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Las manos del fisioterapeuta como instrumento de conocimiento

Physiotherapist's hands as knowledge instrument

T Gallego Izquierdo a, Y Pérez Martín a, B Díaz Pulido a, F Vergara Pérez a

a Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá.

Palabras Clave

Fisioterapia; Conocimiento; Mano.

Keywords

Physical Therapy; Knowledge; Hand.

Resumen

En este artículo se analiza el papel de las manos del fisioterapeuta como instrumento de conocimiento y herramienta de trabajo por excelencia. Se realiza un breve repaso a la importancia que ha tenido la mano como instrumento sanador en diferentes culturas y momentos de la historia, y se argumenta que en la actualidad es precisamente la fisioterapia la disciplina que debe reivindicar por derecho propio el uso científico de la mano como instrumento terapéutico. Posteriormente se analiza el doble papel de la mano en el tratamiento fisioterápico: por un lado, vehículo de obtención de información, imprescindible para realizar un diagnóstico fisioterapéutico acertado, y por otro como vehículo de aplicación de conocimiento a través del tratamiento manual de las dolencias.

Artículo

"Verdaderamente son pocos los que saben de la existencia de un pequeño cerebro en cada uno de los dedos de la mano, en algún lugar entre falange, falangina y falangeta"

José Saramago, La Caverna

Todas las ciencias y todas las profesiones tienen su historia, sus métodos de conocimiento y sus formas de comunicación. A lo largo de la historia de la fisioterapia y desde un primer momento, las manos del fisioterapeuta han sido utilizadas como instrumento para obtener y aplicar conocimiento.

LA MANO COMO INSTRUMENTO SANADOR

Desde tiempos ancestrales, se ha otorgado a las manos poderes de sanación. Estas prácticas han llegado hasta nuestros días, manifestándose en diferentes formas populares de aplicación de las manos, conocidas con el nombre de "Imposición de manos". Giovanni de Domenico y Elizabeth C. Wood, en su obra "Masaje, técnica de Beard" describen estas prácticas: " muchas personas, en especial las de edad avanzada, tienen una gran fe en la técnica de curación religiosa denominada imposición de manos. En este método las manos de sanador se colocan sobre la zona afectada o en su proximidad y transfieren a los tejidos algún tipo de fuerza sanadora "1.

Desde un punto de vista científico, no es admisible esta forma de utilización de las manos como método, como camino desde el conocimiento y hacia el conocimiento, ya que la técnica no está basada en ninguna metodología acorde con un paradigma científico. Ahora bien, queda por estudiar si tras estas aparentes "imposiciones" lo que en realidad se están realizando son maniobras técnicas manuales (masajes, estiramientos, etc.) que producen modificaciones fisiológicas reales, siendo éstas las claves de su efecto.

EL FISIOTERAPEUTA, PROFESIONAL RESPONSABLE EN EL USO TERAPÉUTICO DE LAS MANOS

En estos momentos los fisioterapeutas somos conscientes del tremendo intrusismo que padece la profesión. La mayoría de la población piensa que todo el mundo puede utilizar las manos con fines terapéuticos, como lo demuestra la idea equivocada, aunque muy extendida de que cualquiera puede aprender a utilizarlas en cualquier parte y de cualquier manera. Existe la tendencia a justificar este hecho utilizando el concepto de "alternativo". Concepto que se debería circunscribir, como su nombre indica, a todo aquello que se opta fuera de lo comúnmente utilizado y reconocido como propio de una disciplina o ciencia.

El fisioterapeuta cuenta con sus manos para expresar su conocimiento científico. El lenguaje que utiliza es el "gesto terapéutico", gesto preciso, seguro, que sigue unas pautas determinadas, sistemáticas y rigurosas. El fisioterapeuta es el profesional de la salud sobre el que recae la responsabilidad de conocer todo lo relativo a la mano como instrumento terapéutico. Por su parte, la fisioterapia como disciplina científica debe hacer de la mano uno de sus principales instrumentos de recepción y transmisión de conocimiento.

Aristóteles decía que las manos son "el instrumento de los instrumentos". Este aforismo cobra especial significado para el fisioterapeuta, el cual conoce profundamente el valor de las manos en el desempeño de su labor profesional.

