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Prevalencia, consecuencias y factores de riesgo de la cervicalgia

Prevalence, consequences and risk factors of neck pain

A B Meseguer Henarejos a, F Medina i Mirapeix a, J J Cánovas Gascón b, I Esteban Argente c, A I Torres Vaquero c, F Alcántara c

a Profesores del Área de Fisioterapia. Universidad de Murcia.
b Profesor del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Murcia.
c Fisioterapeutas.

Artículo

DEFINICIÓN

No existe una definición exacta y precisa de la cervicalgia. En general la mayoría de autores la definen como dolor de la región cervical (1), aunque algunos autores la circunscriben como dolor localizado entre el occipucio y la tercera vértebra dorsal (2).

Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una afectación tisular importante (3). No se considera como una única sensación producida por un solo estímulo, sino como un conjunto de complejas experiencias (4).

Este dolor puede manifestarse aislado en la zona del raquis cervical o puede acompañarse de dolor irradiado o referido a otras zonas próximas, como son la cabeza y el miembro superior. Otros trastornos asociados de los que se puede acompañar son vértigo cervicogénico (5), dolor irradiado en miembro superior (6), así como la existencia de puntos gatillo que pueden provocar dolor en cabeza, cuello y/o miembro superior (7).

PREVALENCIA

La cervicalgia es un problema muy frecuente, con una prevalencia puntual del 13% (8, 9) y con una prevalencia a lo largo de la vida del 70% (10). Según Westerling y otros autores la prevalencia anual de dolor cervical oscila entre el 12,1 y el 45,8% de la población (8, 11-13). Esta elevada prevalencia puede ser debida, entre otras, al elevado índice de recaídas que se producen en el dolor cervical, que según autores se sitúa alrededor del 25% de los casos (14).

La mayoría de estos pacientes se recuperan antes de las 6 semanas, pero entre un 10 y un 15% llegan a ser crónicos (8, 10, 15, 16) (tabla 1).

La edad y el sexo son factores relacionados con la prevalencia del dolor crónico. En relación con el sexo, según Bovim et al, el dolor cervical es significativamente más frecuente en mujeres que en hombres cuando la duración del dolor supera el mes. Del mismo modo existe una mayor prevalencia en la etapa de los 55-64 años en los dolores que superan el mes. Este aumento mantiene las diferencias entre sexo (Fig. 1). Este incremento con la edad alcanza su máximo entre los 55-64 años, produciéndose posteriormente un ligero descenso.

Figura 1. Prevalencia de la cervicalgia crónica, por grupo de sexo y edad.

ETIOLOGÍA

La cervicalgia es un síntoma consecutivo a una enfermedad, a trastornos estáticos o funcionales o bien a desórdenes psicosomáticos (17).

Las enfermedades que pueden producir cervicalgia son de carácter inflamatorio, infeccioso, tumoral y traumático. Estas enfermedades sólo se presentan en el 20% de las personas que sufren cervicalgia. La mayoría de las cervicalgias tienen su origen en factores mecánicos; sin embargo, dado que la mayoría de las cervicalgias mecánicas no presentan una causa estructural evidente, ha planteado en exceso la posibilidad de que el dolor cervical tenga un origen psicógeno (18, 19).

LaRocca, presidente de la Sociedad Científica de Columna Cervical, sugiere que «se tiene la creencia de que hay una entidad patológica en la columna... El médico cuando agota sus recursos para identificarla está condicionado a tomar la decisión de que la única alternativa es una explicación psicológica... El error es el salto automático a la psicología. Se supone que se han considerado todos los factores orgánicos cuando en realidad la capacidad para apreciar su complejidad se halla con frecuencia fuertemente limitada» (20). Ello no quiere decir que el estrés mental no contribuya al comienzo o sostenimiento del dolor cervical, ya que está documentado que ante situaciones de estrés mental se producen tensiones o contracciones duraderas de la musculatura que puede llegar a producir dolor (21-25). Se ha observado, por ejemplo, que en personas con síndromes de dolor cervical una elevada actividad electromiográfica de la musculatura del cuello ante situaciones de estrés psicológico, así como una elevada actividad del trapecio en el caso de personas sanas enfrentadas a estrés mental (26-30). Pero no porque exista sintomatología de origen psicológico (como, por ejemplo, la ansiedad o depresión) y ningún trastorno estructural deba concluirse que el origen sea psicógeno (31).

