye hormonas junto a gestágenos, pues disminuye en un 50% las fracturas osteoporóticas (22), aunque conlleva un aumento de padecer cáncer de mama; por otra parte se están probando nuevas drogas que podrían eludir este efecto secundario (23).

Calcitonina por vía oral reduciendo en dos terceras partes las fracturas en las mujeres de edad avanzada con osteoporosis moderada, habiendo otros estudios que demuestran que estabiliza en un primer momento la masa ósea, pero más allá de los 12-18 meses de uso la mayoría de las pacientes reanudan la pérdida ósea (24).

Una ingesta adecuada de calcio, que es en adultos unos 800 mg/día, en la mujer premenopáusica 1.000 mg/día y en la menopausia 1.500 mg/día (24), pues la capacidad del intestino para mantener la homeostasia del calcio disminuye con la edad junto a la pérdida estrogénica (tabla II) (26).

Tabla 2. Alimentos que contienen calcio. Contribución de diversos alimentos para cubrir las necesidades diarias de calcio

Cantidad de alimento en gramos Alimento Cantidad diaria recomendada para personas de edad avanzada

1 litro Leche 1.200 mg
70 g Queso emmental (45% mg) 826 mg
70 g Queso azul o similar (50 mg) 667 mg
70 g Queso tipo holandés (30% mg) 571 mg
70 g Queso gouda (45% mg) 571 mg
30 g Queso parmesano 387 mg
200 g Berros 360 mg
200 g Col (cocida) 320 mg
200 g Yogur 228 mg
200 g Cuajada 130 mg
10 g Leche en polvo 130 mg
1 unidad Huevo 30 mg
150 g Carne 20 mg

Pero su ingesta causa una reducción del riesgo de fracturas, pero no las previene.

Tratamiento fisioterápico

Desde la época de Wolf diversos estudios han demostrado que el hueso es influido positivamente por la actividad, el ejercicio físico y el estrés mecánico, contribuyendo a prevenir la pérdida de hueso y viceversa, causando osteoporosis por inactividad, pues no llegan estímulos a los osteoblastos, persistiendo la actividad osteoclástica (27). Hay numerosos estudios al respecto en los que se observa un aumento de masa ósea en personas que ejercen algún tipo de deporte; otros autores encontraron una diferencia de densidad ósea positiva en la pierna favorita de un variado grupo de atletas.

Este tipo de ejercicio positivo se tendrá que realizar mediante fuerzas intermitentes, no constantes, con un umbral de fuerza que debe ser superado (28), recomendándose para ello ejercicios calisténicos (movimiento de forma repetida), aerobios (usa oxígeno para obtener energía) y con resistencia media, acompañado de estiramientos para evitar posibles lesiones, no recomendando el ejercicio físico intenso, pues se cree incluso que favorecería la pérdida de masa ósea.

Como pauta a realizar sería de 30 a 60 minutos tres veces a la semana, habiendo visitado al médico previamente.

Se han hecho estudios con mujeres postmenopáusicas que han realizado una pauta de ejercicios de 60 minutos tres veces a la semana durante 12 meses, observándose no sólo el cese de pérdida de hueso, sino un aumento del 2,6% del calcio corporal total.

Recomendando como ejercicios aeróbicos: el andar, bicicleta, natación..., siempre que sea posible al aire libre, pues así obtenemos el efecto beneficioso de las radiaciones ultravioletas sobre la vitamina D.

Todo ello basado en las conclusiones de Smith respecto a la mineralización mediante el ejercicio físico:

-- Aumento del esfuerzo en el hueso como consecuencia del aumento del peso que tiene que soportar.

-- Aumento de la tensión aplicada sobre el hueso por el aumento de la contracción muscular.

-- Aumento del crecimiento óseo hacia el hueso como resultado de la estimulación cardiovascular.

Todo ello ayudado por una buena higiene postural tanto de pie, sentado como tumbado (29, 30).

CONCLUSIÓN

Hemos de ver la menopausia como un fenómeno involutivo y no como el comienzo de la vejez, para lo cual nos ayudaremos de lo dicho anteriormente, y haciendo hincapié en la importancia del ejercicio físico, no sólo después de los 45 años (período postmenopáusico), sino si es posible antes, pues de este modo lograremos un pico de masa ósea elevado antes de llegar a esta edad con la tranquilidad que supone el tener unos huesos fuertes; esto también es válido para el hombre.

De todas formas al llegar a esta edad hemos de seguir ejercitándonos, para ello existen centros sociales en las ciudades españolas acondicionados con grupos de gimnasia para introducirnos en el mundo de la vida sana mediante el ejercicio, obteniendo no solamente un beneficio económico para la sanidad, sino también personal al no encontrarnos incapacitados ni deformados estéticamente, sino llenos de ganas por vivir.

A la espera de nuevas terapéuticas no cerremos la del ejercicio físico.

AGRADECIMIENTOS

A la gran aportación y participación realizada por mis colegas Haritza Cristóbal Iruretagoiena (San Sebastián) y al Centro Bazán (Elda).


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