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doi: 10.1016/S0211-5638(08)72950-X

Recién nacidos de alto riesgo neonatal. Factores de riesgo neurológico, intervención de fisioterapia y tipo de seguimiento

High risk newborn. Neurological risk factors, physiotherapy intervention and type of follow up

M Plaza Vera a, C De Gracia Miró a

a Fisioterapeutas. Unidad de Atención Temprana-Rehabilitación.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Palabras Clave

Recién nacido; Alto riesgo neonatal; Sensoriomotor; Atención temprana.

Keywords

Newborn; High risk neonatal; Sensory motor; Early hospital care.

Resumen

Objetivos. Conocer el perfil sensoriomotor del recién nacido, el tipo de seguimiento que realizamos al alta hospitalaria neonatal y relacionarlos con los factores de riesgo neurológico. Pacientes y método. Analizamos 93 niños pretérmino y a término del año 2005, que estando ingresados en Neonatología han precisado atención temprana hospitalaria. Mostramos las intervenciones y la escala de valoración de fisioterapia para conocer el perfil sensoriomotor del niño. Recogemos datos clínicos, datos de la valoración de fisioterapia y del tipo de seguimiento. Resultados. Al alta de Neonatología, más de la mitad no tiene buena estabilidad y organización de sistemas. Los recién nacidos con disfunción sensoriomotriz acumulan más factores de riesgo neurológico. Todos los recién nacidos tienen seguimiento médico rehabilitador y el 25 %, además, precisa de tratamiento o seguimiento de fisioterapia. Conclusiones. Los niños a término tienen porcentualmente más disfunción sensoriomotriz por la detección en esta etapa de muchas enfermedades. La presencia de muchos factores de riesgo neurológico no siempre supone disfunción sensoriomotriz. Analizar los factores de riesgo y nuestras actuaciones, nos permite conocer más y mejor a los niños, y puede ayudarnos a unificar criterios en la selección, intervención y seguimiento, dentro del equipo multidisciplinario sanitario.

Artículo

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, el número de nacimientos se ha incrementado en nuestro país, tanto en lo que hace referencia a los recién nacidos pretérmino como a término. En 2002, en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, nacieron 3.302 niños; de ellos, el 8,5 % (282) fueron pretérmino y el 1,4 % (49) pesaron menos de 1.500 g, mientras que en el año 2005 nacieron 3.735 niños, de ellos el 10,3 % (387) fueron pretérmino y el 1,4 % (55) pesaron menos de 1.500 g1.

Se están haciendo muchos estudios en el campo de la prevención en atención temprana, para progresar en la detección de anomalías transitorias o permanentes que pueden afectar al desarrollo psicomotor del recién nacido. Asimismo, se están poniendo en práctica muchos programas multidisciplinarios de intervención sensorio-motriz y psicosocial que pretenden minimizar o eliminar estas anomalías. Estos programas se inician en las unidades de atención temprana hospitalaria (Unidad), y en la nuestra, se vienen realizando detección y seguimiento de atención temprana por el equipo multidisciplinario sanitario (enfermería, médicos neonatólogos y rehabilitado-res, fisioterapeutas) en el Servicio de Neonatología.

Realizamos un programa de intervención de fisioterapia a los recién nacidos pretérmino y a término que presentan riesgo de padecer deficiencias en su desarrollo psicomotor debido a factores de inmadurez y peso, a factores hereditarios y/o a factores pre-peri-posnatales2. Para este trabajo hemos recogido y relacionado: factores de riesgo neurológico, resultados de la valoración de fisioterapia y resultados del tipo de seguimiento que se realiza al alta hospitalaria. Con ello pretendemos conocer el estado de la Unidad, y el trabajo que realizamos desde Rehabilitación ya que el número de ingresos que constan en nuestros archivos va en aumento: en el año 2002 atendimos al 1,8 % de los nacidos en el hospital y en el año 2005 al 2,4 %. Según los servicios sociales, la población con riesgo de discapacidad que precisa atención temprana en Cantabria es de 572 a 858 niños (4-6 %), entre 0 y 42 meses de edad3.

Finalmente, la revisión bibliográfica que hemos realizado nos muestra que existen muchos programas y estudios sobre la intervención terapéutica que se realiza en neonatología4-7 y también sobre la evolución psicomotriz a distintas edades del desarrollo8-11, pero no hemos encontrado documentación estadística sobre la evolución madurativa y el perfil sensoriomotor al alta de niños con factores de riesgo neurológico, en el período de hospitalización.