En relación con las factores de riesgo mecánicos que pueden causar dolor también se han observado asociaciones entre la cervicalgia y los movimientos repetitivos, ausencias de pausas en el trabajo, cargas estáticas y posturas mantenidas con la cabeza o los brazos (32-36). Algunos autores han sugerido que estos factores de riesgo pueden incrementarse cuando las capacidades funcionales del individuo (tales como la fuerza, la movilidad, la propioceptividad, etc.) están disminuidas.

Supuestamente cuando la capacidad funcional es inferior a las demandas biomecánicas del medio, las estructuras musculoesqueléticas se pueden sobrecargar más a nivel de donde se sitúan los receptores de dolor (músculos, articulaciones, capa externa del anillo). Así, muchos estudios han documentado que varios déficit de la función musculoesquelética están asociados a la cervicalgia; sin embargo, aún resulta difícil determinar si tales déficit son la causa o la consecuencia de la cervicalgia. Sucede así; por ejemplo, con la fuerza; se ha demostrado que va asociada a cervicalgia (37-39), incluso que su mejora alivia el dolor (40), pero no se sabe si en sí es el agente causal. Makela apuntó otros factores asociados a la cervicalgia, algunos de carácter funcional, como la obesidad y las disfunciones en la región lumbar y en la articulación glenohumeral, y otros relacionados con los hábitos de vida como el tabaquismo (10).

El mecanismo patogénico de cómo estos factores mecánicos afectan a las estructuras cervicales generadoras de dolor (articulaciones, músculos, raíces o nervios) es todavía incierto. En relación al músculo, por ejemplo, existen diversas teorías que tratan de explicar la afectación (41-43). El más conocido es el modelo de la «gamma motoneurona». Éste describe que las tensiones musculares pueden generar isquemia o daño tisular, lo cual conlleva a una mayor producción de metabolitos y con ello a una mayor estimulación de las aferencias musculares, generando un circulo vicioso que genera dolor. Bajo este modelo se explica la presencia de signos como sensibilidad local, rigidez, dolor y presencia de puntos gatillo. Dentro de este contexto es posible detectar a veces síndromes regionales miofasciales y, en muchos otros casos, dolores inespecíficos no clasificables.

Los nervios raquídeos y periféricos son otro de los generadores primarios de dolor cervical, cefálico o braquial. Tanto los movimientos repetitivos en el brazo como anormalidades estructurales o funcionales de estructuras del área cervical se han identificado como fuentes de riesgo para afectar los nervios (44, 45). Cualquiera de los dos se basa en que se produce una compresión repetitiva del nervio que desencadena una cascada de efectos a partir de una relación causa-efecto. Así, la presencia de dolor, entumecimiento y sensaciones de hormigueo aparecen en las áreas específicas de la distribución del nervio comprimido. En los casos severos la debilidad muscular es importante.

En relación con las articulaciones, se ha evidenciado mediante la técnica de bloqueo anestésico que las facetas articulares constituyen un generador primario de dolor (46); sin embargo, es difícil identificarlos en la clínica, ya que todavía no se ha conseguido asociar ningún signo clínico con el bloqueo anestésico del dolor (posible «patrón de oro») (47). Procesos articulares degenerativos, tales como la espondilosis, se han intentado vincular a la cervicalgia como una causa de dolor a partir del énfasis de la profesión médica por la base anatomopatológica del dolor, sin embargo no está suficientemente probado (48). Actualmente se reconoce que, a pesar de que en el dolor cervical crónico la espondilosis es evidente, resulta difícil definirla como factor causal por la difusa frontera entre el normal envejecimiento y ésta. Además se ha podido observar que existe poca correlación entre los signos radiológicos de espondilosis en la columna y los síntomas clínicos (49, 50).