I.A. Kapandji, en sus cuadernos de fisiología articular tan utilizados en fisioterapia, comenta: "la mano proporciona a la corteza cerebral conocimiento del grosor y de la distancia de las cosas, es la educadora de la vista, lo que le permite controlar e interpretar informaciones: sin la mano, nuestra visión del mundo sería plana y sin relieve. Constituye la base de ese sentido tan específico que es la esterognosia, conocimiento del relieve, de la forma, del espesor, en una palabra, del espacio. También es la educadora del cerebro debido a las nociones de superficie, peso y temperatura. Por lo tanto, la mano constituye junto al cerebro una pareja funcional indisociable" 2.

Todo lo expuesto por Kapandji podría hacerse extensivo a todas las profesiones y oficios, pero el fisioterapeuta tiene la obligación responsable de educar sus manos de una manera especial y específica.

Las manos juegan un papel fundamental en las tres etapas de proceso terapéutico: valoración, diagnóstico y tratamiento. El fisioterapeuta sabe que estas etapas están íntimamente relacionadas, hasta el punto de ser indisociables. La valoración, proceso por el cual explora las variables que afectan a las alteraciones de las estructuras (órganos y sistemas) permite recoger la información necesaria para posteriormente identificar los problemas que son susceptibles de tratamiento fisioterapéutico. Tanto la valoración como el tratamiento se realiza en la mayoría de las ocasiones con las manos.

RECEPCION DE INFORMACION: UTILIZACION DE LAS MANOS EN LA VALORACION

El fisioterapeuta no debe tomar una decisión terapéutica sin realizar previamente una valoración al paciente, aunque esta venga con un diagnóstico médico y hasta con una prescripción de tratamiento. Lógicamente esto debe ser así, porque diagnóstico médico y problemas fisioterapéuticos son asuntos diferentes3.

Dentro de la valoración, y en relación con las manos hay que destacar la importancia de la palpación mediante la cual se valora la textura, elasticidad, tono y movilidad de los diferentes tejidos, órganos y estructuras que conforman el cuerpo humano, en la que las manos juegan un papel de transmisoras y receptoras de conocimiento. ¿Es posible realizar la palpación sin conocimientos adecuados?. La respuesta es no. Es indiscutible que los fisioterapeutas utilizamos las manos para mover estructuras y tenemos que ser capaces de sentir, valorar y juzgar con exactitud el estado de una gran variedad de procesos y parámetros fisiológicos y patológicos. Para ello, es necesario conocer muy bien los parámetros normales, y de este modo ser capaces de detectar los parámetros alterados y realizar un diagnóstico y un tratamiento3.

Viola Frymann expone elegantemente el potencial que ofrecen las manos: " La mano humana es un instrumento que permite percibir los cambios de temperatura, la textura y la humedad de la superficie, y penetrar y detectar sucesivamente texturas tisulares más profundas, la turgencia, la elasticidad y la irritabilidad. Además, la mano está diseñada para identificar movimientos insignificantes que sólo se pueden ser detectados mediante dispositivos electrónicos sensibles. Esto lleva el arte de la palpación más allá de las diversas modalidades táctiles, hacia el campo de la propiocepción de los cambios de posición y de tensión dentro de nuestro propio sistema muscular" 4.

Por su parte, el Dr. W.G. Sutherland recomienda "desarrollar dedos con neuronas en sus yemas, dedos capaces de sentir, pensar y ver. Por lo tanto, enseñe a sus dedos a sentir, pensar y ver, y después déjelas tocar" 5.

Irvin Korr (1970) da pistas acerca de porqué las manos son capaces de realizar sus múltiples tareas terapéuticas: " ¿Dónde observamos el mayor número de husos musculares?. Exactamente donde deben estar según la lógica. Si el huso muscular tiene que actuar con una actividad muscular muy afinada, con aumentos mensurables de longitudes de fibras musculares sumamente pequeñas, sería de esperar que en patrones de movimiento más complejos, como el de los músculos de la mano hubiera un gran número de husos musculares. Y esto es exactamente lo que encontramos. El número de husos por gramo de músculo es únicamente de 11/2 en el músculo dorsal ancho; en la mano se acerca a 26. Esto tiene suma importancia desde el punto de vista funcional "6.

Las manos son los instrumentos pero debemos tener claro que nada podríamos hacer sin tener el conocimiento necesario para interpretar lo percibido. En este sentido, George Webster (1947) nos dice: " Debemos sentir con nuestro cerebro y con nuestros dedos, o lo que es lo mismo, en nuestro tacto se deben concentrar nuestra atención y todo el conocimiento relacionado que podamos aportar al caso que tenemos delante. El principio utilizado por el Dr. Still (fundador de la osteopatía) para educar cuidadosamente su sentido táctil, como hizo con esqueletos de indios y con individuos vivos, junto con los conocimientos para interpretar correctamente los datos, explicaba el éxito en este campo tan amplio. Still tenía una forma de dejar que sus dedos se hundieran lentamente en los tejidos, sintiendo cómo iban profundizando desde las estructuras más superficiales hasta las profundas, que le proporcionaba un cuadro completo de la patología local y general" 7.