Nos hemos propuesto conocer: a) La prevalencia de los factores de riesgo neurológico de los niños2 que ingresan en la Unidad; b) el perfil sensoriomotor del niño al alta de Neonatología, y relacionarlo con los factores de riesgo neurológico, y c) el tipo de seguimiento que reciben al alta, y relacionarlo con su perfil sensoriomotor.

PACIENTES Y MÉTODO

Realizamos un estudio observacional, con recogida prospectiva de datos, de una cohorte de 93 niños pretérmino y a término que han sido atendidos y dados de alta en Neonatología entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2005. El seguimiento se inicia según protocolo consensuado entre Neonatología y Rehabilitación y se selecciona a los recién nacidos pretérmino y a término con riesgo de evolucionar con problemas en el desarrollo psicomotor. En primer lugar exponemos la metodología de la intervención de fisioterapia y a continuación mostramos los instrumentos que hemos utilizado en la recogida y el análisis de los datos.

Aspectos de la intervención

El programa de detección y prevención que realizamos es una guía de actuación de fisioterapia que se basa en respetar la estabilidad fisiológica (homeostasia) y en observar y facilitar el control neuromotor y las reacciones neurosensoriales del niño4,5,12. Realizamos los siguientes pasos:

1. Conocer la situación clínica del niño, que nos orienta si está indicada nuestra actuación. En los niños inmaduros, todas las claves del comportamiento inicial están expresadas por cambios fisiológicos y se observan cambios en la frecuencia cardíaca, respiratoria, nivel de PSO2, color de la piel y temperatura5,12. La observación de esos cambios, junto con los datos médicos y los de enfermería, nos aportan información sobre la estabilidad fisiológica de los sistemas. En los recién nacidos a término hay una organización de sistemas más avanzada y madura, por lo que es la situación clínica y sensoriomotriz la que nos aporta los datos para decidir si es posible o necesaria nuestra intervención. No realizamos la intervención o manejo si no hay una estabilidad fisiológica que nos lo permita.

2. Cuidar las condiciones ambientales a la vez que lo observamos. Tanto la observación como las condiciones ambientales en las que se encuentra el recién nacido, nos permiten seleccionar el tipo de actuación.

– Observamos: la postura (predominio de flexión o extensión); tipo de tono postural (hipertonía o hipotonía); distribución del tono (más en tronco, en miembros superiores o inferiores); tipo de movimiento (movimientos amplios, cortos, espasmódicos, temblores, sobrecogimientos, falta de actividad); expresión facial (muecas, lloros, sonrisas); estado de conciencia (alerta, semialerta, vigilia, irritabilidad, apatía).

–Preparamos y observamos el ambiente: disminuimos el estrés que produce el exceso de estímulos (ruidos y luces), valoramos la temperatura de las manos, la sobrecarga de manipulación.

– Iniciamos un acercamiento sensorial suave (música, murmullo, voz) que se adapte a las reacciones del bebé para observar su estado neurosensorial (apertura de ojos o no, movimientos, muecas en la cara, sonrisas)4. Del estado de su comportamiento deducimos la intervención a realizar5,13-16.

3. Intervención de fisioterapia. La utilizamos para fomentar la estabilidad y organización de los sistemas y/o favorecer el progreso del desarrollo psicomotor. La realizamos dentro de la incubadora, o sobre nuestros brazos si está en cuna. Se evalúa continuamente la situación sensoriomotriz para permitirnos ajustar el programa a sus necesidades e introducir las modificaciones pertinentes5,7,13-16. En función del estado de conciencia se introduce progresivamente el manejo para ajustar la postura, el tono, y el movimiento, con los estímulos propioceptivos estabilizadores necesarios y/o facilitando movimientos adecuados a su edad de maduración o situación clínica. Si procede, añadiremos estímulos vestibulares, interacción sonora, visual, etc.