CLASIFICACIÓN DE LA CERVICALGIA

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación para los pacientes con dolor cervical. A continuación se presentan las principales clasificaciones utilizadas hasta el momento:

Clasificación según las características anatomopatológicas subyacentes en la cervicalgia

La cervicalgia puede ser consecutiva a una patología, a trastornos estáticos o funcionales o bien a desórdenes psicosomáticos (17, 51-53). Las patologías con sustrato anatomopatológico que pueden dar lugar a cervicalgia son:

1. Patología:

-- Inflamatoria.

-- Infecciosa.

-- Tumoral.

-- Traumática.

-- Patología extracervical.

-- Otras.

2. Desórdenes mecánicos (cervicoartrosis, alteraciones discales).

3. Problemas psicosomáticos (verdadera ansiedad, traumatismo emocional, depresión).

Los sistemas basados exclusivamente en las características anatomopatológicas que se utilizaron en un momento han sido descalificados por falta de comprobación de alguna de las categorías (18). Los sistemas más aceptados están basados en la combinación de sintomatología y patología y en la duración de los síntomas (18).

Clasificación según la combinación de sintomatología y patología

La Quebec Task Force propuso un sistema de trastornos de la columna vertebral (18):

-- Dolor sin irradiación.

-- Dolor + irradiación hacia la extremidad, proximalmente.

-- Dolor + irradiación hacia la extremidad, distalmente.

-- Dolor + irradiación hacia la extremidad + señales neurológicas.

-- Compresión radicular confirmada (visual avanzada o electrodiagnosis).

-- Estenosis vertebral.

-- Situación postquirúrgica.

-- Síndrome de dolor crónico.

-- Otros diagnósticos (tumor, infección, fractura, enfermedad reumática, etc.).

Esta clasificación ha sido simplificada por diversas entidades con el fin de facilitar su uso (54, 55).

-- Dolor inespecífico de cuello.

-- Radiculopatía cervical.

-- Patología vertebral grave.

En relación con la columna cervical, recientemente la Quebec Task Force ha publicado una clasificación específica de este área igualmente basada en la combinación de sintomatología y patología. La clasificación está diseñada, no obstante, sólo para los trastornos cervicales asociados a latigazo cervical (56). Las molestias de cuello se clasifican en cuatro categorías:

-- Molestias en el cuello sin señales musculoesqueléticas.

-- Molestias en el cuello con señales musculoesqueléticas (por ejemplo, dolor al movimiento, etc.).

-- Molestias en el cuello con señales neurológicas.

-- Fractura o luxación.

Clasificación según la duración de los síntomas

El dolor cervical se ha clasificado en función de los tiempos que justifican la fases de curación y reparación de un tejido blando lesionado (57). La curación del tejido blando tiene tres fases: inflamación, reparación y remodelación. La fase inflamatoria llega generalmente a su punto culminante al tercer día después de haberse producido la lesión y hacia el final de la misma comienza la fase de reparación, en la que se forma tejido cicatricial. La fase de remodelación supone la reorientación de las fibras de colágeno a lo largo de las líneas de tensión impuesta. De acuerdo con ello, tradicionalmente se ha clasificado el dolor cervical en:

-- Dolor cervical agudo: cuando la limitación de la actividad debida a síntomas cervicales o cervicobraquiales presente menos de 7 días.

-- Dolor cervical subagudo: desde 7 días hasta 3 meses.

-- Dolor crónico: dolor que persiste más de 3 meses.