Las capacidades perceptoras utilizadas en la palpación son, en gran medida, el resultado del número y el tipo de los receptores nerviosos sensitivos que se encuentran en la piel y en los tejidos de diversas regiones anatómicas, ya que esto influye en la capacidad de discriminación de cada región.

En general, se acepta que las sensaciones del tacto leve se detectan a través de los receptores táctiles como los corpúsculos de Meissner, los discos de Merkel y los plexos de las raíces de los pelos. Estos se encuentran situados sobre todo en la piel y en los distintos tejidos que conforman los músculos, las articulaciones y los órganos. Estos receptores responden a la deformación mecánica secundaria a la presión, el estiramiento y el movimiento del pelo. A través de ellos se puede determinar la localización del estímulo táctil, la textura del objeto, el movimiento del objeto sobre la superficie de la piel y permiten discernir las características especiales de las sensaciones táctiles. Se cree que la percepción táctil más grosera está relacionada con los bulbos de Krause, las terminaciones de Ruffini y los corpúsculos de Pacini. Estos permiten detectar los estados de deformación continua de la piel y los tejidos, la presión continua, el peso, las vibraciones y los cambios rápidos en el estado mecánico de los tejidos. Las sensaciones de calor y frío son detectadas por los termoreceptores, los cuales se considera que son terminaciones libres en la piel. Si el frío es intenso, se detecta a través de los nociceptores, detectores especializados del dolor que también son terminaciones nerviosas libres8,9.

Las neuronas sensitivas primarias (aferentes) conectan el órgano diana (la piel de las manos en este caso) con la médula espinal y el tronco cerebral. Las unidades sensitivas de este tipo cubren un área de la piel denominada campo receptivo. Estos campos se pueden superponer, si existen muchas unidades sensitivas arracimadas en proximidad, cualquier estímulo táctil de dichas unidades (donde existe una íntima proximidad y cierto grado de solapamiento) provoca automáticamente una supresión de la transmisión de la señal desde las unidades vecinas hasta el sistema nervioso central por inhibición de su sinapsis. Esto se conoce como inhibición lateral, y sirve para agudizar la percepción de contrastes que se notan al tocar cualquier cosa10.

El grado de sensibilidad táctil en una zona está en relación directa con el número de unidades sensitivas presentes y activas en dicha zona, así como con el grado de superposición de sus campos receptivos, los cuales varían de tamaño. Por lo tanto, los campos receptivos pequeños con muchas unidades sensitivas son los que poseen mayor capacidad de discriminación. La palpación puede ir más allá de una simple valoración de las características obvias de los tejidos propiamente dichos, las manos registran el movimiento, las pulsaciones y los temblores y ritmos menores, en este sentido hay toda una diferenciación entre las distintas partes de la mano y su utilización para la recogida de información.

DIFERENTES ZONAS DE LA MANO SE ESPECIALIZAN EN DETERMINADAS PALPACIONES

Autores como William Walton (1971) defienden que las superficies palmares de los dedos son las más eficaces para recoger las vibraciones más finas, éste lo resume de la siguiente manera: " La mayoría de los autores están de acuerdo en dos puntos. Uno es que las almohadillas de los dedos son las porciones más sensibles de las manos para el diagnóstico; la zona de la almohadilla inmediatamente distal a la última articulación interfalángica es la más sensible. El segundo punto es que el pulgar y los dos primeros dedos son los mejores. El determinar cual de estos dedos o qué combinaciones de ellos se deben usar dependerá de la zona a explorar y de las preferencias de cada uno "11.

Susan Sutton (1977) diferencia las zonas de sensibilidad de las manos del modo siguiente: "Las almohadillas de los dedos son las más sensibles para la discriminación táctil fina, que requiere un toque suave. Las superficies dorsales de las manos son las más sensibles para los cambios de temperatura, mientras que las superficies palmares de las articulaciones metacarpofalángicas son más sensibles a los cambios vibratorios. El centro de la palma permite reconocer formas groseras" 12.

