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doi: 10.1016/j.gmb.2012.04.002

Infección cutánea por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y giardiasis importada en un viajero

Metizilina jasan dezakeen Staphylococcus aureusek eragindako larruazaleko infekzioa. eta bidaiari batean inportatutako giardiasia

José M. Ramos a, , Diego Torrús a, Alfredo Zorraquino b

a Consulta de Enfermedades Importadas y Parasitología Clínica, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

Artículo

Sr. Director:

Durante el año 2010 se efectuaron en el mundo cerca de 940 millones de desplazamientos. En España se produjeron 13,6 millones de viajes al extranjero, principalmente a Europa. No obstante, el 15% de los viajeros se desplazaron a zonas tropicales o subtropicales1. Según la International Society of Travel Medicine el 10% de los viajeros regresan con algún problema médico2. El principal problema al regreso fue el gastrointestinal, si bien las alteraciones cutáneas no son despreciables3.

La infección cutánea causada por Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a meticilina (SARM) adquirida en la comunidad se está describiendo cada vez con más frecuencia en los países del primer mundo4. Se han comunicado casos aislados de infección cutánea por SARM en diversas series de viajeros de Europa y Estados Unidos5, 6. La mayoría de estos pacientes procedían de países con una elevada prevalencia de SARM.

La diarrea del viajero es la primera causa de consulta del viajero y puede ser aguda o subaguda o recurrente2, 3. Entre las causas de la diarrea del viajero de curso recurrente y prolongado se encuentran los protozoos intestinales. Presentamos el caso de un paciente varón que tras un viaje presenta una infección cutánea por SAMR y diarrea recurrente por Giardia lamblia (G. lamblia).

Paciente varón de 25 años, español, que había estado de cooperante en un colegio rural de Honduras durante 8 semanas. Al mes de estar en dicho país comenzó con diarrea; le dijeron que tenía «parásitos» y lo trataron con metronidazol durante 7 días a dosis que no recuerda. Dos semanas antes del regreso a España notó, tras la picadura de un insecto, una inflamación de unos 2cm de diámetro en la pierna izquierda que fue tratada con ciprofloxacino. A los 5 días de llegar a España notó de nuevo la aparición de una lesión tumefacta y dolorosa en el muslo de la pierna izquierda unos 15cm por encima de la lesión anterior. Acudió a su centro de salud, tras lo cual comenzó tratamiento con amoxicilina-clavulánico (2.000/125mg cada 12h). A los 5 días la lesión había progresado, era dolorosa y le impedía una correcta deambulación. Además, empezó con deposiciones diarreicas sin sangre, moco ni pus. En ese momento acudió a nuestro hospital. A la exploración física tenía una temperatura de 38,5°C, así como una zona tumefacta, empastada, con un área negruzca y escasa supuración en el muslo izquierdo. Se procedió a la toma de un cultivo de la lesión cutánea. Se le pautó ciprofloxacino (750mg cada 12h) más rifampicina (600mg cada 24h) como tratamiento empírico tanto para la lesión cutánea como para la diarrea, y se suspendió la amoxicilina-clavulánico.

A los 7 días las lesiones de la piel habían mejorado, pero continuaba con diarrea, 5-7 deposiciones pastosas diarias, por lo que se solicitó coprocultivo y estudio parasitológico en heces (3 muestras) y se le pautó tratamiento con metronidazol (500mg cada 12h) durante 7 días. En el cultivo de la lesión cutánea creció un S. aureus resistente a oxacilina y amoxicilina-clavulánico, y sensible a quinolonas, rifampicina, linezolid y vancomicina. En las muestras de heces se detectó antígeno de Giardia mediante un inmunoensayo rápido no-enzimático o inmunocromatográfico, y en el examen coproparasitológico se vieron quistes de G. lamblia. El estudio genómico de Entamoeba histolytica (E. histolytica) en heces mediante la reacción en cadena de la polimerasa fue negativo. El coprocultivo y la determinación de antígeno de Clostridium difficile en heces fueron negativos. Al finalizar el tratamiento el paciente acudió de nuevo a la consulta con curación de la lesión cutánea y remisión de la diarrea. En el examen coproparasitológico de control no se vieron quistes de G. lamblia y no se detectó antígeno de Giardia mediante un inmunoensayo rápido no-enzimático.

En el estudio de la red GeoSentinel realizado en 17.353 viajeros que consultaron por problemas de salud tras el viaje, los problemas cutáneos representaban el tercer motivo de consulta2. Especialmente acudían por picadura de insecto con o sin infección (como sucedía en este caso), abscesos cutáneos, impétigo y erisipela. El antecedente de picadura de un insecto en las infecciones cutáneas tras el viaje suele presentarse hasta en el 57% de los casos4. En la serie de Hochedez et al.7 que recoge 60 paciente con infección cutánea tras el viaje, los principales agentes etiológicos fueron S. aureus y Streptococcus del grupo A. En el 13% de los pacientes con infección por S. aureus, este producía leucocidina de Panton-Valentine (LPV). La LPV es una citotoxina que causa destrucción leucocitaria y necrosis tisular. Las cepas productoras de la LPV suelen causar infección cutánea recurrente y neumonía necrotizante5. Las infecciones por estas cepas se han descrito en viajeros al regreso6, 7, 8. Nosotros no pudimos realizar la determinación de LPV en nuestra cepa, pero la recurrencia del absceso en otra parte del cuerpo y las características necróticas de la lesión sugieren que el S. aureus fue el productor de la LPV. Aunque la serie de Hochedez et al.7 no recogiera ningún caso de infección cutánea por SARM en viajeros, se han comunicado casos aislados en otras series de viajeros de Europa y Estados Unidos5, 6, 8, si bien los casos procedentes de América Central fueron excepcionales5. Nuestro paciente venía de Honduras y tenía infección por un SARM, por ello la mala evolución con el tratamiento con amoxicilina-clavulánico.

Este paciente tenía otro problema clínico, que era la diarrea tras el viaje. Como se ha comentado previamente, la diarrea es la primera causa de consulta en los viajeros2, 3. En este paciente la diarrea tenían un curso recurrente, si se tenía en cuenta el episodio que presentó durante su viaje en Honduras. Entre las causas de diarrea del viajero de curso recurrente y prolongado se encuentran los protozoos intestinales, sobre todo E. histolytica y G. lambia9, 10. Por ese motivo se trató empíricamente con metronidazol a la espera del estudio parasitológico, que confirmó la sospecha clínica.

Como conclusión, los viajeros españoles son cada vez más, y los problemas de salud, más comunes. Pueden consultar por uno o varios problemas de salud, como sucedió en nuestro paciente. El cuadro cutáneo no es nada despreciable en el viajero, especialmente tras la picadura de un insecto. Debemos sospechar infección por SARM si no mejora con el tratamiento convencional, e infección por cepas de S. aureus productor de LPV en los casos de infecciones recurrentes y necróticas.

Autor para correspondencia. jramosrincon@yahoo.es

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