En la práctica diaria observamos tres situaciones:

  • Si está activo, con excesiva alerta, llanto, inquietud, algo hipertónico, le bajamos el umbral excitatorio, tranquilizándolo, disminuyendo los estímulos ambientales, bajando el tono postural y ampliando la base de apoyo con nidos suaves, mullidos, procurando un confort en la postura y en el ambiente para que descanse.
  • Si por el contrario hay hipotonía con buena homeostasia, se procurará una buena alineación del tronco, de los puntos clave proximales (cinturas escapular y pélvica) y de la cabeza, además de estímulos estabilizadores dentro de un plano más firme, puesto que facilitan esa estabilización.
  • Si el niño evoluciona favorablemente, con buena estabilidad y organización de sus sistemas y el nivel de conciencia es mayor, podemos avanzar más, añadiendo estímulos vestibulares, intentando interactuar sonora y visualmente, facilitando variedad de patrones de movimiento en las extremidades, la línea media, etc.
  • Instrumentos de valoración

    Para este estudio hemos registrado:

    1. Factores de riesgo neurológico: se recogen de la historia clínica y de los informes médicos los factores de riesgo neurológico más significativos2. Dentro de estos factores de riesgo, hablamos de “grandes pretérmino” cuando nos referimos a los recién nacidos en los que se suman las siguientes variables: peso de menos de 1.500 g, edad de gestación menos de 32 semanas y peso menor al percentil 10. Existen otros factores de riesgo en nuestra base de datos, como la ventilación mecánica, el oligoamnios, la asfixia moderada, la sepsis y la ictericia con fototerapia, a los que nos referimos cuando hablamos de “otros factores de riesgo no analizados” y que hallamos en los niños atendidos.

    2. Valoración desde fisioterapia: el modelo de valoración que presentamos, “Estabilidad y Organización de Sistemas”, lo hemos recopilado del trabajo de varios autores2,7,12,14,15, y la adaptación realizada se compone de tres bloques: estabilidad fisiológica (homeostasia), control neuromotor y control neurosensorial (anexo 1). En la práctica diaria, esta escala la utilizamos en distintas edades de la maduración de los recién nacidos, pero en este trabajo recogemos el resultado de la última valoración antes del alta de Neonatología. Además, a los recién nacidos a término y a los pretérmino a partir de las 41 semanas de edad posconcepcional, aplicamos, en las distintas áreas, la escala de Munich para conocer la edad de desarrollo psicomotor.

    Anexo 1. Registros utilizados para observar la homeostasia o constantes fisiológicas del niño, el control neuromotor y las reacciones neurosensoriales

    – Estabilidad fisiológica (homeostasia): registramos datos de la historia médica, de la hoja de enfermería y de lo que observamos en el niño, que se relacione con el sistema neurovegetativo (sistemas cardíaco, respiratorio y actividad visceral).

    – Control neuromotor: registramos datos del tono, postura, movimiento, reacciones primarias y alimentación.

    – Control neurosensorial: observamos el nivel de conciencia, las reacciones a los estímulos ambientales y al manejo, el estado neurológico (irritabilidad, apatía), si interacciona con el medio y con la persona que le atiende.

    El resultado de los datos de esta escala de valoración nos informa sobre la estabilidad y organización de los sistemas expuestos. Hemos asignado a los signos clínicos que observamos bien, regular o mal, y a la contabilización de esos signos, estable o control sensoriomotor, inestable o no control sensoriomotor y disfunción sensoriomotriz. La significación de estas variables corresponde a:



    – Bien: cuando no se observan los signos descritos y hay una estabilidad de los sistemas neurovegetativo y sensoriomotor.



    – Regular: observamos varios signos clínicos que nos informan sobre la poca organización o inestabilidad de los sistemas.



    – Mal: cuando el niño tiene unos síntomas persistentes de desorganización y/o disfunción sensoriomotriz.



    Teniendo en cuenta estos registros, clasificamos a los recién nacidos en tres grupos:

    –Estable: no más de 2 parámetros regular y el resto bien.

    – Inestable: 3-4 parámetros regular y/o 1 mal.

    – Disfunción sensoriomotriz: más de 4 parámetros regular y/o más de 1 mal.

    El perfil de la organización y estabilidad de sistemas nos ayuda en la elección del tipo de intervención y seguimiento a realizar.

    3. Tipo de seguimiento: al alta de Neonatología, los recién nacidos son susceptibles de distintos tipos de seguimiento:

    – Seguimiento médico: a todos los niños se les realiza un seguimiento médico de rehabilitación.



    – Tratamiento de fisioterapia: son los que asisten a la Unidad una o varias veces por semana para terapia sensoriomotriz y asesoramiento a los padres sobre pautas de manejo en las actividades de la vida diaria.



    – Seguimiento de fisioterapia: asisten a la Unidad una vez cada 15 días para terapia sensoriomotriz y asesoramiento a los padres.