También hay autores que difieren en cuanto a la zona ideal para la palpación, entre ellos John Upledger (Upledger & Vredevoogd, 1983), que manifiesta: "a la mayoría de ustedes les han enseñado a palpar o tocar con las puntas de los dedos... Nosotros sin embargo, les animamos a palpar con toda la mano, el brazo, el estómago o cualquier parte del cuerpo que se ponga en contacto con el cuerpo del paciente. La idea es mezclar la zona palpadora de su cuerpo con el cuerpo que se está explorando. A medida que se produce esta combinación. La zona palpadora de su cuerpo hace lo que está haciendo el cuerpo del paciente, se sincroniza con él. Una vez conseguida la mezcla y sincronización, utilice sus propios propioceptores para determinar qué está haciendo la zona de su cuerpo que está palpando. Sus propioceptores son aquellos receptores sensitivos localizados en los músculos, los tendones y las aponeurosis, y que le dirán dónde están las partes de su cuerpo sin utilizar los ojos" 13.

Sea como sea, de acuerdo con uno de estos autores o con todos ellos en parte, no se puede negar que las manos del fisioterapeuta tienen que ser expertas receptoras de información y que la palpación nos permite recoger una buena parte de esta información.

Durante la palpación se recibe la información, se transmite e interpreta. Para hacer esto de forma correcta, eficaz y productiva es necesario tener cada vez más conocimientos de anatomía, fisiología, patología, etc., de lo contrario, el fisioterapeuta será incapaz de interpretar gran parte de la información que le trasmiten sus manos y de relacionarla con los problemas del paciente y con el resto de la información diagnóstica.

Nadie como Viola Frymann (1963) resumió el objetivo de estas habilidades, y la importancia de darles un significado, al afirmar: " El primer paso en el proceso de la palpación es la detección, el segundo es la amplificación, y el tercero debe ser, por tanto, la interpretación. La interpretación de las observaciones establecidas mediante la palpación es la clave que da significado al estudio de la estructura y de la función de los tejidos. No obstante, es como la primera visita a un país extranjero. Hay que ver numerosas cosas extrañas y poco corrientes, pero sin una ligera noción el lenguaje para poder hacer preguntas, o sin una guía que nos ayude a interpretar aquellas observaciones relativas a la vida y a la historia del país, significarán poco para nosotros. El tercer paso de nuestro estudio, por tanto, es ser capaces de traducir las observaciones de la palpación a estados anatómicos, fisiológicos o patológicos, con un significado" 4.

Y aquí radica la gran diferencia entre los profesionales fisioterapeutas y otros que utilizan sus talentos intuitivos, como dijo la doctora Frymann: " Una cosa es comprender intelectualmente que están actuando las funciones fisiológicas y lo que puede suceder si se desorganizan. Otra cosa, no obstante, es ser capaz de colocar las manos sobre un paciente y analizar la naturaleza y el grado de desorganización, y saber qué hacer para recuperar la fisiología normal, rítmica y sin estorbos. Esta es la tarea que tenemos ante nosotros, conocer lo que ha sucedido y lo que está sucediendo en los tejidos bajo nuestras manos, y conocer después lo que se puede hacer al respecto y ser capaces de llevarlo a cabo" 4.

Karel Lewit (1987) resume uno de los principales problemas del aprendizaje de la palpación: "La palpación constituye la base de nuestras técnicas diagnósticas, pero a pesar de ello, es extremadamente difícil describir con exactitud, en palabras, la información que nos proporciona" 14. Lewit manifiesta la importancia de la palpación como herramienta para detectar problemas. Es obvio que la palpación no puede aprenderse leyendo o escuchando, sino que sólo puede aprenderse palpando. También plantea el reto de crear un lenguaje profesional que nos sirva para comunicar ese conocimiento adquirido mediante la palpación tanto a los profesionales de la fisioterapia como a otros profesionales.

No obstante hay que tener en cuenta que la palpación no es un fin en sí misma. Lo que hagamos con la información obtenida a partir de la palpación dependerá de cómo ésta encaje dentro de un cuadro diagnóstico más amplio, el cual debe construirse a partir de la anamnesis y de otras formas de valoración.

APLICACION DEL CONOCIMIENTO: EL MASAJE COMO TRATAMIENTO A TRAVÉS DE LAS MANOS

Partiendo de la base de que para poder aplicar eficazmente un tratamiento en cualquiera de sus modalidades, es preciso tener conocimientos teóricos profundos y experiencia en la aplicación práctica, se puede afirmar que para realizar una acción terapéutica eficaz a través de las manos es necesario aprender a utilizarlas. Muchas son las técnicas en las que las manos están presentes, pero parece lógico que nos centremos en el masaje como una de las más antiguas, aunque muchas de las afirmaciones se pueden aplicar a la mayoría de ellas.