Según la Quebec Task Force, las fases de curación del tejido blando tomadas de referencia para anteriores clasificaciones tiene sentido para lesiones traumáticas, pero no para los pacientes que sufren dolor inespecífico asociado con sobrecargas mecánicas repetitivas. La fase crónica en estos últimos entra así en fases más tempranas porque no es esperable que después de las 7 semanas el tejido blando pueda recuperarse por sí solo. De acuerdo con ello la Quebec Task Force ha considerado otra clasificación de los pacientes en función de la duración de los síntomas:

-- Agudos: duran menos de 7 días.

-- Subagudos: entre 7 días y 7 semanas.

-- Crónicos: por encima de 7 semanas.

PRONÓSTICO

La mayoría de los dolores cervicales inespecíficos se resuelven antes de las 6 semanas (18, 54). Si se acompaña de síntomas radiculares con evidencia de compresión de la raíz nerviosa por prolapso discal puede esperarse más de 6 semanas, probablemente debido al período que requiere la fibrosis del anillo. El pronóstico de evolución en estos casos suele ser entre 8 y 16 semanas, similar al que tienen las lesiones traumáticas moderadas o graves (58).

Los períodos normales de resolución pueden prolongarse por la presencia de determinados factores que pueden interferir con el problema aumentando la probabilidad de llegar a la cronicidad. Borghouts señaló que la presencia de puntos dolorosos locales, la historia de ataques previos y los factores psicosociales son los que peor pronóstico proporcionan al tratamiento. La edad, el sexo, la severidad del dolor y la duración de los síntomas y los signos radiológicos evidentes no parecen estar relacionados con un peor pronóstico (61-63).

La insatisfacción en el trabajo y bajos niveles de ingresos son dos de los factores psicosociales que se han identificado que pueden influir en un peor pronóstico (59, 61). Las estrategias inadecuadas para hacer frente al dolor (tales como ansiedad, depresión o magnificación de los síntomas) también pueden generar un peor pronóstico (62). Está comprobado que un temor, una ansiedad o una conducta prolongada de evitación del dolor afectan al sistema neuromuscular desde el centro límbico, provocando umbrales más bajos de dolor y respuestas más altas (63).

El porcentaje de pacientes que llegan a tener cervicalgia crónica se sitúa alrededor del 10-15% (similar al de la lumbalgia) (10). La presencia de alguno de los factores enumerados, la persistencia de la demanda biomecánica, la edad y el sexo son sólo algunos de los factores que pueden favorecer el traspaso a la cronicidad (8, 14, 15).

COSTES ASOCIADOS A LA CERVICALGIA

La cervicalgia mecánica no constituye una amenaza para la vida, pero los pacientes tienen que aguantar dolor y/o inflamación, lo cual a menudo resulta en incrementos sustanciales en el consumo de recursos sanitarios, el absentismo laboral y la discapacidad (42). En algunas industrias la cervicalgia ocasiona tantos días de absentismo como la lumbalgia (64).

En relación con los costes directos ocasionados por el sistema sanitario para atender la cervicalgia se vinculan tanto a médicos (visitas, especialistas, farmacia) como a otros fisioterapeutas. El dolor cervical supone el 2% de las consultas que se realizan a los médicos de atención primaria (65, 66). En España un 10% de las derivaciones a Fisioterapia son por cervicalgia (67) y cerca del 15% en Gran Bretaña (68). En Canadá el 30% de las derivaciones a los quiroprácticos son por cervicalgia (69).

Los costes indirectos ocasionados por el absentismo y la discapacidad que ocasiona la cervicalgia son mayores que los costes directos sobre el sistema sanitario. En un amplio estudio de evaluación de costes realizado en Holanda se ha señalado que del total de los 686,2 millones de dólares gastados por la cervicalgia durante el año 1996 el 77% fue ocasionado por costes indirectos (70). Según la revisión de la Task Force la mayoría de estos costes son generados por el pequeño porcentaje de pacientes que dejan de trabajar por el dolor crónico (7).

AGRADECIMIENTOS

Este artículo ha sido posible gracias a los proyectos de investigación 980503/98 y 990601 financiados por la Consejería de Sanidad y Política Social de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. Programa EMCA.

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