    – Derivación a otros centros: son los niños que directamente al alta hospitalaria reciben atención temprana en otros centros de la misma comunidad autónoma.



    – Traslados: son aquellos niños cuyo domicilio habitual se encuentra en otra comunidad autónoma.



    Para el tratamiento estadístico de los datos analizados hemos utilizado el programa SPSS versión 11.5.

    RESULTADOS

    Mostramos en dos bloques los resultados de los datos recogidos:

    1. En el primer bloque, los datos clínicos descriptivos que incluyen:

    – Factores de riesgo neurológico (fig. 1).

    Fig. 1. Frecuencia de factores de riesgo neurológico (en porcentaje). SNC: sistema nervioso central; DVP: derivación ventriculoperitoneal.

    – Los resultados de la valoración desde fisioterapia (fig. 2).



    Fig. 2. Resultados de la valoración de fisioterapia, según la edad gestacional del recién nacido (en porcentaje).

    – Los resultados del tipo de seguimiento y derivación al alta de Neonatología (fig. 3).



    Fig. 3. Resultados del tipo de seguimiento al alta hospitalaria (en porcentaje) (n =93).

    2. En el segundo bloque, interrelacionamos:

    – Los resultados de la valoración desde fisioterapia con los factores de riesgo neurológico (tabla 1).

    Tabla 1. Principales factores de riesgo neurológico y resultado de la valoración de fisioterapia al alta de Neonatología

    – Los resultados de la valoración desde fisioterapia con el tipo de seguimiento (tabla 2).



    Tabla 2. Tipo de seguimiento y valoración de fisioterapia al alta de neonatología

    Primer bloque: datos clínicos descriptivos

    Factores de riesgo neurológico

    De los 93 niños, el 37,6 % de los recién nacidos tiene estos factores, el resto (62,4 %) tiene “otros factores de riesgo no analizados”. En la figura 1 observamos que el mayor grupo de riesgo es el de daño cerebral detectado por ecografía cerebral, en segundo lugar, el grupo de grandes pretérminos y los de asfixia grave. Los doce niños diagnosticados de daño cerebral detectado por ecografía tienen: hemorragia cerebral (5), síndrome hipóxico isquémico (2), leucomalacia periventricular (3) e hidrocefalia (2). A dos niños con síndrome hipóxico isquémico no se les detecta daño cerebral por ecografía. Tres de estos doce recién nacidos son de madres adolescentes. Todos los recién nacidos con hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular son pretérmino y todos los niños con meningitis son a término junto a los síndromes hipóxico isquémico a excepción de un niño de 36 semanas.

    Valoración desde fisioterapia

    Globalmente hemos comprobado (tabla 2) que el resultado de la valoración de fisioterapia al alta de Neonatología es la siguiente: el 39,8 % de los niños está estable, el 37,6 % está inestable y el 22,6 % tiene disfunción sensoriomotriz. En la figura 2 mostramos la distribución de estos datos entre los recién nacidos pretérmino y a término. Lo más llamativo es que el 18,8 % de los niños pretérmino tiene disfunción sensoriomotriz, mientras que en los a término es el 46 %. Por otra parte, los niños inestables pretérmino son el 40 % mientras que los a término son el 23 %. Nos llama la atención que los niños a término tienen el doble de disfunción que los pretérmino; pasa lo contrario en los recién nacidos inestables: en este caso, la disfunción de los pretérmino es el doble que la de los niños a término.

    Tipo de seguimiento

    En la figura 3 exponemos el tipo de seguimiento efectuado a los recién nacidos cuando se han trasladado a su domicilio, y podemos ver que cerca del 20 % de niños precisa tratamiento de fisioterapia y al 6 % se le hace un seguimiento de fisioterapia. En total, 23 niños (casi el 25 %) reciben atención temprana en su forma de pautas o tratamiento sensoriomotor con asesoramiento de manejo y pautas a los padres. Del 3 %, al ser traslado, no conocemos el tipo de seguimiento y finalmente sólo un niño va directamente a otro centro al alta de Neonatología. Tenemos que recordar que todos ellos reciben un seguimiento médico rehabilitador, y es, en esas consultas posteriores al alta neonatal, cuando se decide la derivación a los diferentes centros de atención temprana de la comunidad autónoma en el momento que lo precisan.