William Murrel da una definición de masaje que ya está ampliamente superada y mejorada, pero que cumple la misión fundamental de dar al masaje una concepción científica. Él define el masaje como "el modo científico de tratar determinadas formas de una enfermedad mediante manipulaciones sistemáticas" 15. Refuerza la idea de que para poder aplicar eficazmente las técnicas, es preciso tener conocimientos teóricos profundos de anatomía, fisiología, etc. Como las manos del fisioterapeuta mueven los tejidos del paciente, es fundamental que éste esté familiarizado con las estructuras anatómicas correspondientes, sobre todo cuando aplique técnicas ideadas para tener efectos sobre la estructura.

Para que las manos puedan expresar correctamente el conocimiento del fisioterapeuta, estas deben ser usadas adecuadamente. En la aplicación del masaje, la manera de utilizar las manos es tan importante como la postura del cuerpo. Cualquier tensión que afecte a las manos del fisioterapeuta puede reflejar estados que provoquen en el paciente respuestas que dificulten la relajación. Efectivamente, cuando las manos se relajan, la palpación y evaluación de los tejidos alcanza su máxima eficacia. Además, con las manos relajadas se percibe mejor cualquier alteración que puedan experimentar los tejidos en respuesta al masaje.

Dicho de otra manera, el fisioterapeuta no debe entrar a la fuerza en la pared muscular, sino que debe esperar a ser invitado conforme los tejidos se relajan y ceden a la presión. La sensibilidad de las manos del fisioterapeuta se desarrolla a medida que percibe y palpa los tejidos, y su pericia aumentará constantemente hasta alcanzar un grado que le impedirá hacer maniobras innecesarias. Las manos, además de estar relajadas, deben usarse sin abducir ni aducir excesivamente la muñeca. Así mismo, el pulgar nunca debe estar extendido, sino en posición horizontal o en ligera flexión.

¿Existe algún tipo de mano especial para el masaje?. Giovanni de Domenico contesta a dicha pregunta cuando dice que " las manos ideales para el masaje son carnosas en la palma, cálidas, ágiles y no sudorosas, deben expresar sensibilidad y delicadez a la vez que fuerza y firmeza" 1 .

Una vez estudiadas y asimiladas todas las bases científicas del masaje, es preciso desarrollar la habilidad, es decir, el arte y la técnica. Una parte importante de ese aprendizaje técnico es el ritmo de los movimientos que ejecuta el fisioterapeuta con las manos, ya que un ritmo adaptado al paciente aumenta la eficacia del masaje. Es importante que cada movimiento tenga el ritmo adecuado, así, la aplicación lenta y continua de un effleurage suave es el mejor ejemplo de un masaje de relajación. Otro dato que conviene recordar es que el ritmo de los movimientos marca el de todo el tratamiento, y hay bastante diferencia entre un tratamiento pausado y reflexivo y otro aplicado deprisa y superficialmente. También es importante decir que si se marca un ritmo correcto a todo el tratamiento, el profesional se concentra y sintoniza más fácilmente con el paciente, subrayando así que el masaje se dirige más a curar a la persona que a los tejidos.

CONCLUSION

Las manos deben expresar todo aquello que somos como profesionales. Las manos nos permiten recoger información, nos sirven para reflexionar sobre las alteraciones de nuestros pacientes, nos dan la capacidad de elegir la técnica más adecuada y nos permite aplicarla con nuestras propias manos.

Ahora bien, todo esto no se puede realizar sin el adecuado conocimiento técnico y teórico. Esta preparación nos la aporta nuestra formación como fisioterapeutas y sólo mediante ésta estamos capacitados para ejercer el conocimiento fisioterápico a través de nuestras manos. Mover las manos hábilmente no garantiza el conocimiento, éste sólo se garantiza cuando se sabe porqué se mueven, se sabe qué mueven, se sabe qué producen cuando se mueven, se puede prever el resultado de ese movimiento y lo fundamental, se tiene la capacidad de saber el movimiento a realizar en cada momento. Por lo tanto, es el fisioterapeuta el profesional sanitario formado y capacitado especialmente para utilizar sus manos como instrumento de conocimiento y herramienta terapéutica.

Bibliografía

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