    Segundo bloque: interrelación de los resultados

    Interrelación de los resultados de fisioterapia con los factores de riesgo neurológico

    En la tabla 1 observamos que el 62 % de los niños no tienen los factores de riesgo neurológico aquí analizados. Hay una notable diferencia entre los recién nacidos con o sin estos factores de riesgo. Los niños que no los tienen son más estables (57 %), y sólo el 7 % tiene disfunción, mientras que entre los que sí presentan estos factores, los estables no llegan al 12 % y casi el 50 % tienen disfunción sensoriomotriz.

    Los niños con disfunción acumulan más factores de riesgo neurológico, y también tienen más “otros factores de riesgo no analizados aquí”. Dentro del grupo de disfunción sensoriomotriz observamos que todos los que tienen síndrome hipóxico isquémico, cromosomopatías (síndrome de Down) y neurometabolopatías (hipoglucemia refractaria), al alta tienen disfunción; y hay otros cuatro factores de riesgo que mantienen un alto índice de disfunción, que corresponden a meningitis, daño cerebral detectado por ecografía, leucomalacia y hemorragia cerebral. Del resto de niños con disfunción, solamente los recién nacidos grandes pretérmino y los que han convulsionado constituyen menos del 50 %.

    Los niños inestables acumulan menos factores de riesgo neurológico y también tienen “otros factores de riesgo no analizados aquí”, aunque dentro de este grupo hay un caso con múltiples factores de riesgo neurológico.

    En los niños estables predominan los “otros factores de riesgo no analizados aquí”. Dentro de este grupo, son los grandes pretérmino los que llegan más estables al alta, aunque también llegan estables al alta pacientes con daño cerebral, como es el caso de una leucomalacia periventricular con manifestación patológica posterior al alta.

    Interrelación de los resultados desde fisioterapia con el tipo de seguimiento al alta hospitalaria (tabla 2)

    Los recién nacidos en control médico son más estables y tienen menos disfunción. De los niños en seguimiento médico y con disfunción, dos de ellos pasaron a tratamiento después del alta hospitalaria, el resto sigue en control médico. Del grupo de niños inestables en control médico, solamente tres pasaron después del alta a tratamiento de fisioterapia.

    Por el contrario, los recién nacidos en tratamiento de fisioterapia son menos estables y tienen más disfunción. Más de la mitad de los niños con disfunción reciben tratamiento de fisioterapia. Llama la atención que dos niños estables reciben tratamiento de fisioterapia y corresponden, uno a la leucomalacia y el otro a un recién nacido que, sin factores de riesgo neurológico, tiene una hipoplasia del triangular del labio con persistente orientación de la cabeza a un lado.

    Dentro del control de fisioterapia, el mayor grupo es el de los niños inestables. Dos de ellos, posteriormente al alta pasaron a tratamiento y los otros tres, a control médico. También el niño con disfunción sensoriomotriz en control de fisioterapia pasó con posterioridad a control médico.

    El niño derivado con síndrome de Down, se realiza siguiendo el protocolo establecido desde Neonatología con la Fundación Síndrome de Down.

    DISCUSIÓN

    El número de ingresos en la Unidad ha aumentado en el 2005 cerca de una tercera parte. Hay un aumento del número de nacimientos y el porcentaje de recién nacidos pretérmino de menos de 1.500 g se mantiene cuando comparamos los años 2002 y 2005, por lo que el aumento de ingresos en la Unidad, en el año 2005, incide en los niños de más de 1.500 g. Otro motivo por el que aumentan los ingresos, puede ser por el seguimiento minucioso del protocolo de selección de niños.

    Al alta hospitalaria, el 60 % no tiene una buena organización de sistemas. Todos tienen seguimiento médico y el 25 % tiene además tratamiento o seguimiento de fisioterapia.

    La importante diferencia entre el porcentaje de niños con disfunción sensoriomotriz, según que la gestación sea a término o pretérmino, se explicaría porque los recién nacidos a término que recibimos acumulan más factores de riesgo neurológico, y también porque en este grupo se detectan más enfermedades genéticas, metabólicas, malformativas, cardíacas, etc. Por otra parte, el que los recién nacidos inestables pretérmino sean casi el doble que los inestables a término, se explicaría por la menor organización del sistema neurovegetativo que presentan los recién nacidos pretérmino debido a la inmadurez.

    Los síndromes hipóxicos isquémicos, incluso los que no se detectan por ecografía cerebral, precisan de un seguimiento minucioso, ya que todos ellos mantienen al alta disfunción sensoriomotriz. Lo mismo ocurre con las cromosomopatías y neurometabolopatías que, aunque no sean una muestra representativa, deben tenerse en cuenta.

    A pesar de la buena evolución de algunos de estos niños con disfunción y en control médico, proponemos reforzar dicho seguimiento con tratamiento o control de fisioterapia por lo menos durante los tres primeros meses después del alta para detectar cualquier anomalía importante y asesorar a los padres, ya que son niños con déficit en la estabilidad y organización de sistemas, y el seguimiento que proponemos es más minucioso. Esto puede ayudar al equipo multidisciplinario a establecer un pronóstico con más argumentos técnicos.

    En cuanto al grupo de niños inestables en control médico, sí creemos que este seguimiento puede ser eficaz ya que sólo tres de los 25 niños pasaron posteriormente al alta a tratamiento de fisioterapia.

    En los resultados de la valoración desde fisioterapia observamos que algunos niños con muchos factores de riesgo neurológico y/o con una lesión cerebral grave, como es la leucomalacia periventricular, se mantienen inestables o estables y por el contrario, niños que tienen menos factores de riesgo neurológico evolucionan con disfunción; esto podría indicar que, aunque, en general, la situación sensoriomotriz al alta está en relación con los factores de riesgo, no siempre es así y que el seguimiento se debería realizar en función de los factores de riesgo neurológico del niño y también en función de la situación sensoriomotriz.

    Durante la intervención del neonato, ya en el período de hospitalización, observamos características concretas en el comportamiento y en las anomalías que presentan. Estas características en algunos casos pueden evolucionar hacia un mayor déficit sensorial, motor o neurovegetativo. Recoger los datos de valoración de fisioterapia por bloques puede aportar un criterio más de selección para la derivación posterior del niño a los terapeutas del equipo multidisciplinario más adecuado a sus necesidades.

    Proponemos como una meta a alcanzar para conocer mejor al recién nacido y aumentar los esfuerzos en la dirección adecuada, una mayor concreción y/o ampliación en la recogida de algunos de los factores de riesgo neurológico, como son la clasificación de las lesiones cerebrales (hemorragia intraventricular), el registro de las pruebas funcionales sensoriales (audición, visión), etc.

    También nos parece importante la ampliación de la recogida de los datos del desarrollo psicomotor hasta la edad escolar (tres años) de todos los niños que ingresan en la Unidad con el fin de conocer la evolución de las deficiencias sensoriomotrices que presentan los niños y, de esa manera, saber la relación entre perfil sensoriomotor al alta de Neonatología y posterior evolución.

    CONCLUSIONES

    Este estudio prospectivo nos ha permitido conocer la prevalencia de los factores de riesgo neurológico, del perfil sensoriomotor y del tipo de seguimiento de los niños que ingresaron en la Unidad, lo cual nos puede ayudar en la unificación de criterios de selección, intervención y seguimiento de los mismos dentro del equipo multidisciplinario sanitario.

    Hemos observado que los niños a término, porcentualmente tienen más disfunción que los pretérmino y que la presencia de muchos factores de riesgo neurológico no es sinónimo de disfunción, aunque habrá que realizar un seguimiento minucioso.

    El perfil sensoriomotor del niño al alta hospitalaria es un punto de partida que nos permite programar el seguimiento con argumentos objetivos. La ampliación de la recogida de datos del desarrollo psicomotor hará posible conocer la relación de los factores de riesgo con la organización de sistemas y con la evolución psicomotriz.

    AGRADECIMIENTOS

    P. Muñoz (Técnico en Salud Pública); M.J. Esteban, C. Rey (Fisioterapeutas); A. Uribarri (Médico Rehabilitadora); J. Gómez Ullate (Jefe de Sección del Servicio de Neonatología) y Equipo Médico; C. Valles (Supervisora de Neonatología) y Equipo de Enfermería; A. Losa-da (Supervisor área de Rehabilitación); D. Saldoni (Supervisora de Rehabilitación); R. Olóriz (Supervisora de Unidad de Formación); C. Franco y P. Crespo (Auxiliares de Enfermería); F. Pardo (Auxiliar Administrativa); E. Álvarez (Técnico de limpieza). A todos y a cada uno de los 93 niños atendidos y a sus familias.

    Correspondencia:

    Mercedes Plaza Vera
    Rehabilitación Hospital Cantabria Avda. Herrera Oria, s/n. 39011 Santander
    E-mail: plavela@hotmail.com

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